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【關(guān)鍵詞】老年人（65～79歲）；股骨骨折/治療；外科手術(shù)；護理

老年人股骨頸骨折發(fā)病率隨著人口老齡化而日益增多，如何減輕高齡患者骨折后的創(chuàng)傷反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥，降低病死率，恢復(fù)肢體功能，提高患者生命質(zhì)量，已日益引起關(guān)注?，F(xiàn)就近年來老年人股骨頸骨折手術(shù)治療和護理概況綜述如下：

1手術(shù)治療

1.1內(nèi)固定治療內(nèi)固定按固定材料有單釘、多釘、鵝頸鋼板等，按術(shù)式有切開內(nèi)固定和經(jīng)皮內(nèi)固定。單釘和鵝頸鋼板由于對組織、骨和血液循環(huán)損傷大，操作復(fù)雜，近年已很少使用，逐漸為多釘所替代。經(jīng)皮或小切口多釘內(nèi)固定手術(shù)時間短，出血少，創(chuàng)傷小，對患者生理、心理干擾少，有人稱之為“有限開放”手術(shù)［1］。術(shù)中用C臂X光機監(jiān)測大大提高了手術(shù)成功率和復(fù)位滿意率，且多釘內(nèi)固定具有立體加壓固定作用，穩(wěn)定性好，患者術(shù)后疼痛迅速得到緩解，可以很快進行功能鍛煉，減少了早期并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2假體置換假體置換是老年人股骨頸骨折的首選方法，可以解決由于股骨頸骨折引起的骨不愈合，股骨頭缺血壞死引起的髖關(guān)節(jié)疼痛及功能受限，可以使患者早期下床活動，減少臥床時間長引起的多種并發(fā)癥，盡快恢復(fù)正常生活自理能力，提高生活質(zhì)量。但隨著時間的推移，假體置換的并發(fā)癥增多，如松動、假體斷裂、髖臼磨穿、關(guān)節(jié)周圍異位骨化等。近年來由于材料技術(shù)的不斷改進，手術(shù)技巧的進步及并發(fā)癥的有效預(yù)防，假體置換的應(yīng)用日益廣泛。假體置換分半髖即人工股骨頭置換和全髖置換，人工股骨頭亦分單極股骨頭和雙極股骨頭。選擇全髖還是半髖置換目前意見不一，盛璞義等［2］認為全髖置換功能恢復(fù)優(yōu)于股骨頭置換，應(yīng)首選全髖；許鵬等［3］認為結(jié)合我國實際及老年患者的要求，手術(shù)安全性等，高齡患者應(yīng)首選人工股骨頭置換；楊維權(quán)等［4］對三種假體置換（單極、雙極、全髖）的療效進行比較觀察，三種置換效果評定滿意率差異無顯著性，但半髖較全髖置換手術(shù)時間短，出血量少，創(chuàng)傷?。桓啐g患者活動相對減少，術(shù)后髖臼磨損相對較輕，股骨頭中心脫位較少見，認為對高齡患者不強求全髖置換，人工股骨頭尤其是雙極股骨頭置換也可望得到良好的療效。

2手術(shù)護理

2.1心理護理老年人的心理狀況因生理健康狀況、家庭、社會環(huán)境、個人素質(zhì)、文化修養(yǎng)和自身對疾病的認識程度而存在差異［5］。護士應(yīng)根據(jù)病人年齡、職業(yè)、文化程度講解股骨頸骨折的有關(guān)知識、手術(shù)目的、術(shù)后效果及可能發(fā)生的問題，使其在學(xué)習(xí)中增強信心，逐漸改變錯誤認知，消除或減少不良情緒導(dǎo)致的心理障礙，增進其心理健康。心理康復(fù)決定肢體功能的康復(fù)［6］。

2.2飲食調(diào)護大量研究指出股骨頸骨折患者攝入量減少會造成負氮平衡，而營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，造成骨折愈合緩慢甚至不愈合，從而影響患者的順利康復(fù)［7］。而高齡患者多并存其他慢性病，對飲食有一定的限制，術(shù)前因人制宜，因病制宜，指導(dǎo)患者做好飲食調(diào)整，以改善全身營養(yǎng)狀況，提高患者對手術(shù)的耐受力。術(shù)后根據(jù)骨折病人的代謝與營養(yǎng)特點，給予飲食指導(dǎo)。術(shù)后前3天食含鹽食物，少食甜食，有利于減少便秘［8］。同時鼓勵患者多飲水，有效地預(yù)防便秘及泌尿系結(jié)石、感染。術(shù)后早期指導(dǎo)病人食低脂、高維生素、高鐵、含水多的清淡味鮮易消化的食物；術(shù)后康復(fù)期，督促病人食高蛋白、高糖、高熱量、高維生素、高鈣、高鋅、高銅的飲食，有利于骨折修復(fù)和機體消耗的補充。對糖尿病、腎病或肝病等疾患的骨折病人，飲食原則必須兼顧，避開不利于整體恢復(fù)的飲食［9］。

2.3術(shù)前護理

2.3.1術(shù)前評估術(shù)前對患者的健康狀況及對手術(shù)耐受性進行評估，把握手術(shù)時機，降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率。做好各種相應(yīng)檢查，全面了解患者的全身情況，包括心、肝、肺、內(nèi)分泌、血液、營養(yǎng)等系統(tǒng)的功能狀況，評估患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能，心理狀況及學(xué)習(xí)能力等。

2.3.2加強老年慢性病監(jiān)護［10］高齡患者常合并多種內(nèi)科疾病，應(yīng)詳細了解既往史，積極治療并存病，密切觀察病情變化。對合并有糖尿病的病人，注意監(jiān)測血糖，了解入院前胰島素的用量或降糖藥服用情況；有高血壓病史的病人，了解病人服用降壓藥的情況，監(jiān)測血壓，并注意觀察降壓藥的毒副作用；有冠心病的病人，了解病人的心功能情況，注意監(jiān)測病人的心率及脈搏。

2.3.3術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)是讓病人了解手術(shù)目的及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的作用，消除思想顧慮及恐懼心理，使病人積極主動地按計劃進行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括：體位指導(dǎo)，說明術(shù)后為防骨折移位或假體脫位要采取正確的體位；訓(xùn)練引體向上運動，訓(xùn)練床上排便習(xí)慣，指導(dǎo)下肢肌鍛煉方法，包括等長和等張收縮訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，指導(dǎo)正確使用拐杖等［11］。同時加強呼吸訓(xùn)練，改善心肺功能。

2.3.4一般護理對術(shù)前行患肢制動牽引者，加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)備皮，術(shù)前12h禁食，4h禁水，以防術(shù)中嘔吐，術(shù)前晚可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。

2.4術(shù)后護理

2.4.1嚴密觀察病情做好病人手術(shù)回病房的交接工作，及時向醫(yī)生了解手術(shù)情況，嚴密監(jiān)測生命體征，高度重視心血管功能變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。注意傷口出血量和滲血情況，謹防失血性休克；注意患者意識狀況和患肢血運情況，觀察患肢皮膚是否發(fā)紅，皮溫是否正常，有無疼痛、腫脹，觸及條索感等，同時加強并存病監(jiān)測和護理，防止并存病加重。

2.4.2引流管護理［12］注意保持引流管通暢和負壓狀態(tài)。嚴格無菌操作，防止污染，防止引流液倒流。注意觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)。行假體置換者一般術(shù)后1～2h內(nèi)出血量在200～400ml以內(nèi)，若術(shù)后10～12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，應(yīng)引起重視，及時報告醫(yī)生處理。

2.4.3體位護理［7，9］體位的舒適問題是患者面臨的一大難題，長期平臥可產(chǎn)生肺部、皮膚疾病等并發(fā)癥，而延遲患者的康復(fù)。因此要加強術(shù)后體位護理，使患者自覺保持患肢外展中立位（患肢外展30°，足尖向上，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)各屈曲30°）。只要患肢保持外展中立位，其他三肢包括患肢的髖關(guān)節(jié)皆可變換體位。告知患者坐位可以解決其基本的生活需要（包括進食、大小便、清潔），且坐位使坐骨結(jié)節(jié)持重。教會病人正確的翻身方法。

2.4.4并發(fā)癥護理

2.4.4.1預(yù)防感染術(shù)前及時診治所有感染病灶，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后重視各項無菌技術(shù)操作。盡量讓病人自解小便，有導(dǎo)管者應(yīng)加強會陰部清潔，指導(dǎo)病人深呼吸及作有效咳嗽，定時給予拍背排痰。注意保持傷口引流通暢，觀察傷口滲出液情況，對傷口愈合不良，持續(xù)滲液者應(yīng)謹慎對待。注意觀察病人體溫變化及有無突然的劇痛等。

2.4.4.2預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)形成DVT形成是髖部損傷術(shù)后重要并發(fā)癥之一［13］。有學(xué)者提出［14］“預(yù)防優(yōu)于治療”，采取藥物療法和機械性療法兩種預(yù)防措施，有效地預(yù)防DVT形成。DVT預(yù)防對策：①術(shù)前評估，做好高危人群的健康宣教，實施個體化護理方案。②術(shù)后抬高患肢，促進靜脈回流。吳玉霞等［15］報道將墊枕改進為長80cm、高30cm，用于臨床使病人的腫脹消退時間縮短，減少DVT的發(fā)生。③術(shù)后早期功能鍛煉，促進靜脈回流。適當鍛煉可減少靜脈血栓發(fā)病的75%～77%［16］。適當功能鍛煉可加快下靜脈血液回流，且對心率、血壓、傷口滲血無明顯影響［17］。鍛煉原則是早期開始，循序漸進，被動和主動結(jié)合，等長和等張相結(jié)合；改善血液高凝狀態(tài)：飲食宜清淡易消化，避免高膽固醇飲食，多飲水，防便秘；預(yù)防性抗凝治療和應(yīng)用活血化瘀類中藥，以降低血液粘稠度，防止DVT的形成。超級秘書網(wǎng)

2.4.4.3預(yù)防脫位假位脫位是老年人股骨頸骨折假體置換術(shù)后另一重要并發(fā)癥，其原因有多種，但與術(shù)后外展中立位的保持不當有很大關(guān)系［18］。為了改善假體置換術(shù)后保持患肢外展中立位的方法，羅輯［18］制作了防外旋鞋及梯形墊；雷小容等［19］制作外展枕以保持患肢外展中立位，防止變換體位時髖關(guān)節(jié)內(nèi)收或內(nèi)旋，避免了傳統(tǒng)皮式牽引固定的不便，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。

2.4.5術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)先進的材料，精湛的技術(shù)只有結(jié)合及時的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，才能獲得最理想的效果［20］。因此制定一個有效而可靠的康復(fù)計劃，以減輕患者痛苦，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，防止肌肉萎縮，增加關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)日常生活能力。鄭淑梅等［21］報道通過康復(fù)訓(xùn)練后病人的關(guān)節(jié)活動度、坐位耐久性、疼痛程度有很大改善。張瑞芳等［22］報道術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練主要分為術(shù)后早期（術(shù)后當天～5天內(nèi)）、術(shù)后中期（術(shù)后5天～2周）、術(shù)后晚期（術(shù)后2周以后）和出院家庭康復(fù)指導(dǎo)四個階段進行。術(shù)后早期以進行患肢主、被動踝關(guān)節(jié)伸屈，股四頭肌收縮，髖、膝關(guān)節(jié)的伸屈訓(xùn)練，同時加強上肢肌力練習(xí)，以便日后能較好使用拐杖或助行器；術(shù)后中期開始體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：先由臥位到坐位，由坐到站，由站到行走訓(xùn)練，以恢復(fù)ROM，進一步提高肌力，練習(xí)獨立坐起和扶拐行走；術(shù)后晚期加強患髖外展、外旋和內(nèi)收功能鍛煉。出院后注意預(yù)防居家意外跌倒，不宜過早負重，繼續(xù)加強平衡力和協(xié)調(diào)力訓(xùn)練，早日恢復(fù)患者日常生活能力。

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