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摘要：因政府責(zé)任缺失，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)了籌資目標(biāo)不清、政府投入不足、制度設(shè)計(jì)不合理、監(jiān)管缺位等問(wèn)題。改進(jìn)的建議是明確籌資責(zé)任、完善政府投入制度、嚴(yán)格支付控制、加強(qiáng)獨(dú)立監(jiān)管等。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；籌資；政府責(zé)任一、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)是一個(gè)兼具公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品性質(zhì)以及信息嚴(yán)重不對(duì)稱的行業(yè)，需要政府從公共利益出發(fā)進(jìn)行干預(yù)，承擔(dān)起糾正市場(chǎng)失靈、維護(hù)社會(huì)公平的責(zé)任。政府在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的責(zé)任主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是制度設(shè)計(jì)責(zé)任。由于需求無(wú)限和供給有限，醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須解決如何籌集更多的資金及如何有效配置醫(yī)療資源的問(wèn)題。對(duì)此，市場(chǎng)機(jī)制通過(guò)將醫(yī)療保障與繳費(fèi)掛鉤可以解決籌資激勵(lì)問(wèn)題，但容易將缺乏收入來(lái)源的弱勢(shì)群體排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府統(tǒng)一提供，不僅受政府籌資能力限制，還難以解決效率低下、過(guò)度消費(fèi)等問(wèn)題。所以，需要政府設(shè)計(jì)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定保障范圍和保障水平，選擇多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式，建立包括籌資制度、基金管理制度、監(jiān)管制度、弱勢(shì)群體救助制度等完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。為籌集充足和穩(wěn)定的醫(yī)療基金，提高社會(huì)對(duì)各種疾病的控制能力，西方發(fā)達(dá)國(guó)家還通過(guò)國(guó)家立法的形式增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的強(qiáng)制性。二是資金投入責(zé)任。由于醫(yī)療保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，容易導(dǎo)致需求和供給不足，以政府財(cái)政投入彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈是政府不可推卸的責(zé)任。即使是美國(guó)這樣強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的國(guó)家，三個(gè)資金來(lái)源(消費(fèi)者或病人、私人醫(yī)療保險(xiǎn)和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府舉辦全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的國(guó)民健康產(chǎn)出是政府選擇干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式的唯一標(biāo)準(zhǔn)。三是獨(dú)立監(jiān)管責(zé)任。由于醫(yī)患間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，消費(fèi)者無(wú)法擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴，存在供方主導(dǎo)需求的問(wèn)題。為保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，抑制醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，必須對(duì)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管，這種監(jiān)管一般通過(guò)獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行。監(jiān)管機(jī)構(gòu)的另一重要任務(wù)是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的治理水平和管理效率，增強(qiáng)人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信心，提高市場(chǎng)主體繳費(fèi)的積極性。二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資過(guò)程中政府責(zé)任缺失的表現(xiàn)1．籌資目標(biāo)不清，責(zé)任不明確。受資金投入限制，現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以“低水平”為起點(diǎn)，只能保證城鎮(zhèn)職工最基本的醫(yī)療保障需求，保障層次低。同時(shí)，盡管制定了“廣覆蓋”原則，城鎮(zhèn)中的失業(yè)人口、外來(lái)農(nóng)民工等人群仍被排斥在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外。這些弱勢(shì)群體抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力最弱，但在遭遇疾病時(shí)卻得不到醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。與之形成鮮明對(duì)比的是，過(guò)度市場(chǎng)化的改革使醫(yī)療資源向大中城市集中，醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越向富裕階層傾斜，難以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革和中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和保障水平、相關(guān)的籌資模式和具體制度也應(yīng)隨之做出調(diào)整。但如何調(diào)整，如何變革，以“市場(chǎng)主導(dǎo)”還是以“政府主導(dǎo)”，到目前仍然沒(méi)有形成一致的意見(jiàn)，以至于出現(xiàn)了“一年深入調(diào)研、二年出臺(tái)政策、三年宣傳成績(jī)、四年暴露問(wèn)題、五年推倒重來(lái)”的現(xiàn)象。由于缺乏明確的籌資目標(biāo)和完善的籌資制度，相關(guān)主體籌資責(zé)任不明確，作為籌資主體的政府過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，忽視對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行市場(chǎng)化改革，醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏穩(wěn)定可靠的資金來(lái)源，供求矛盾突出。2．政府投入不足，城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)不合理。由于政府在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的責(zé)任不明確，沒(méi)有建立有效的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，地方財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要責(zé)任，卻缺乏相應(yīng)的財(cái)力，導(dǎo)致政府投入嚴(yán)重不足。從衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，政府預(yù)算衛(wèi)生支出所占比例從1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民個(gè)人衛(wèi)生支出所占比例卻從1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超過(guò)20個(gè)百分點(diǎn)?？梢钥闯觯S著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入明顯落后于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度和國(guó)家財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度。在政府投入中，不僅總量偏低，而且城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)也不合理，用于農(nóng)村的投入不足總額的20％，城市人均占有的衛(wèi)生費(fèi)用為農(nóng)村的3倍多。這種資金分配的城市偏向嚴(yán)重影響了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的績(jī)效。即使在農(nóng)村地區(qū)內(nèi)部，由于主要是以地方財(cái)政投入為主，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同也決定了各地的經(jīng)費(fèi)投入存在較大差異。3．制度設(shè)計(jì)不合理，繳費(fèi)主體積極性不高?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的基礎(chǔ)上確定覆蓋范圍的，多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在計(jì)費(fèi)年限、繳費(fèi)辦法和待遇享受等方面，都依據(jù)正規(guī)就業(yè)水平設(shè)計(jì)，不適應(yīng)非正規(guī)就業(yè)的情況。由于非正規(guī)就業(yè)者只有收入，沒(méi)有工資，要將其納入到保障體系中存在較大困難。因此，從事非正規(guī)就業(yè)的人員普遍沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面過(guò)于狹小，一方面影響了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的功能，另一方面也影響了人們對(duì)財(cái)務(wù)穩(wěn)定性的信心，對(duì)籌資非常不利?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度以名義工資作為繳費(fèi)基數(shù)，名義工資水平的高低直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的總量。自上世紀(jì)90年代以來(lái)，名義工資外收入逐漸增加，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)名義工資，名義工資并不能準(zhǔn)確反映個(gè)人的真實(shí)繳費(fèi)能力，以名義工資作為繳費(fèi)基數(shù)的籌資公平性受到質(zhì)疑。同時(shí)，由于不同地區(qū)、不同性質(zhì)；不同體制單位繳費(fèi)額度不一，體現(xiàn)不出公平原則，相當(dāng)多的企業(yè)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞企業(yè)工資總額，效益好的行業(yè)和企業(yè)不愿意加入，直接造成保費(fèi)的流失，影響籌資規(guī)模和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)能力。4．基金管理不規(guī)范，老齡化儲(chǔ)備不足。在現(xiàn)行的統(tǒng)賬結(jié)合模式下，個(gè)人帳戶的資金所有者是繳費(fèi)職工，統(tǒng)籌基金所有者是國(guó)家，但具體管理機(jī)關(guān)卻是分散的各地政府的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，相關(guān)利益者缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的參與和監(jiān)督，醫(yī)療保險(xiǎn)基金成了一個(gè)黑箱，部分地區(qū)基金的收支未納入財(cái)政專戶管理，基金的收支情況成了一本糊涂賬，貪污、擠占、挪用情況屢禁不止，直接威脅到所籌集資金的安全，也為未來(lái)的支付埋下隱患。與此同時(shí)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級(jí)統(tǒng)籌很難實(shí)現(xiàn)，統(tǒng)籌層次低，縣市級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)集中程度高，風(fēng)險(xiǎn)分散化程度低，穩(wěn)定性差?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)的目的是激勵(lì)個(gè)人積累，形成對(duì)有限資源的最優(yōu)利用，還可以作為老齡化的儲(chǔ)備。但支付制度的設(shè)計(jì)使職工傾向于盡快花完個(gè)人賬戶的錢(qián)。由于存在歷史欠賬問(wèn)題，在職人員既要承擔(dān)自己的繳費(fèi)，也要承擔(dān)離、退休人員的繳費(fèi)，現(xiàn)在在職人員未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的來(lái)源又要依賴下一代，這也給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的連續(xù)性埋下隱患。因此，目前醫(yī)療保險(xiǎn)形式上是統(tǒng)賬結(jié)合，實(shí)際上仍實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，現(xiàn)有的基金結(jié)余將很快被消化掉，基金也會(huì)形成比較大的缺口，資金籌集面臨的壓力會(huì)越來(lái)越大。5．宏觀管理未理順，微觀監(jiān)管缺位。從宏觀層面看，雖然在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中引入了市場(chǎng)化因素，但并來(lái)建立與之相適應(yīng)的市場(chǎng)化監(jiān)管體系，醫(yī)療保險(xiǎn)宏觀管理涉及國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、民政部、衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部等部門(mén)，條塊分割問(wèn)題仍然存在。多頭管理不僅使醫(yī)療保險(xiǎn)改革方向和目標(biāo)不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一，還使醫(yī)療資金的籌集和管理受到影響。在微觀層面上，由于已下放了藥品經(jīng)營(yíng)權(quán)和定價(jià)權(quán)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入間的聯(lián)系不斷加強(qiáng)，醫(yī)院、醫(yī)生與藥商以自身利益最大化為目標(biāo)選擇和使用藥品，藥品價(jià)格失控、偽劣藥品泛濫及濫用藥品等問(wèn)題愈演愈烈。由于主要管理部門(mén)與醫(yī)療服務(wù)提供者間有密切的利益關(guān)系，對(duì)藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、適用范圍及價(jià)格的管制日益放松，很難站在第三方的公平角度對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)管，從而使看病難、看病貴、看不起病的問(wèn)題日益突出，醫(yī)患關(guān)系緊張。三、完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資過(guò)程中政府制度供給責(zé)任的對(duì)策1．明確籌資目標(biāo)與責(zé)任，提供制度框架。首先，應(yīng)確定醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)提供的保障水平和人群范圍，以明確醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和籌資強(qiáng)度。其次，應(yīng)合理界定政府、企業(yè)、個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的責(zé)任與義務(wù)，特別是在籌資中的責(zé)任。政府供給的邊界應(yīng)限于公共衛(wèi)生和對(duì)弱勢(shì)群體提供醫(yī)療救助。即使在這個(gè)范圍內(nèi)，政府也可通過(guò)公共采購(gòu)的方式，從營(yíng)利或非營(yíng)利的私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取公共衛(wèi)生服務(wù)和普遍服務(wù)。其他醫(yī)療保險(xiǎn)的提供和購(gòu)買(mǎi)應(yīng)主要依靠市場(chǎng)來(lái)完成，政府可根據(jù)公共需要提供政策扶持、財(cái)政補(bǔ)貼、業(yè)務(wù)指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)各方責(zé)任予以明確，并提供一個(gè)制度框架，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集的穩(wěn)定性，建立良好的籌資秩序，克服目前政策主導(dǎo)型架構(gòu)下的各級(jí)政府在制度設(shè)計(jì)和政策制定上的前后多變性和上下矛盾性。2．完善政府投入制度，多方籌集資金。缺乏合理的財(cái)政投入體制是政府投入不足的主要原因。為建立穩(wěn)定的政府投入制度，應(yīng)明確中央政府與地方政府在醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集中的責(zé)任，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，調(diào)整中央財(cái)政與地方財(cái)政的分配比例，完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，盡可能做到各級(jí)財(cái)政的財(cái)權(quán)與事權(quán)相統(tǒng)一，解決各地財(cái)力差異和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題。在政府資金投入有限的情況下，政府應(yīng)在稅收、信貸、投融資、土地等方面制訂相應(yīng)政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營(yíng)資本和其它社會(huì)資本特別是非政府的投資，包括一部分慈善組織的資金投向醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)：一是參與公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革和經(jīng)營(yíng)方式的改革，對(duì)原有的存量資產(chǎn)進(jìn)行重組。二是直接參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資、建設(shè)和運(yùn)營(yíng)。伴隨政府職能轉(zhuǎn)變和企業(yè)社會(huì)職能分離，大量“單位人”將變?yōu)椤吧鐓^(qū)人”。在新增投資中，應(yīng)充分重視對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資。3．加強(qiáng)費(fèi)用控制，引入醫(yī)保一體化改革。為減少對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)以收定支的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性，還應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付進(jìn)行控制。對(duì)于需方，可采用傳統(tǒng)的起付線與費(fèi)用共付的方法，但由于存在供方主導(dǎo)需求的問(wèn)題，單方面的需方控制顯然不能抑制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，還應(yīng)對(duì)供方進(jìn)行控制。供方控制的策略包括控制醫(yī)用材料與供應(yīng)品價(jià)格、總量控制或總額預(yù)算、促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)合理利用及引入更有效的醫(yī)療模式，如門(mén)診服務(wù)和初級(jí)保健替代昂貴的住院服務(wù)等。為有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，可試行醫(yī)保一體化的改革。一是通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)改善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，建立一種鼓勵(lì)醫(yī)生在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下積極控制醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制。二是借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的做法，對(duì)住院病人建立醫(yī)療費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)體系。4．強(qiáng)化獨(dú)立監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量。政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)的重要內(nèi)容之一是對(duì)各類不同性質(zhì)的服務(wù)提供者進(jìn)行基于統(tǒng)一規(guī)則的監(jiān)管。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，應(yīng)建立一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)化監(jiān)管機(jī)構(gòu)，并嚴(yán)格保證監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管是監(jiān)管機(jī)構(gòu)的重要任務(wù)之一。首先是監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，以保證參保人的利益不受損害。其次是監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控制度建設(shè)，督促其建立內(nèi)部稽查與審計(jì)監(jiān)管相結(jié)合的互查核實(shí)制度和信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)的另一重要任務(wù)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的監(jiān)管，包括建立健全醫(yī)療行業(yè)的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、評(píng)估和控制體系等。