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我院在2007年7月正式啟動JCI標(biāo)準(zhǔn)，歷經(jīng)3次模擬評審，于2010年12月13日到2012年12月16日接受JCI專家正式評審，終以對JCI標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行達(dá)標(biāo)率高達(dá)98．5％的好成績一次性通過驗證，把JCI的金章刻在了“洛陽正骨”的里程碑上。

JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的借鑒點

JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會，該委員會于1998年成立，目前是世界上唯一在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域建立國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)對世界各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審的衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)，在全球范圍內(nèi)推廣其先進(jìn)的醫(yī)療行業(yè)質(zhì)量管理理念。JCI的宗旨就是通過學(xué)習(xí)、咨詢、評審和認(rèn)證來保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和患者安全。（1）JCI的標(biāo)準(zhǔn)理念是以病人為中心，建立相應(yīng)的制度和流程以規(guī)范醫(yī)院的管理體系，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，讓持續(xù)改進(jìn)成為管理重心，從而提高醫(yī)院品味，鑄造醫(yī)院文化。（2）JCI的標(biāo)準(zhǔn)核心是在于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和安全管理，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊優(yōu)勢和同質(zhì)服務(wù)，注重制度建設(shè)和流程控制，全面保障病人安全和治療效果［1］17－18。想要達(dá)到這個核心目標(biāo)就要將JCI的普適性與醫(yī)院的具體情況結(jié)合起來，學(xué)習(xí)并引進(jìn)先進(jìn)的管理模式，建立全院質(zhì)量管理體系，并保證管理體系有效的實施和運行，從而達(dá)到質(zhì)和量的同步飛躍。

質(zhì)量管理體系的建立

1建立完善的組織體系是制度建設(shè)的良好保障2007年，我院專門成立醫(yī)院制度委員會、JCI項目辦公室及JCI功能小組。通過學(xué)習(xí)，2008年我院組建了由上到下的三級質(zhì)控管理體系，分別成立了全院質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會、各職能部門質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會、臨床（部門）控制質(zhì)量小組。三級質(zhì)量體系的建立，完善了醫(yī)院組織的構(gòu)架。各質(zhì)控部門全面執(zhí)行PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念，充分從病人的需求、醫(yī)院的實際出發(fā)，貼近員工實踐工作。通過宣傳、學(xué)習(xí)、動員，使全院各級人員全員參與，讓大家知道要達(dá)到世界公認(rèn)的醫(yī)院管理水平，必須依靠全體員工的力量，共同創(chuàng)建醫(yī)院質(zhì)量管理新體系。

2完善文件體系是質(zhì)量改進(jìn)的起點根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，基于國家法規(guī)并結(jié)合我院的中醫(yī)特色，探索符合JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院質(zhì)量管理制度。2008年至2010年期間我院經(jīng)過努力，將JCI十四章標(biāo)準(zhǔn)貫徹其中，制定、改進(jìn)制度共計180個，完善制定服務(wù)流程20余個。兩年中我院不斷完善了制度的細(xì)節(jié)、管理的缺陷，先后制定了工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、設(shè)備設(shè)施管理、后勤管理等一系列文件，健全了醫(yī)院管理體系文件的建立。

3建立安全管理考核體系為確保各項制度有效運行，我院一是建立了四級《質(zhì)量與安全管控考核體系》。分別為：各業(yè)務(wù)科室（護(hù)理單元）工作班組；各職能部門；各專業(yè)質(zhì)量與安全管理委員會（包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、控感、藥事、器械、設(shè)施與安全等）；全院質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會。二是建立了四級《質(zhì)量與安全問題收集渠道》。分別為隨時：各業(yè)務(wù)科室、護(hù)理單元、工作班組隨時向質(zhì)量管理部報送“不良事件報告”；每周：業(yè)務(wù)科室秘書在例會時上交“提案”至質(zhì)量管理部；每月：質(zhì)量管理部通過滿意度調(diào)查，收集、整理意見和建議后反饋至相關(guān)部門，并配合各部門作出相關(guān)整改措施；專家組大查房，被查房科室提出意見。三是建立了五種《質(zhì)量與安全信息通報反饋渠道》。包括各職能部門專題匯報；每周業(yè)務(wù)科室秘書例會，各職能部門可利用該會議通報、反饋各類信息；每月業(yè)務(wù)科室月例會，由質(zhì)量管理部對上一個月的全院質(zhì)量、安全和業(yè)務(wù)運行情況進(jìn)行總結(jié)、分析匯報；醫(yī)護(hù)專家組大查房中職能部門反饋；各委員會會議紀(jì)要。

4人力資源管理體系（1）JCI標(biāo)準(zhǔn)中的SQE章節(jié)評審重點是員工資格和教育培訓(xùn)。以病人為中心，要求有合格及技術(shù)熟練的員工來滿足患者的需求，同時要求建立相應(yīng)的制度和程序進(jìn)行招聘、評估、任命、培訓(xùn)及教育等工作。為了與國際醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)接軌，通過學(xué)習(xí)、討論、實踐，我院制定出了一套有效的流程來規(guī)定有獨立行醫(yī)資格的醫(yī)生、護(hù)士及其他衛(wèi)生人員的資格證書的收集、確認(rèn)和評價過程，并建立了一套標(biāo)準(zhǔn)的程序?qū)Y格信息進(jìn)行檢驗，以確保其有效性［1］127－130。（2）為達(dá)到JCI評審標(biāo)準(zhǔn)，滿足醫(yī)院的發(fā)展需求，我院成立了員工培訓(xùn)委員會，從醫(yī)院的整體發(fā)展出發(fā)，系統(tǒng)規(guī)劃在醫(yī)院發(fā)展的不同時期、不同階段，根據(jù)不同的需求來提供培訓(xùn)的支持，確保了醫(yī)院穩(wěn)步快速發(fā)展。

5建立醫(yī)療安全體系在JCI標(biāo)準(zhǔn)及評估衡量要素中絕大部分針對的是醫(yī)療、護(hù)理過程中的重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中，我院根據(jù)《醫(yī)生分級管理辦法》對醫(yī)生進(jìn)行了分級與授權(quán)工作，為每位醫(yī)師建立了個人技術(shù)檔案，并規(guī)定至少3年對檔案進(jìn)行更新審核。醫(yī)療文書是對一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的綜合評價依據(jù)。我院為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，是全國中醫(yī)系統(tǒng)信息化示范單位，引進(jìn)了LIS系統(tǒng)，在全院推廣電子病歷打印。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際制定了《河南省洛陽正骨醫(yī)院病歷書寫規(guī)程》，多次組織醫(yī)師就病歷書寫進(jìn)行培訓(xùn)，在提高病歷質(zhì)量的同時，也保障了醫(yī)療質(zhì)量與安全。手術(shù)管理是病人安全管理的重中之重。據(jù)統(tǒng)計截止2001年5月美國有150例錯誤手術(shù)案例，其中有41％為骨科手術(shù)，位居第一。作為一家骨科醫(yī)院，我院根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，從病人術(shù)前準(zhǔn)備開始到病人離開手術(shù)室，分別制定了《手術(shù)管理制度》、《手術(shù)核對制度》、《手術(shù)病人交接記錄單》等手術(shù)流程，確保了患者手術(shù)安全。急救質(zhì)量關(guān)系到病人的安危，而質(zhì)量的不斷改進(jìn)是提高搶救成功率，挽救患者生命的關(guān)鍵。因此從院前急救醫(yī)療服務(wù)管理到院內(nèi)急救（codeblue）管理，制定完善了各項規(guī)章制度，充分保證了患者生命安全，減少了醫(yī)療風(fēng)險。

6健全臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量體系JCI標(biāo)準(zhǔn)是從病人角度出發(fā)制定的，對每個病人所需的各個服務(wù)流程都有很細(xì)的規(guī)定，每個標(biāo)準(zhǔn)的每一個部分都與護(hù)理工作有很大的聯(lián)系。首先是組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)JCI標(biāo)準(zhǔn)，找出差距、健全護(hù)理管理制度。其次，落實人員配置標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范；落實基礎(chǔ)護(hù)理與分級護(hù)理措施，提供與患者病情和生活自理能力相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。三是注重人文關(guān)懷，實施整體護(hù)理模式，提供生理、心理、社會、文化、精神等方面人性化護(hù)理服務(wù)，減少家屬陪護(hù)。最后開展健康教育，聽取患者及家屬意見，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

7健全設(shè)備管理體系對照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，我們針對存在的差距，建立健全了一套切實可行的制度體系：①確定醫(yī)療設(shè)備身份制度，為每一臺設(shè)備制作一張“身份證”并粘貼。②新進(jìn)醫(yī)療設(shè)備全面驗收制度，完成新購醫(yī)療設(shè)備的首次培訓(xùn)。③推行院內(nèi)網(wǎng)上報修系統(tǒng)，這樣不僅提高了工作效率，同時為醫(yī)療設(shè)備管理的改進(jìn)打下了基礎(chǔ)。④推行月巡查制度，杜絕設(shè)備帶病運行，延長設(shè)備的使用壽命。⑤引進(jìn)醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險評估工具，對全院醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行風(fēng)險評估。⑥制作身份牌，為送貨、維修及維護(hù)人員發(fā)放身份牌，以便其他員工認(rèn)可識別。這一套體系的建立更好地保證了醫(yī)療設(shè)備的使用安全，確保病人的生命安全［1］125－126。

8建立數(shù)據(jù)分析與質(zhì)量改進(jìn)體系（1）根據(jù)醫(yī)院實際情況，按JCI標(biāo)準(zhǔn)所要求的臨床和管理監(jiān)測領(lǐng)域制定了30項監(jiān)測指標(biāo)，其中包括：住院病人醫(yī)療評估合格率、住院病人護(hù)理評估疼痛篩查漏項率、急診檢驗出報告超時率、給藥錯誤與接近錯誤率、洗手執(zhí)行與洗手方法正確率、跌倒率、壓瘡率、出院病人平均住院費、病人和家屬對醫(yī)院滿意度調(diào)查等。對每個監(jiān)測項目劃分了責(zé)任制并規(guī)定了監(jiān)測頻率。（2）按照J(rèn)CI要求，結(jié)合我院的?？魄闆r，最終在JCI監(jiān)測指標(biāo)庫中確定了5項國際住院病人的監(jiān)測指標(biāo)，包括手術(shù)患者預(yù)防性抗生素的應(yīng)用、靜脈血栓的預(yù)防、跌倒及壓瘡等。此外，還對醫(yī)院重要管理改進(jìn)項目進(jìn)行了優(yōu)先級排序。（3）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。通過監(jiān)測，對重大意外事件進(jìn)行根源性分析（RCA），再采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。對發(fā)現(xiàn)的問題建立監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。例如：我們將首臺手術(shù)開始與接臺手術(shù)運行流程納入質(zhì)量改進(jìn)項目及院級監(jiān)測指標(biāo)，由質(zhì)量管理部牽頭，組建質(zhì)控團(tuán)隊對改進(jìn)項目進(jìn)行監(jiān)測，按照PDCA循環(huán)法進(jìn)行原因分析，采取改進(jìn)措施后再持續(xù)監(jiān)測。另外我們還對醫(yī)院運行的重要流程進(jìn)行分析，例如對住院部消防通道改造、防火門更換等問題，進(jìn)行前瞻性分析后得到了有效的解決。

質(zhì)量管理體系的運行情況及成效

在完善制度體系的基礎(chǔ)上，醫(yī)院管理也在逐步規(guī)范化。各項制度的建立讓管理工作有章可循，有標(biāo)準(zhǔn)、有檢查、有反饋、有改進(jìn)，遵循PDCA循環(huán)法，各監(jiān)測數(shù)據(jù)分科、分類、分時段呈現(xiàn)，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題。通過宣教、規(guī)范學(xué)習(xí)、及時糾正改進(jìn)后，我院各項監(jiān)測數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出質(zhì)量上揚趨勢。在制度與管理考核相結(jié)合下保證了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與病人的安全。JCI的管理模式不僅僅是一套標(biāo)準(zhǔn)，更是協(xié)助我院管理的有效工具，有了JCI的管理體系，醫(yī)院再也不會為了應(yīng)付檢查、考核而工作，而會認(rèn)為“我必須這樣做”，使醫(yī)院管理由被動變?yōu)橹鲃樱瑢︶t(yī)院的各項工作有了很好的提升作用。

結(jié)語

我院是一所具有二百余年歷史的大型中醫(yī)骨傷醫(yī)院，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式被醫(yī)療衛(wèi)生的改革打破，想要有突破就必須有創(chuàng)新。幾年來我們從《中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、《綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及《JCI評審標(biāo)準(zhǔn)》中看到了相似之處，其主要目的和目標(biāo)基本一致。JCI標(biāo)準(zhǔn)共有十四章其中包括了以患者為中心和醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)兩大部分。JCI評審的通過，也就意味著我院的醫(yī)療質(zhì)量得到了國際的認(rèn)可和肯定，進(jìn)一步提升了醫(yī)院質(zhì)量管理水平和專科特色優(yōu)勢?！扒Ю镏?，始于足下”，JCI認(rèn)證的成功只為醫(yī)院走向國際化提供了一個起點，不是結(jié)束，而是開始。

作者：司春陽李無陰周麗媛翟書會張冬納單位：河南省洛陽正骨醫(yī)院