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1職業(yè)暴露分類

1.1物理性職業(yè)暴露

1.1.1銳器傷針刺傷是造成護(hù)士職業(yè)損傷的主要危險(xiǎn)因素［2］。全球每年至少發(fā)生100萬(wàn)次意外針刺傷，可引起20余種血源性疾病。我國(guó)是HBV、HCV感染高發(fā)區(qū)，銳器傷后發(fā)生血液、體液傳播疾病的危險(xiǎn)性高。0.004ml污染HBV的血液足以使受傷者感染，HIV污染的銳器刺傷后感染幾率為0.3%、HCV污染的銳器刺傷后感染幾率為1.8%［3］。

1.1.2負(fù)重傷護(hù)理工作中，肌肉骨骼損傷，尤其是脊背損傷是威脅護(hù)理人員健康的突出問(wèn)題。意大利一項(xiàng)調(diào)查顯示［4］，醫(yī)護(hù)人員由于負(fù)重引起脊柱損傷、腰骶部疼痛的發(fā)生率為8.4%；長(zhǎng)期使用計(jì)算機(jī)引起的腕管綜合征也較多見(jiàn)；護(hù)理人員因站立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致下肢靜脈曲張的發(fā)生率明顯高于其他人群［5］。

1.1.3輻射傷在ICU病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室等患者的床頭進(jìn)行攝片、術(shù)中造影、透視下穿刺等操作時(shí)，由于大多數(shù)護(hù)理人員放射防護(hù)知識(shí)和防護(hù)用具等缺乏易受到損傷。另外，電離輻射、微波等均會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員機(jī)體損傷（白細(xì)胞減少、不良生育、放射病等）［3］。在消毒滅菌工作中，紫外線可引起眼炎或皮炎［6］。

1.2化學(xué)性職業(yè)暴露

1.2.1細(xì)胞毒性藥物日趨增多的腫瘤化療藥物大都具有細(xì)胞毒性。在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)人體正常組織細(xì)胞也具有殺傷或抑制作用。在化療操作中，注射器稀釋藥物、排氣、換液、拔針等操作都能造成皮膚接觸或吸入化療藥物，具有致癌、致畸及臟器損害等潛在危險(xiǎn)［7］。

1.2.2化學(xué)消毒劑護(hù)理人員每天要接觸化學(xué)消毒劑（甲醛、過(guò)氧乙酸、環(huán)氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等）。不加防護(hù)的長(zhǎng)期接觸可導(dǎo)致氣促、頭痛、接觸性皮炎、鼻炎、關(guān)節(jié)病、哮喘、記憶障礙、注意力不集中以及生殖系統(tǒng)疾?。?］。

1.2.3水銀體溫計(jì)、血壓計(jì)等是常用的護(hù)理用具。其中的水銀是醫(yī)院常見(jiàn)而又容易被忽視的毒性物品。處理不當(dāng)會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生神經(jīng)毒性和腎毒性。

1.2.4麻醉廢氣長(zhǎng)期暴露于微量麻醉廢氣污染的環(huán)境中，有引起流產(chǎn)、胎兒畸形和生育力降低的可能［9］。

1.3生物性職業(yè)暴露

我國(guó)每年報(bào)告發(fā)生法定傳染病450余萬(wàn)例，其中多數(shù)可經(jīng)呼吸道和血液等途徑傳播。護(hù)理人員接觸患者血液、體液機(jī)會(huì)多，易發(fā)生生物性職業(yè)暴露。HBV、HCV和HIV是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，其他還有流感病毒、支原體和變異冠狀病毒等。血液及其成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等的病毒含量較高。眼、鼻腔、口腔暴露于污染血液或體液后感染HIV的幾率為0.1%［10］。

1.4社會(huì)、心理因素

護(hù)理人員職業(yè)角色與多種生活角色的經(jīng)常性沖突，構(gòu)成了護(hù)理工作的應(yīng)激因素。工作中存在的諸多負(fù)性因素，如長(zhǎng)期處于危重患者、意外傷害以及死亡的包圍中，生活不規(guī)律、工作負(fù)荷重、心理壓力超負(fù)荷，得不到患者和家屬的理解，甚至遭到漫罵和生命威脅等，直接影響到護(hù)理人員的心理和工作行為。李小妹等報(bào)告，護(hù)理人員有情緒疲潰感的占59.1%、無(wú)成就感者占53.2%，明顯高出國(guó)內(nèi)常模（33%）。

2職業(yè)暴露產(chǎn)生的原因

2.1護(hù)理人員配備不合理

護(hù)理人力資源管理不夠科學(xué)，護(hù)士缺編問(wèn)題嚴(yán)重。這與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生政策有一定的關(guān)系。我國(guó)衛(wèi)生行政部門規(guī)定床護(hù)比例是1∶0.4，但90%以上的醫(yī)院達(dá)不到［12］，平均床護(hù)之比只有1∶0.33。一些醫(yī)院為了增加經(jīng)濟(jì)效益經(jīng)常加床，造成護(hù)理人員嚴(yán)重缺編、超負(fù)荷工作，致使護(hù)理人員身心處于高度緊張狀態(tài)，心理疾病（焦慮癥、抑郁癥等）增多，從而增加了職業(yè)暴露傷害的可能性。

2.2化學(xué)性危害知識(shí)匱乏

毛秀英等［7］報(bào)告，調(diào)查167家醫(yī)院腫瘤化療藥物配置，僅8家醫(yī)院（占4.78%）采用了集中式管理，其余159家（占95.21%）均采用分散式管理；僅12.15%的醫(yī)院使用全密閉式輸液系統(tǒng)。護(hù)士操作時(shí)，很少穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡，正確戴手套者僅為9.58%；還有62.26%的醫(yī)院護(hù)士操作時(shí)沒(méi)有穿隔離衣；136家醫(yī)院使用了不符合要求的敞口容器存放化療廢棄物。

2.3教育培訓(xùn)存在漏洞，自我防護(hù)意識(shí)淡薄，防護(hù)用具不到位

毛秀英等［13］調(diào)查26所護(hù)理院校，均未設(shè)置職業(yè)防護(hù)教育課程，也無(wú)相應(yīng)教材。上崗后也缺乏醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)、安全工作技術(shù)和方法等繼續(xù)教育。申桂云等［14］對(duì)157名傳染病?？漆t(yī)院的護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.9%護(hù)士認(rèn)為需要加強(qiáng)防護(hù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)的教育中，過(guò)分強(qiáng)調(diào)護(hù)士要有奉獻(xiàn)精神，有時(shí)給護(hù)理人員造成錯(cuò)覺(jué)，認(rèn)為注重自身安全防護(hù)就是不講奉獻(xiàn)，戴手套等防護(hù)措施被認(rèn)為是怕臟嫌棄患者，是不敬業(yè)的行為。護(hù)理工作中常有被血液或體液潑濺的危險(xiǎn)，67.5%護(hù)士從不戴防護(hù)目鏡。進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，3.2%護(hù)士從不戴手套［14］?；ǖ龋?5］報(bào)告：某綜合醫(yī)院57.3%的人不采取防護(hù)措施，原因是遇到的傳染病患者少，麻痹大意，洗手及手消毒正確者僅25.8%，正確掌握消毒劑用途及效能者僅為4.5%。由于醫(yī)院成本核算，許多醫(yī)院很難為護(hù)士提供符合標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用具，甚至連防漏、耐刺、密封的收集箱都難以保證。40.36%的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是因未提供防護(hù)用具所致［16］。

2.4常規(guī)操作、應(yīng)急處理欠規(guī)范

美國(guó)CDC調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后進(jìn)行暴露后預(yù)防（PEP）可使HIV感染率降低79%，同時(shí)PEP具有保護(hù)作用，可減少81%的HIV傳播的危險(xiǎn)［17］。護(hù)理人員在被針刺傷的當(dāng)時(shí)，約86%的人采取一般的消毒措施（碘酒加酒精），能較規(guī)范處理的僅占4%左右，有0.33%的護(hù)士未做任何處理［18］；防護(hù)評(píng)估不到位的占94%［19］。孫伯英等［20］調(diào)查22所二、三級(jí)綜合醫(yī)院，僅有9所醫(yī)院有上報(bào)制度，1499名發(fā)生針刺傷后的上報(bào)率為21.15%。注射后針頭處理不當(dāng)（收廢棄針、毀形浸泡、取下針頭及重套針帽）所致針刺傷占刺傷總數(shù)的62.68%［18］；毛秀英報(bào)告［21］，432名發(fā)生針刺傷的實(shí)習(xí)護(hù)士，在操作不同環(huán)節(jié)的刺傷率分別為操作前25.6%，操作中20.0%，操作后54.4%。王紅紅報(bào)告［22］護(hù)生實(shí)習(xí)6個(gè)月就有72.6%的人被刺傷，其中79.4%的是被用過(guò)的針頭刺傷。說(shuō)明護(hù)理人員既缺乏管理，又缺乏主動(dòng)報(bào)告意識(shí)。

3對(duì)策與措施

3.1強(qiáng)化職業(yè)安全教育，創(chuàng)建護(hù)理安全文化

對(duì)護(hù)理人員實(shí)施安全教育培訓(xùn)是減少職業(yè)暴露的主要措施。美國(guó)CDC已將該工作作為強(qiáng)制執(zhí)行的項(xiàng)目推薦給全美所有醫(yī)院［23］。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行在職培訓(xùn)和教育，全面推廣標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，制定各種預(yù)防職業(yè)損傷的工作指南、防范制度，改變護(hù)理人員的不安全行為，并把職業(yè)安全作為護(hù)理人員在校教育和終生教育的考核內(nèi)容。護(hù)理安全文化作為一種護(hù)理管理思路，營(yíng)造一種氛圍，喚起護(hù)理人員的自我防護(hù)意識(shí)，不僅僅是只給患者提供安全、無(wú)差錯(cuò)的護(hù)理，還包括在工作中保護(hù)工作人員免受損傷、保持生理和心理健康。建立健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查和必要的預(yù)防接種。

3.2加大人力、物力投入，完善人力資源管理，緩解缺編問(wèn)題

衛(wèi)生部的中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005～2010年）指出：到2007年，全國(guó)的三級(jí)醫(yī)院的編制護(hù)士應(yīng)達(dá)到護(hù)士的配備標(biāo)準(zhǔn)；到2010年，全國(guó)85%的二級(jí)醫(yī)院的編制護(hù)士應(yīng)達(dá)到護(hù)士的配備標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士缺編問(wèn)題的緩解將有助于為護(hù)士創(chuàng)造相對(duì)寬松的工作環(huán)境，減輕護(hù)士的緊張狀態(tài)。加大護(hù)士安全工作環(huán)境建設(shè)的投入，改進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，完善防護(hù)措施，是減少職業(yè)損傷的有效途徑。

3.3規(guī)范護(hù)理工作行為，預(yù)防銳器傷

熟練掌握銳利器械的操作技術(shù)。針頭使用后重新套上針帽是導(dǎo)致針刺傷最常見(jiàn)的原因，應(yīng)禁止污染針頭回套針帽內(nèi)，必須回套時(shí)盡可能單手操作；禁止直接用手分離污染的針頭，靜脈輸液完畢拔針后，將頭皮針立即放入銳器盒內(nèi)；輸液、穿刺失敗時(shí)，禁止將污染針頭懸掛于輸液管的茂菲氏滴管上，應(yīng)當(dāng)立即更換新針頭；為不合作的患者做治療時(shí)，必須有他人幫助。用過(guò)的針頭不要折彎或折斷，傳遞手術(shù)刀、剪時(shí)，不能直接用手接，用彎盤傳遞。正確選擇掰安瓿的方法。個(gè)人操作習(xí)慣是造成銳器傷的決定因素，徒手掰安瓿是導(dǎo)致銳器傷的常見(jiàn)原因，應(yīng)予以禁止。使用硬質(zhì)銳器收集盒，銳器盒的使用可使針刺傷的發(fā)生率降低50%，值得推廣［24］。

3.4掌握戴手套指征，規(guī)范洗手

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中明確規(guī)定，當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物或皮膚黏膜有破損時(shí)，均應(yīng)戴手套。研究表明：如果一個(gè)被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量要比未戴手套減少50%以上［25］。值得注意的是，戴手套不能替代洗手。正確洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟(jì)、有效的措施。2000年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)洗手指征、洗手方法均有明確規(guī)定，護(hù)士在實(shí)際工作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行。

3.5正確掌握銳器傷處理流程

擠壓傷口→肥皂水+流動(dòng)水反復(fù)沖洗（黏膜被污染時(shí)，生理鹽水反復(fù)沖洗）→消毒（2%碘酒、75%酒精）→包扎→報(bào)告→相關(guān)抗體檢測(cè)（接種疫苗或預(yù)防服藥，必要時(shí)評(píng)估）→心理干預(yù)。

3.6重視化療藥物的危害

加強(qiáng)化療藥物的職業(yè)傷害防護(hù)教育，尤其是加強(qiáng)毒性反應(yīng)、不良反應(yīng)和潛在的危害相關(guān)知識(shí)的教育，加強(qiáng)防護(hù)措施和化療廢棄物規(guī)范處理流程管理等，改善工作環(huán)境和條件，設(shè)置化療藥配制中心，集中管理，規(guī)范操作程序，加強(qiáng)督促檢查。配藥前洗手，穿隔離衣、隔離褲，戴紗布口罩外戴一次性口罩、帽子，戴聚乙烯手套后再戴一副乳膠手套，必要時(shí)穿圍裙；操作臺(tái)面覆蓋一次性防護(hù)墊，減少藥液污染；割安瓿時(shí)使用紗布圍繞安瓿頸部；溶解藥物時(shí)，溶媒沿瓶壁緩慢注入瓶底，待藥粉浸透后再行攪動(dòng)；瓶裝藥物稀釋及抽取藥液時(shí)，應(yīng)插入雙針頭以排除瓶?jī)?nèi)壓力，防止針?biāo)摮鲈斐晌廴?；抽取藥液后，在瓶?jī)?nèi)進(jìn)行排氣，然后再拔針。輸液結(jié)束拔針以及處理化療患者的分泌物、嘔吐物、排泄物時(shí)均須戴手套。如果藥液不慎濺在皮膚上或眼內(nèi)，應(yīng)立即用生理鹽水反復(fù)沖洗；遺灑時(shí)應(yīng)及時(shí)用紗布吸附，并將污染紗布置于專用袋中封閉處理［26］。接觸化療藥物的用具、污物、一次性注射器、輸液器、廢藥瓶等，用后一律放置在專用（紅色）袋（雙層）中封閉處理，并注明標(biāo)記。一次性銳器物用后裝入銳器盒內(nèi)封閉，再裝入專用紅色袋中集中轉(zhuǎn)運(yùn)并焚燒處理。非一次性物品（隔離衣、褲等）應(yīng)與其他物品分開放置，經(jīng)高溫處理［27］。操作完畢脫去手套后，用肥皂和流水徹底洗手，建議淋浴。

護(hù)理是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護(hù)理人員是國(guó)家醫(yī)療、衛(wèi)生和保健工作的寶貴財(cái)富。護(hù)理人員的職業(yè)特點(diǎn)決定了其工作的神圣性和職業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)性。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和文明的進(jìn)步，“以人為本，科學(xué)發(fā)展”的理念正被社會(huì)各界所認(rèn)同和接受。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理工作，加強(qiáng)法制化管理，國(guó)家先后頒布實(shí)施了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》以及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》等法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范。尤其是國(guó)務(wù)院剛剛頒布的《護(hù)士條例》明確了護(hù)士的權(quán)益，規(guī)范了護(hù)理行為，進(jìn)一步完善了職業(yè)防護(hù)策略和措施，對(duì)于積極依法保障護(hù)理人員的職業(yè)安全起到了促進(jìn)作用。護(hù)理人員在做好本職工作的同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并加以貫徹和落實(shí)，不斷提高自身防護(hù)意識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)自身防護(hù)，確保護(hù)理人員的職業(yè)安全。