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一、資料與方法

(一)一般資料

采用等組實(shí)驗(yàn)法設(shè)計(jì)，選擇2013年1月至2014年8月在我科住院分娩的患者產(chǎn)婦1638例作為觀察組，年齡20～44歲，平均年齡(26．05±1．15)歲。其中初產(chǎn)婦1068例，經(jīng)產(chǎn)婦570例，陰道產(chǎn)1320例，剖宮產(chǎn)318例。將2011年4月至2012年12月期間的產(chǎn)婦1626例設(shè)為對(duì)照組，年齡21～43歲，平均年齡(25．98±1．20)歲。其中初產(chǎn)婦1060例，經(jīng)產(chǎn)婦566例，陰道產(chǎn)1316例，剖宮產(chǎn)310例。兩組年齡、分娩方式、病情比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。本科護(hù)理人員共32人，均為女性。學(xué)歷:本科(含在讀)12人，大專(含在讀)15人，中專5人;職稱:高級(jí)2人，中級(jí)10人，初級(jí)20人;年齡:40歲以上5人，30～40歲8人，30歲以下19人。

(二)方法

1．對(duì)照組

采用傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量管理模式，以護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目為評(píng)價(jià)對(duì)象如特、一級(jí)護(hù)理，危重病人護(hù)理，病房管理等。科內(nèi)設(shè)立質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn)問題解決問題，以質(zhì)量檢查為主要模式。

2．實(shí)驗(yàn)組

采用改革后的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式，以評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系以及護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)(基礎(chǔ)護(hù)理14項(xiàng)和?？谱o(hù)理47項(xiàng))、患者滿意度為標(biāo)準(zhǔn)。科內(nèi)人人是質(zhì)控員，針對(duì)科內(nèi)的患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害或不良結(jié)果的潛在風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)或不良事件發(fā)生的可能性、嚴(yán)重程度和頻率，而采取正確行動(dòng)為主要模式。

(1)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別:①患者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別:將當(dāng)天入院、婦產(chǎn)科常見危重癥(如宮外孕、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、新生兒窒息等)、大手術(shù)患者、診斷不清、治療效果不佳、潛在安全隱患(如跌倒、墜床、自殺傾向等)的高?；颊咴O(shè)為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。②工作人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別:將護(hù)理隊(duì)伍中的低學(xué)歷、低職稱的護(hù)士人員視為臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，加大婦產(chǎn)科臨床護(hù)理的不安全因素。③探視者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別:攜帶危險(xiǎn)物品如玻璃、利器、易燃物品等進(jìn)入病房的探視者以及精神異常、醉酒等神志不正常者，不遵守探視制度、非探視時(shí)間留院過夜者，視為安全隱患。

(2)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:①制定評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控內(nèi)容，列出重點(diǎn)監(jiān)控的基礎(chǔ)護(hù)理指標(biāo)和?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo):藥物使用錯(cuò)誤、高危藥物外滲、輸血反應(yīng)、患者跌倒、運(yùn)送意外事件、深靜脈血栓形成、醫(yī)源性皮膚損傷等定為基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)項(xiàng)目，以及產(chǎn)房產(chǎn)后出血、產(chǎn)后乳房脹痛和陰道分娩尿潴留等定為?？谱o(hù)理評(píng)價(jià)項(xiàng)目。②設(shè)立從事婦產(chǎn)護(hù)理專業(yè)的各級(jí)護(hù)理人員考核指標(biāo)，根據(jù)能力審核準(zhǔn)入資格。責(zé)任護(hù)士應(yīng)具備:熟練完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和部分專科護(hù)理工作，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實(shí)施治療用藥和護(hù)理，觀察記錄患者的反應(yīng)等條件。輔助護(hù)士應(yīng)具備:協(xié)助完成生活照顧性基礎(chǔ)護(hù)理及非技術(shù)性護(hù)理工作，測(cè)量和記錄患者生命體征、物理降溫、準(zhǔn)備各類護(hù)理技術(shù)操作的物品等能力。

(3)風(fēng)險(xiǎn)處理:①建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng):科內(nèi)建立以護(hù)理組長(zhǎng)為核心的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng):一級(jí)為責(zé)任護(hù)士和高級(jí)責(zé)任護(hù)士自控，即對(duì)自己的護(hù)理工作進(jìn)行自查、自糾;二級(jí)為護(hù)理組長(zhǎng)督導(dǎo)，即對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理工作進(jìn)行檢查和督導(dǎo);三級(jí)為護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控，即制訂科內(nèi)各項(xiàng)工作的流程、考核標(biāo)準(zhǔn)和工作內(nèi)容，每日檢查和指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士的工作，每周進(jìn)行護(hù)理查房一次。②實(shí)施前瞻性管理:根據(jù)《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》(粵衛(wèi)函〔2010〕244號(hào))中的助產(chǎn)專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，設(shè)立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)非懲罰性不良事件報(bào)告制度，在醫(yī)院建立的信息網(wǎng)頁(yè)中填報(bào)《不良事件報(bào)告表》，對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行綜合分析，從“人”“機(jī)”“物”“環(huán)”“法”5個(gè)方面，確定近端原因，分析事件的相關(guān)因素，分享經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，及時(shí)糾正行為偏差。科內(nèi)當(dāng)月匯總不良事件的信息，針對(duì)發(fā)生的可能性、嚴(yán)重程度、頻率等特點(diǎn)，找出事故根由，進(jìn)行整改，如增加設(shè)施、改善條件、優(yōu)化流程等，避免更嚴(yán)重或更廣泛的失誤，并作為科內(nèi)下月護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控的重點(diǎn)指標(biāo)。③實(shí)行護(hù)士層級(jí)管理:以責(zé)任護(hù)士雙班制，新老搭配，實(shí)現(xiàn)護(hù)士分層級(jí)管理，建立護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)理組長(zhǎng)一責(zé)任護(hù)士一助理護(hù)士為層級(jí)框架，所有護(hù)士排班按A，a、P，p、N，n雙班模式，由上級(jí)護(hù)士(A、P、N)擔(dān)任當(dāng)班組長(zhǎng)，與下級(jí)護(hù)士(a、p、n)搭班，實(shí)行層級(jí)幫帶。④建立護(hù)士核心能力培訓(xùn)制度:根據(jù)護(hù)士的不同職級(jí)、崗位、職責(zé)和權(quán)限等，制定產(chǎn)科護(hù)士N1、N2、N3等級(jí)的核心能力培訓(xùn)計(jì)劃，通過完成查房、會(huì)診、病例討論等形式提升各職級(jí)的護(hù)士?？颇芰唾|(zhì)控水平。

3．管理效果評(píng)價(jià):

(1)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià):統(tǒng)計(jì)兩組患者6項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目:藥物使用錯(cuò)誤、高危藥物外滲、患者跌倒、運(yùn)送意外事件、深靜脈血栓形成、醫(yī)源性皮膚損傷等發(fā)生例數(shù)。

(2)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo):統(tǒng)計(jì)兩組患者3項(xiàng)產(chǎn)科高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目:產(chǎn)房產(chǎn)后出血、產(chǎn)后乳房脹痛和陰道分娩尿潴留等發(fā)生例數(shù)。

(3)患者滿意度比較:使用我院護(hù)理部制定的滿意度調(diào)查表，在患者出院前1d進(jìn)行問卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

二、結(jié)果

兩組基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比率對(duì)比。兩組?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比率對(duì)比及兩組患者滿意度比較討論護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后產(chǎn)科病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理中的6個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目(藥物錯(cuò)誤、高危藥物外滲、患者跌倒等)發(fā)生例數(shù)較對(duì)照組明顯減少，表明基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量明顯提高。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指在護(hù)理過程中，對(duì)患者、家屬及工作人員可能產(chǎn)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估及采取正確合適處置的過程。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目?jī)?yōu)先次序排列:藥物事故，患者溝通，患者身份鑒定，患者運(yùn)送，患者跌倒，急癥分流，感染控制，職業(yè)安全健康，醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)，醫(yī)療儀器故障等。本課題依據(jù)本科護(hù)理工作內(nèi)容、特點(diǎn)、流程、管理要求、護(hù)理人員及服務(wù)對(duì)象特點(diǎn)而制定了本科基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，而采取正確的行動(dòng)，建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，實(shí)施前瞻性管理，提高護(hù)士核心能力和護(hù)理整體水平，因而提高了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，滿足患者安全、照顧、治療的基本需要。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后產(chǎn)科?？谱o(hù)理中的3個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目(產(chǎn)房產(chǎn)后出血、產(chǎn)后乳房脹痛和陰道分娩尿潴留等)發(fā)生例數(shù)較對(duì)照組明顯減少，說明專科護(hù)理質(zhì)量明顯提高。產(chǎn)科是醫(yī)院內(nèi)較高風(fēng)險(xiǎn)的?？?，收治的孕產(chǎn)婦病情險(xiǎn)急、變化快、工作預(yù)見度難，容易造成忙中錯(cuò)亂，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大，任何的工作疏忽都會(huì)導(dǎo)致不良事件或護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，釀成惡果，甚至威脅母嬰的生命。如產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的急癥，若處理不及時(shí)、護(hù)理不當(dāng)，可致產(chǎn)婦休克、死亡。但在產(chǎn)科臨床護(hù)理中，有相當(dāng)一部分年輕護(hù)士，對(duì)于產(chǎn)婦出現(xiàn)突發(fā)情況，未能作出正確的判斷予以及時(shí)處理，往往表現(xiàn)為驚慌失措，耽誤了搶救時(shí)機(jī)。我科低年資、低職稱的護(hù)理人員占大多數(shù)，因此，實(shí)行護(hù)士層級(jí)管理，使每位低年資的護(hù)士均有高年資護(hù)士把關(guān)，實(shí)行雙班制，遇到突發(fā)事件，有高年資護(hù)士臨場(chǎng)指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)高危產(chǎn)婦的評(píng)估觀察和產(chǎn)婦生命體征變化的觀察，陰道出血量多時(shí)，囑絕對(duì)臥床，安慰產(chǎn)婦，減少恐懼等。及時(shí)地觀察、準(zhǔn)確地配合搶救，提高執(zhí)行力，減少了差錯(cuò)、事故發(fā)生的幾率，也提高了產(chǎn)科?？谱o(hù)理質(zhì)量。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可提高患者滿意度。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后患者滿意度由90．28%提高到98．17%，說明實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式，護(hù)理質(zhì)量得到提高，患者對(duì)護(hù)理工作認(rèn)可?；颊邼M意度是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量、改進(jìn)工作的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，一直是護(hù)理管理者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。通過實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，制定風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和處理等相關(guān)措施，改變傳統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)問題解決問題的護(hù)理管理模式，而制定防控對(duì)策，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力和護(hù)理安全管理水平，因而也提高了患者的滿意度。

作者：鄭李明駱建梅陳舒飛單位：廣東省湛江市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科