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一、政府干預(yù)與我國醫(yī)療服務(wù)市場聲譽(yù)機(jī)制的缺失

在我國，醫(yī)療服務(wù)供給領(lǐng)域由政府主導(dǎo)，聲譽(yù)的來源不是市場而是政府的評審。如此形成的聲譽(yù)不但無法實現(xiàn)市場聲譽(yù)機(jī)制所具有的激勵約束作用，還會阻礙市場聲譽(yù)機(jī)制的形成，造成我國醫(yī)療服務(wù)市場聲譽(yù)機(jī)制的缺失。首先，我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的聲譽(yù)資產(chǎn)主要建立在政府信用和政策支持的基礎(chǔ)上。由于一直以來對市場機(jī)制及“市場失靈”的疑慮，政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的干預(yù)很多，包括醫(yī)院聲譽(yù)的建立問題。在我國，醫(yī)院聲譽(yù)是與其等級相聯(lián)系的:政府的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審制度根據(jù)醫(yī)療水平及設(shè)施條件等將醫(yī)院劃分為三級九等，并且不同級別醫(yī)院享受的政策完全不同。高等級醫(yī)院不僅可以購置更加高端的設(shè)備，享有更多的科研項目資源，而且還意味著更大的職業(yè)發(fā)展平臺，能吸引來更多的醫(yī)療人才。故在患者心目中，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是與醫(yī)院等級劃上等號的，等級越高，病源越多。因此，醫(yī)院的等級構(gòu)成了醫(yī)院聲譽(yù)最重要的組成部分，而這個聲譽(yù)資產(chǎn)源于政府，患者對高等級醫(yī)院的信任主要建立在政府的信用以及政府政策的差別對待上。其次，政府行政授予的聲譽(yù)無法取代市場聲譽(yù)機(jī)制的作用。

第一，對于不可核實質(zhì)量的服務(wù)內(nèi)容，政府無法有效衡量，只能依靠消費(fèi)者親身體驗。眾所周知，醫(yī)學(xué)不是一門嚴(yán)格的科學(xué)而是一門不嚴(yán)格的藝術(shù)。醫(yī)生的經(jīng)驗、風(fēng)格、判斷千差萬別，醫(yī)生在醫(yī)學(xué)允許范圍內(nèi)的自主權(quán)很大，在這個范圍內(nèi)無論他怎么選擇都是合法的，這是政府所無法監(jiān)管到的。事實上，容易觀測或者說能夠標(biāo)準(zhǔn)化的項目在醫(yī)學(xué)上是要求很低的項目。政府的審核監(jiān)督只能取得低標(biāo)準(zhǔn)的效果，而服務(wù)質(zhì)量、減少道德風(fēng)險等更高要求則無法審核與監(jiān)管。因此，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審制度的初衷是為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、提高質(zhì)量，但實際上卻逼迫醫(yī)院、醫(yī)生做了大量醫(yī)療以外事情，精力大量分散于設(shè)備、規(guī)模等可觀測的考核指標(biāo)上。

第二，政府行政授予的聲譽(yù)無法成為醫(yī)院給予患者的信用抵押品。政府行政授予的聲譽(yù)不受患者評價的影響，而政府評審?fù)曛髮嶋H上也很少再去持續(xù)監(jiān)管質(zhì)量，更不用說那些不可核實質(zhì)量的情況。再加之，政府評審?fù)嵌嗄暌淮?我國醫(yī)院等級評審啟動于1989年，由于存在過于看重規(guī)模和硬件等問題，1998年被暫停，2011年才重啟。于是，行政化的聲譽(yù)資產(chǎn)一旦擁有便多年不變，即使醫(yī)院實際服務(wù)質(zhì)量下降，在相當(dāng)時間內(nèi)也不會導(dǎo)致醫(yī)院等級降低。因此，政府行政授予的聲譽(yù)無法成為醫(yī)療服務(wù)供給者給予患者的抵押品，并降低患者面臨的信用風(fēng)險，自然也無法對醫(yī)療服務(wù)供給者產(chǎn)生持續(xù)的激勵或懲罰作用。

第三，不同于市場聲譽(yù)機(jī)制，行政授予聲譽(yù)的制度容易滋生尋租空間。與其他所有行業(yè)一樣，政府評級必然創(chuàng)造設(shè)租和尋租的空間。衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》明確規(guī)定，醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)與醫(yī)院級別掛鉤，級別不同，門診掛號、住院床位收費(fèi)等都應(yīng)有所不同，以適當(dāng)拉開檔次。因此只要晉級，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就可以更高，這其中巨大的利益導(dǎo)致醫(yī)院不斷提高級別的過程往往演變?yōu)橐粋€不斷尋租的過程。事實證明了這一推斷:2012年6月25日衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知》要求開展評審“回頭看”，2011年后新增的240多家三甲醫(yī)院被視為無效，其原因就是這240多家醫(yī)院中，一半左右是縣級醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上了“三甲”，暴露了等級醫(yī)院評審中的混亂?？陀^講，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)的確是符合當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)理性的，因為對醫(yī)院而言，向政府尋租來提高等級顯然比其他方式更直接、更快捷，而醫(yī)院尋租的成本最終自然還是會通過“過度醫(yī)療”等手段轉(zhuǎn)嫁到患者的身上。最后，醫(yī)療服務(wù)市場聲譽(yù)機(jī)制無法在行政主導(dǎo)的體制下建立起來。由于我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)供給體制完全由政府主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)亦通過行政評審和政策支持的方式建立，這樣市場形成的聲譽(yù)就失去價值。當(dāng)市場聲譽(yù)沒有價值的時候，就沒有人在意市場聲譽(yù)的建立、增加和維護(hù)，市場聲譽(yù)機(jī)制也就不可能出現(xiàn)。此時，醫(yī)院和醫(yī)生最在意的不是患者的感受和口碑，而是上級行政部門對他們的評價和看法，因為向行政部門設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)靠攏，或者直接向其尋租，才是在行政主導(dǎo)的體制下取得聲譽(yù)資產(chǎn)的最有效途徑。有了更高的評級，病源自有保證，患者的體驗和口碑無足輕重(除非出現(xiàn)醫(yī)療事故等極端事件)。在這樣的背景下，犧牲患者利益去實現(xiàn)自身收益最大化這種看似“短視”的行為的確是醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個理性選擇。由此可以解釋過度醫(yī)療、過度檢查等現(xiàn)象為何如此普遍。當(dāng)然必須指出的是，醫(yī)療服務(wù)的政府定價過低也是誘發(fā)大處方、大檢查的重要原因，限于主題，對此不再贅述。綜上所述，行政主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)評價體制削弱了醫(yī)療服務(wù)提供者通過約束道德風(fēng)險行為樹立聲譽(yù)的動力。在市場化聲譽(yù)機(jī)制缺失的情況下，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的道德風(fēng)險行為更加泛濫，使人們誤以為是市場“失靈”，進(jìn)而要求更多的政府干預(yù)，進(jìn)一步壓制了形成市場聲譽(yù)機(jī)制的環(huán)境，形成惡性循環(huán)。

二、醫(yī)療服務(wù)市場聲譽(yù)機(jī)制的建立與政府職能的轉(zhuǎn)變

政府在醫(yī)療服務(wù)市場聲譽(yù)機(jī)制的建立過程中應(yīng)該扮演什么角色、發(fā)揮什么功能呢?這需要從兩方面來看。首先，政府應(yīng)該逐步取消對醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行的各種行政干預(yù)。這里的“干預(yù)”是指，對市場能做的事情，政府卻包辦代替、逆市場而行。一些觀點認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)是公共物品，自然是政府干預(yù)的范疇。但實際上，除部分傳染病等公共衛(wèi)生問題之外，絕大部分醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)既具有競爭性又具有排他性，是清清楚楚的私人物品，應(yīng)是市場調(diào)節(jié)的范疇。計量研究也表明，在美國這樣一個發(fā)達(dá)、成熟的市場經(jīng)濟(jì)中，醫(yī)療領(lǐng)域的供給誘導(dǎo)需求幾乎不存在，即使存在也很微弱。這也意味著市場可以演化出各種有效機(jī)制約束醫(yī)療服務(wù)提供者。而在我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，市場化的聲譽(yù)機(jī)制之所以無法建立，正是由于政府的行政干預(yù)對其造成了擠出。因此，建立我國醫(yī)療服務(wù)市場聲譽(yù)機(jī)制的前提就是政府職能的轉(zhuǎn)變，從直接干預(yù)的角色上完全退出。其次，政府職能應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)助建立醫(yī)療服務(wù)市場聲譽(yù)機(jī)制。反對干預(yù)市場不等于無政府主義，政府可以在協(xié)助市場方面發(fā)揮它的作用。這里的“協(xié)助”是指政府順市場而為，并幫助市場機(jī)制的運(yùn)行降低成本。前已述及，在不一定具備多次重復(fù)博弈特征的醫(yī)療服務(wù)市場中，聲譽(yù)機(jī)制要發(fā)揮作用的重要條件是患者的使用體驗?zāi)軌騻鞑ソo其他消費(fèi)者。該過程若靠市場自然演化則可能需要一定時間，政府可以協(xié)助降低這種時間成本。因此，促進(jìn)患者真實使用體驗的傳播就可成為政府轉(zhuǎn)變職能、協(xié)助市場建立聲譽(yù)機(jī)制的切入點。在信息化時代的今天，這一工作的可行性已經(jīng)變得非常強(qiáng)。比如，借鑒電子商務(wù)的做法，建立醫(yī)療服務(wù)評價網(wǎng)站，讓患者給醫(yī)院和醫(yī)生打分、寫評論，甚至可以直接委托成熟的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)來完成這些工作;政府只對患者身份的真實性和醫(yī)院醫(yī)生的資質(zhì)進(jìn)行監(jiān)管，對弄虛作假者用法律或行政手段進(jìn)行懲處，維護(hù)市場環(huán)境。同時，傳統(tǒng)的醫(yī)院評級考核也不必全部取消，但應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變內(nèi)容和性質(zhì):只公布客觀數(shù)據(jù)，不劃等級、不搞差別政策;允許相互競爭的各種民間機(jī)構(gòu)和企業(yè)據(jù)此對醫(yī)院評級打分，等等。在參考充分信息的基礎(chǔ)上，讓患者自行做出就醫(yī)選擇。醫(yī)院和醫(yī)生在病源流失的壓力下自然會維護(hù)自身聲譽(yù)，規(guī)范自身行為。最后必須指出的是，醫(yī)療服務(wù)市場聲譽(yù)機(jī)制的建立并非一個孤立的問題，還涉及多個方面的改革，包括醫(yī)療服務(wù)從政府定價轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌龆▋r、醫(yī)療人力資源的自由流動與自由執(zhí)業(yè)、“管辦分開”給予醫(yī)院更多自主管理權(quán)，等等。因此，要徹底解決“過度醫(yī)療”等問題，各項改革必須統(tǒng)籌兼顧、多管齊下。

作者：薛大東 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)