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一、精神病患者回歸社會的主要障礙

在當前我國精神病患者的醫(yī)療環(huán)境中，精神病患者難以回歸社會，究其原因，不僅有患者自身的原因，也有其家庭、鄰里、醫(yī)院的原因，而且還涉及非醫(yī)療方面的因素。

(一)精神病患者自身的障礙由于精神疾病的困擾

精神病患者往往都會出現(xiàn)無法自我控制的異常行為，如幻聽、幻覺、妄想等，從而誘發(fā)失控行為。這些失控行為輕者有損社會風尚或擾亂正常的家庭生活秩序、鄰里關(guān)系，重者殺害他人。這些行為往往給精神病患者家庭帶來極大的困擾，迫使家人不得已將其送往精神病醫(yī)院醫(yī)治。因此，精神病患自身潛在的社會危害性、人身危險性無法消除，成為阻礙其回家的第一道障礙。

(二)家庭障礙精神病患者家屬不僅要對內(nèi)照顧精神病患者的起居、飲食和服藥

還要及時承擔精神病患者失控行為所造成的責任，包括對他人財物造成損壞的賠償、精神損害的賠禮道歉等。送醫(yī)的過程中，患者不肯配合就醫(yī)，也會經(jīng)常出現(xiàn)親人之間互相排斥的情形。《新聞?wù){(diào)查》中李某曾將其患有精神病的兒子9次接回家中，而不得已又一次次地送回醫(yī)院;其中，有一次李某的兒子因母親要將自己再次送往精神病院，用打火機點燃了自家的老屋。當精神病患者離開醫(yī)院回到家庭小區(qū)時，大部分照顧精神疾病患者的負擔仍落在家屬的身上，大部分家屬并沒有受到過足夠的照顧訓練，又必須讓自己同時扮演業(yè)余的醫(yī)師、護士、看管者等多重角色，不論其照顧家屬的知識水平及能力有多高，實在很難兼顧各領(lǐng)域的工作。再者，主要照顧家屬大多老齡化、健康狀況偏差，照顧能力下降，尤其是當精神病患者出現(xiàn)不穩(wěn)定狀況或舊病復發(fā)時，其家屬往往束手無策。對于家屬來說，對醫(yī)療結(jié)果的期待也是對于患者未來生活的期待，家屬與患者間有著相當多的情感因素，這也是家屬對于患者愛憎交織的原因，如此關(guān)系深深影響到家屬對于患者的醫(yī)療期待，沖突與矛盾也處處可見。家人的不接受和精神病患者強烈渴望回家之間的矛盾，表面上是家人的冷酷無情，而背后卻是家人基于對無法預期的精神疾病癥狀發(fā)作的恐懼不得已而為之，這就更使得精神病患者回歸家庭與社會的問題陷入了一種倫理困境。

(三)醫(yī)療機構(gòu)障礙

馬克思•韋伯認為:“社會的發(fā)展會有一個趨勢:就是以理性為基礎(chǔ)的科層組織，漸漸成為現(xiàn)代社會的主要組織方式?！卑殡S精神病患者的日益增多，精神病醫(yī)院如果不擴大規(guī)模，就得通過加強管理來提高效率，這就使得科層化體制的特征更加突出。但是，科層化體制重視的是組織上的“非人性”，當精神病醫(yī)院重視效率而追求科層化體制的發(fā)展時，非人性化的色彩就會越來越濃厚，從而使得精神病醫(yī)院變成了一臺缺少人性關(guān)懷的大型看病“機器”，精神病患者也不過是一個“器官的組合體”。以廣西藤縣某醫(yī)院為例，該院雖然是全縣唯一收治精神病人的醫(yī)院，精神科病區(qū)內(nèi)約有300名精神病人，但精神科只有醫(yī)生10人、護士15人、護工13人，醫(yī)患比例達到1∶30，而醫(yī)生除了要照看病房病人外，還需在門診接診。在精神病患者治療過程中，在逐漸程序化、規(guī)范化的體制下，精神病患者的自由空間不斷被壓縮，而醫(yī)師也會缺乏主動與病人溝第6期汪冬泉:生命倫理視角下精神病患者回歸社會研究•13•通的積極性，精神病患者真正的需求和心聲也往往得不到醫(yī)護人員的重視。

(四)社區(qū)障礙周圍民眾的不認同與精神病患者迫切要求

自由之間的沖突，導致公共安全與精神病患者基本人權(quán)保障之間的平衡成為一個迫切需要解決的問題。當前，我國對于精神疾病的醫(yī)療社會教育仍沒有得到普及，周圍民眾對精神病患者的印象多集中在精神病患者的異常行為上，對精神病患者也多存在或多或少的排斥。在《新聞?wù){(diào)查》中，周圍的鄰居集體反對李某兒子回到村里，“如果沒錢可以一起湊錢給他治療”，但是不能讓其回家。

二、精神病患者回歸社會的倫理辯護

基本上，長期收容或禁閉精神疾病患者的目的，不外乎是為了保護患者本人不至于傷害自己，保障一般社會大眾免于受到失去控制行為能力之精神疾病患者的傷害。但是，精神病患者與正常人一樣，應享有基本的醫(yī)療人權(quán)和生命關(guān)愛，如果長期將精神病患者收容在精神病院，而未予積極的治療，任其生活功能退化，顯然是有違醫(yī)療人權(quán)和醫(yī)學倫理的，也是對患者缺乏生命關(guān)愛的表現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織認為，精神病患者最理想之治療場所是“患者最熟悉而最少束縛”的環(huán)境，這種治療環(huán)境自然是患者慣住的小區(qū)。1991年12月，聯(lián)合國大會基于《世界人權(quán)宣言》，強調(diào)著重關(guān)懷弱勢族群尤其是對精神病人的保護及照顧，并通過《保護病人權(quán)益及促進精神健康照護原則》，希望不分地域、年齡、種族、宗教、政治背景、社經(jīng)文化、貧富差距等情況，一視同仁地對其進行保護和照顧。其中原則三“小區(qū)生活”規(guī)定:“精神疾病患者盡可能使其有權(quán)于小區(qū)中居住、生活、工作”;原則七“小區(qū)及文化角色”規(guī)定:“任何患者皆有權(quán)于其居住之小區(qū)里盡可能地接受治療與照護。于精神科醫(yī)院或精神療養(yǎng)院接受治療之患者，應有機會在自己或親友的住家附近接受治療與照護，并盡快回歸其生活的小區(qū)”。這些規(guī)定不僅在規(guī)范性文件方面對精神病患者回歸社會給予了肯定，而且更加凸顯了人性化原則，強調(diào)了對人的生命本身的關(guān)愛、對個人生命權(quán)的充分尊重和社會(社區(qū))對精神病患者的倫理責任。20世紀50年代，美國療養(yǎng)院中的患者數(shù)量達到飽和狀態(tài)。1960年，美國開始掀起“去機構(gòu)化運動”，其目的在于避免精神病患者“沒有必要的住院”，著力改善重癥精神病患者的治療環(huán)境，促使慢性精神疾病患者從醫(yī)院照管轉(zhuǎn)向由家庭或小區(qū)照顧，進而回歸社會。這一運動使得精神病患者能夠從與世隔絕的醫(yī)療機構(gòu)中解放出來，回歸自己熟悉的小區(qū)生活，重新建立人際關(guān)系，注重其與家庭及周圍民眾的溝通和聯(lián)系。這一運動也幫助精神病患者積極地逐漸融入社會，培養(yǎng)其獨立能力，避免其社交能力的退化，其人格尊嚴、生命尊嚴也得到尊重，同時還有利于減少精神病患者及其家屬的經(jīng)濟負擔。依當時社會背景，“去機構(gòu)化”得以付諸實踐的原因在于:

(1)決策者認為在小區(qū)中照顧患者比在醫(yī)院照顧更符合經(jīng)濟效益原則;

(2)精神醫(yī)學界相信小區(qū)醫(yī)療照顧更有益于精神病患者;

(3)人權(quán)倡導者希望精神病患者獲得應有的權(quán)利及自由。此外，我國臺灣地區(qū)《精神衛(wèi)生法》第6條規(guī)定:小區(qū)復建，系指為協(xié)助病人逐步適應社會生活，于小區(qū)中提供病人有關(guān)工作能力、工作態(tài)度、社交技巧、日常生活處理能力等之復健治療。從這一定義中可以看出，小區(qū)復建與前述美國興起的“去機構(gòu)化運動”都是將精神病患者適應社會生活作為目標，其治療的核心是精神病患者，而不是精神疾病本身。這背后所蘊含著“相信大多數(shù)嚴重精神病患者都具有成長與改變的潛力”這一信念，也蘊含著尊重人格與生命尊嚴、強調(diào)社會倫理責任與社會關(guān)系重建等價值訴求，從而賦予精神病患者以再燃“生命之火”的“希望”?！跋Ｍ笔蔷癫』颊吣軌蚧貧w社會的最基本要素。而且，在小區(qū)治療的過程中，精神病患者的角色不再是“病人”而是“常人”，社會(社區(qū))應盡可能地提供機會，讓他們能在小區(qū)建立起正常的角色意識及人際關(guān)系和倫理關(guān)系，從而彌補由于精神疾病所導致的相關(guān)功能的缺陷，獲得來自其本身和社會的自我認同與生命尊重，在提高生活質(zhì)量與生命質(zhì)量的同時，盡快融入正常人的生活中去。針對“真的有精神病嗎”這一問題，當代精神醫(yī)學的知識發(fā)展與強烈建構(gòu)論形成了兩種不同的觀點，“二者對是否真的有精神病、什么是精神病，彼此本體論與認識論的角度大相徑庭”。精神病患者回歸社會的問題涵蓋了醫(yī)學、社會學、倫理學等多個領(lǐng)域。雖然精神疾病尚無法得到完全治愈，但是精神病人也應該得到作為一個“人”所應得到的基本的人權(quán)保障，包括人格尊重、生命尊嚴及正常的社會幫助與倫理關(guān)懷。正如康德所說:“任何一個人都不能被任何人利用作為工具，而是被作為目的對待，這即是其尊嚴之所在，因此人置其自身于世上所有其他非人類之生物上，并超越所有之物?！苯裉欤藗儾荒軉渭円跃S護社會穩(wěn)定為由來阻礙精神病患者權(quán)利的實現(xiàn)，必須對有無自傷和暴力傾向的病人區(qū)別對待，這既是對人格尊嚴和生命關(guān)愛的強力凸顯，也是社會發(fā)展和人類文明進步的必然結(jié)果。

三、精神病患者回歸社會對策分析

在機構(gòu)化體制下，精神病患者被迫在精神病院中過著與世隔絕的生活，從而導致其社會功能下降、工作能力降低、人際關(guān)系變差、體力減退等，在人身自由受到很大程度限制的同時，也往往造成其動作緩慢、自我封閉、對生活失去希望等不良后果，即便他們能夠再次“回歸”社會，也往往難以適應社會，逐漸變成“邊緣人”。讓精神病患者真正踏上“回家”的道路，使“回家”的路程不再漫長，需要患者自身、家庭、社會等各方面的努力與配合。

(一)患者的自我覺醒

盡管在醫(yī)院和家庭等方面還存在不完善、不合理的地方，但是這些外部原因相較于患者本身而言并不會起到?jīng)Q定性的作用。精神病患者自身仍是問題的關(guān)鍵所在。精神病患者如要重新養(yǎng)成良好的“生活規(guī)律”，擺脫以前機構(gòu)化的影響，首先就需要借助藥物控制的作用將病情加以穩(wěn)定。之后，要抓住機會，主動適應生活環(huán)境，對于解決問題要有積極性，同時在心理方面也要重新加以自我肯定，這樣才有可能真正“適應環(huán)境”。

(二)家屬的支持“回家”

對許多長期住院的精神病患者而言，雖然有時可望而不可及，但這可能是支撐其堅持下去的唯一希望。原生家庭的功能，除了它能滿足患者的經(jīng)濟支持外，那種延續(xù)過往親情的經(jīng)驗在這些患者心中更是難以割舍的情感，尤其是當患者的病情逐漸趨于穩(wěn)定，其回家的愿望也就更加強烈。在前文提到的42名精神病患者集體出逃的事件發(fā)生后，許多家屬都表示要將其再次送回醫(yī)院。可見，精神病患者要真正擺脫醫(yī)療機構(gòu)的束縛，真正踏上“回家”的道路，回歸社會，得到家庭的支持是一個不可或缺的條件，并且這一問題還有很長的路要走。

(三)鄰里的包容許多小區(qū)民眾對待精神病患者態(tài)度冷漠

主要是擔心精神病患者可能會妨礙其生活的安寧或危及其生命安全，他們心中對待患者的那把尺子，往往比家屬更為嚴苛。因此，精神病患者得到家人的接受后，并不意味著能夠在自己生活的周邊環(huán)境中自由活動。鄰居對精神病患者的容忍往往并沒有明確的界限，除非損及其利益，對其造成人身、財產(chǎn)方面的損害或威脅時，才會對精神病患者家屬施壓，導致精神病患者不得不再次被送回醫(yī)院?！缎侣?wù){(diào)查》中李某的兒子屢次從醫(yī)院接回又屢次被送回就是一個典型案例。

(四)醫(yī)護方面的投入一方面

應當重視對精神病患者治療的財政投入。相關(guān)主管單位應當為精神病患者的就醫(yī)提供一個有利于恢復的環(huán)境，在醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護人員的配備方面需要進一步完善;另一方面，精神病醫(yī)院自身也要加強精神病醫(yī)學倫理教育，加大對精神病患者的人文關(guān)懷，讓醫(yī)護人員意識到對待精神病患者時，所關(guān)注的不僅僅是“疾病”本身，更重要的是“人”。在管理方面也要進一步人性化，盡量將醫(yī)院科層化管理體制所造成的負面影響降到最小。

(五)社區(qū)治療的“去機構(gòu)化”

就目前我國的基層精神病醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境來看，已經(jīng)超負荷運作，迫切需要從家庭和醫(yī)院之間再找出一個適當?shù)膱鏊鶃斫邮芫癫』颊?。并且，如果沒有其他方面的配合，精神病人居家治療也很難有理想的效果，僅僅依靠家屬的力量顯然不能滿足照顧精神病患者的需要。治療小區(qū)化是精神病治療方式的發(fā)展趨勢，但在實踐上需要相關(guān)單位的大力援助、社會公眾的接納以及充足的經(jīng)費，由家庭、醫(yī)院、小區(qū)中的任何一個系統(tǒng)轉(zhuǎn)換到另一個系統(tǒng)，都要做到彼此間的互通，及時掌握精神病患者的動態(tài)。值得注意的是，美國的“去機構(gòu)化運動”之后暴露出以下問題:病人回家后，導致家屬的壓力增加并缺少適當且足夠的小區(qū)服務(wù);再住院率逐漸上升;缺乏資源管理系統(tǒng)轉(zhuǎn)介病人到合適住所，且數(shù)量不足;缺乏小區(qū)照護。對多數(shù)慢性精神病患者而言，“去機構(gòu)化運動”代表了他們被轉(zhuǎn)介到小區(qū)里生活，住在單人房的旅館、供膳的宿舍或公寓，通常在沒有足夠的生活必需品及必要的日常生活支持及服務(wù)的狀況下生活，亦有無家可歸、流落街頭等問題，還有層出不窮的精神病患社會事件。這些都暴露了精神病患者在小區(qū)生活適應上的困難與障礙。為了開展“去機構(gòu)化運動”，切實構(gòu)建社區(qū)治療，就必須使精神病患者能夠在康復后有益于社會。在這個方面，可參考我國臺灣地區(qū)廣泛設(shè)置工廠、農(nóng)場等不同類型的庇護性工作場所的做法，對精神病患者予以職業(yè)能力訓練，使其能掌握一項技能并有益于社會。同時，為了使精神病患者康復后能夠順利回歸社會并被周圍民眾所接受，還必須設(shè)置社交技巧訓練中心，使其重新學習回歸社會所需要的社交禮儀、社交技巧和與人溝通的能力。另外，在精神病患者恢復健康的過程中，也應該注意到由于生活的壓力及公眾的排斥而導致其心理上難以調(diào)適時，需通過心理輔導來增強其抗壓能力。對于因家庭或鄰居的排斥而無家可歸的精神病患者也應在小區(qū)內(nèi)增設(shè)“康復之家”，使其有安心的歸宿，而不至于流落街頭。此外，還需要建立起醫(yī)院與小區(qū)之間的聯(lián)系，使精神病患者了解當?shù)蒯t(yī)療資源的相關(guān)信息，為其從醫(yī)療機構(gòu)出來后回歸小區(qū)做充分的準備。在精神病患者離開醫(yī)院后，醫(yī)院也需要監(jiān)控其一段時間，以確保其真正具備適應小區(qū)生活的能力。

(六)污名化的消除在社會分工日益細化的今天

人們在一定程度上生活在他或她的“現(xiàn)實世界”中。人們對于自身生活世界以外的知識和判斷愈來愈依賴于各種“權(quán)威”、專家和學者。同樣，社會公眾對于精神病患者及精神疾病的了解，很多時候都是依賴于媒體的宣傳，媒體對于精神病患者及其異常行為所作報道會直接影響社會大眾對于精神疾病患者的看法。在一定程度上，媒體的渲染及社會對病人的排斥態(tài)度，是造成神經(jīng)病患者污名化的重要原因。而且，如果不是親友患有精神疾病，社會大眾對于精神疾病醫(yī)療知識的獲取也缺乏主動性，不愿意也不想去涉足精神疾病這一領(lǐng)域。這就需要通過教育活動，運用電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等傳播媒介進行宣傳，讓精神病患者及其家屬、社會公眾等對精神病有清楚的認識與了解，消除對精神病患者的污名化，促進對精神病患者權(quán)利和尊嚴的尊重。媒體也要自覺避免夸大、不實、有失公允的報導內(nèi)容，杜絕使用歧視性的稱呼，以免誤導公眾對精神疾病、精神病患者的認識?？傊?，讓精神病患者踏上回家的路，必須依靠各方面的密切配合，通過全社會的共同努力，消除精神病患者的污名化影響，使其真正能夠回歸社會。

作者：汪冬泉單位：海淀區(qū)人民法院