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摘要：回顧性分析30例肝外傷診治的臨床資料。30例肝外傷中，29例做診斷性腹穿，26例抽出不凝血，1例當(dāng)時(shí)陰性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿，1例陰性，4例行急診CT或B超診斷。非手術(shù)治療3例；術(shù)前死亡1例；26例手術(shù)治療，其中5例剖腹發(fā)現(xiàn)出血已停，18例采用單純肝縫合術(shù)、大網(wǎng)膜填塞加縫合術(shù)或清創(chuàng)性肝部分切除術(shù)，全部治愈，3例嚴(yán)重肝外傷中，1例死亡，2例采用紗布填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，均痊愈出院，其中1例合并膽瘺。提示診斷性腹穿可作為肝外傷診斷的一種簡(jiǎn)便有效方法，采用合理、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方法,可以減少肝外傷的術(shù)后并發(fā)癥和提高救治成功率。

關(guān)鍵詞：肝損傷;破裂

肝外傷的發(fā)生率在因腹部外傷的剖腹術(shù)中占15%~20%，在國(guó)外的一些主要?jiǎng)?chuàng)傷中心,甚至高達(dá)35%~45%。目前,嚴(yán)重肝外傷的死亡率仍然停留在15%~20%的較高水平,未有明顯下降。因此,如何提高肝外傷的診斷和處理水平,降低嚴(yán)重肝外傷的死亡率,仍然是肝外傷的研究重點(diǎn)。我院1999-2007年共收治外傷性肝破裂患者30例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料本組30例患者中男27例，女3例，年齡7~63歲；致傷原因：車禍、重物砸傷及鈍器閉合傷28例，銳器致開放性腹外傷2例。

1．2診斷方法30例中29例做診斷性腹穿，26例抽出不凝血，1例當(dāng)時(shí)陰性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿，1例陰性，治療證實(shí)為肝內(nèi)血腫，4例行急診CT或B超診斷。

1．2．1治療方法手術(shù)治療26例，剖腹發(fā)現(xiàn)出血已停者5例；18例行縫合止血、大網(wǎng)膜填塞加縫合術(shù)或清創(chuàng)性肝切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利；3例嚴(yán)重肝外傷中1例死亡，2例用紗布繃帶做肝周填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎后出血停止，術(shù)后5d抽出繃帶未在出血，其中1例合并膽瘺，引流1.5月閉合。

1．2．2非手術(shù)治療3例，1例患者腹部查體僅右上腹輕壓痛，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，行止血、補(bǔ)液及B超動(dòng)態(tài)檢查等處理，住院10天出院，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)。

1．2．3結(jié)果1例因損傷嚴(yán)重，術(shù)前準(zhǔn)備中死亡。

2討論

2．1診斷方法遇此類患者，簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史及體格檢查，初步診斷為肝破裂后行腹腔穿刺，采用右側(cè)臥位2～3min后于右下腹行多點(diǎn)、多方位、多次穿刺，往往可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。本組30例中26例穿刺陽(yáng)性。由于B超、CT在此類患者中診斷性高，若條件允許可檢查，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、損傷嚴(yán)重的患者切勿因檢查而耽誤搶救時(shí)間。我們認(rèn)為，在外傷性肝破裂患者中，診斷性腹腔穿刺診斷率高、簡(jiǎn)單快速，實(shí)用且不增加患者負(fù)擔(dān)，但需有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師無(wú)菌操作，避免不必要并發(fā)癥發(fā)生。

2．2術(shù)前復(fù)蘇術(shù)前復(fù)蘇是提高肝外傷生存率的關(guān)鍵。對(duì)于出血量大，損傷嚴(yán)重伴有休克的患者，可在上肢、頸部建立多根通道，先輸注晶體后膠體液、血液，必要時(shí)可在橈動(dòng)脈加壓輸血，為手術(shù)贏得時(shí)間。術(shù)前休克與否與術(shù)后并發(fā)癥、死亡率有很大關(guān)系。因此我們強(qiáng)調(diào)術(shù)前復(fù)蘇、診療同步，邊診斷邊治療及建立輸液通道。

2．3手術(shù)方法選擇手術(shù)時(shí)剖腹切口要大，暴露充分。

2．3．1單純縫合或明膠海綿、帶蒂大網(wǎng)膜填塞加縫合，此法適用于1～3cm深的肝臟損傷，即AASTⅠ-Ⅱ級(jí)。要點(diǎn)是兜底縫合，不留死腔，無(wú)張力，以免術(shù)后再出血、感染。注意的是肝實(shí)質(zhì)的損傷往往超過(guò)肝表面損傷的范圍，要剪開肝被膜探查，但盡量不向縱深擴(kuò)創(chuàng)，以免加重肝臟損傷。本組1例因刀刺傷致肝臟右葉膈面一1cm長(zhǎng)裂口，出血已止，單純縫合一針，術(shù)后B超示肝內(nèi)血腫，雖康復(fù)出院，但不失為一教訓(xùn)。

2．3．2清創(chuàng)性肝切除術(shù)，原則是破到那里，處理到那里，失活的去除，存活的縫合[1]。此法適用于AASTⅢ～Ⅳ級(jí)肝外傷。本組大多數(shù)患者均采用此法，取得滿意效果，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2．3．3紗布填塞術(shù)的應(yīng)用。此法止血不可靠，術(shù)后易出現(xiàn)感染及再出血。我們認(rèn)為此法操作簡(jiǎn)單，若運(yùn)用得當(dāng)，對(duì)于難以控制的復(fù)雜肝破裂仍為一應(yīng)急救命措施，特別是基層醫(yī)院。本組2例采用此法，均獲得成功，但1例術(shù)后膽瘺發(fā)生，引流1.5月閉合。我們掌握的指征是：①基層醫(yī)院，受技術(shù)、條件、經(jīng)驗(yàn)限制，無(wú)法處理的嚴(yán)重肝破裂;②大量輸血造成凝血機(jī)制障礙;③出血難以控制的嚴(yán)重肝破裂。紗布于術(shù)后3d分次拔除。

2．3．4合并近肝大血管損傷的處理。此類損傷少見，死亡率達(dá)70%以上，屬AASTⅤ-Ⅵ級(jí)[2]。用Pringle法阻斷第一肝門，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔靜脈損傷。本組1例患者合并腔靜脈破裂，探查術(shù)中死亡。此類患者數(shù)年來(lái)僅有1例，無(wú)成功經(jīng)驗(yàn)，但參考文獻(xiàn)，Pachter曾經(jīng)經(jīng)肝暴露肝后腔靜脈搶救5例成功[3]。

總之，肝破裂無(wú)固定手術(shù)模式，因具體情況而定，可用一種或幾種達(dá)到止血目的。本組有1例行紗布填塞同時(shí)肝動(dòng)脈結(jié)扎成功。

3非手術(shù)治療患者選擇

自1972年以后，國(guó)內(nèi)、外陸續(xù)有非手術(shù)治療成功的報(bào)道[4]。本組3例因無(wú)腹膜炎、生命體征平穩(wěn)，非手術(shù)治療成功，手術(shù)病例中有5例已經(jīng)停止出血，可見部分外傷性肝破裂非手術(shù)治療是可行的。必須掌握的指征是：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)彌漫性腹膜炎及其他重要臟器合并傷，具有嚴(yán)密觀察和立即中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件及高質(zhì)量的B超、CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[5]。

參考文獻(xiàn)

［1］夏穗生.肝臟疾病引起急性大出血手術(shù)治療中應(yīng)注意的若干問(wèn)題．腹部外科，1998，11（4）：145．

［2］耿小平，肝外傷的外科處理．腹部外科，1998，11（4）：187．

［3］FekicianoDV,PachtherHL,Hepatictraumarevixied.CurrProblSurg,1989,26(7):459-461．

［4］秦仁義，鄒聲泉，吳在德，等.肝外傷169例治療體會(huì)．中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17：102.

［5］MeyerAA,CrassRc,LinCC,etal.Selectivenonoperativemanagementofbluntliverinjuryusingcomputedtomography.ArchSurg,1985,120:550.