模擬醫(yī)學在實習教學的用途
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臨床醫(yī)學實習教學的現(xiàn)狀及問題
醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，醫(yī)學專業(yè)的特殊性決定了醫(yī)學生不僅要有扎實的醫(yī)學科學知識，還要有較強的動手操作能力。從理論上來說，實習生最好的學習對象是病人或真實的人體。但是隨著患者維權(quán)意識的明顯增強和相關(guān)法律法規(guī)的出臺，實習生的臨床操作機會大大減少，嚴重影響了實習生的教學工作。
實習帶教教員的顧慮臨床帶教中，實習生不可避免的要參與一些臨床操作，尤其是有創(chuàng)操作。然而《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)嚴格限制了相關(guān)醫(yī)療從業(yè)的資格。比如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師必須通過嚴格的理論和技能考核，取得執(zhí)業(yè)資格后才能實施臨床醫(yī)療行為，其中就包括各種有創(chuàng)性的臨床操作。為了醫(yī)療安全，減少不必要的醫(yī)療糾紛，帶教教員往往不敢•416•放手讓實習生獨立對患者進行操作，尤其是有創(chuàng)操作，從而使得實習生往往是“只能看，不能動”。再加上國家、醫(yī)院以及科室均有住院時間、周轉(zhuǎn)率及住院費用等方面的考核指標，如配合教學任務(wù)可能就會影響各項指標的完成。臨床醫(yī)師的主要任務(wù)是以盡量少的費用更早更好地治療病人，爭取讓病人早日康復(fù)出院，因而典型體征的病人也不可能為了教學而多住院幾天，有些醫(yī)務(wù)人員還會擔心過重的教學任務(wù)會加重病人的病情，這樣就更影響了臨床實習教學的開展。
患者的顧慮隨著人們受教育程度、文化知識水平的提高以及思想觀念的轉(zhuǎn)變，患者已不再滿足于被動地接受治療，而是要主動地掌握自己的命運。尤其是在目前醫(yī)患關(guān)系緊張和病人維權(quán)意識日趨增強的情況下，患者對教學的配合程度下降，讓患者充當醫(yī)學活教材也變得越來越困難。由于實習生剛進入臨床，臨床知識、經(jīng)驗都非常欠缺，其診治過程缺乏條理性、合理性，會不同程度地影響患者的利益。因此患者對實習生往往極不信任，擔心被誤診或漏診，而不愿由實習生問診、檢查及治療等實踐練習，學員“動手”機會微乎其微。
臨床教育資源短缺由于經(jīng)濟的發(fā)展和社會的需求，國家實行擴招政策，各種層次的學歷教育迅猛發(fā)展，醫(yī)學院校學員數(shù)量顯著增多，導(dǎo)致教學經(jīng)費投入及教師數(shù)量等相對減少，這就造成了教學資源的明顯不足［3］。尤其是實習醫(yī)院的病員往往相對固定，在學員人數(shù)增加的情況下，人均示教病例數(shù)顯著減少，醫(yī)院無法提供相應(yīng)數(shù)量的典型病例和規(guī)范性操作訓練機會，使得臨床實習教學質(zhì)量下降。
實習時間短而內(nèi)容多傳統(tǒng)的實習教學是教師進行“真人示教”，學員通過觀察和重復(fù)教員的操作進行學習。這種“看一個、學一個”的方法需要花費很長的時間，導(dǎo)致了學員只能學習所見到的病例，而未見到的病例只能通過想象。雖然作為實習醫(yī)院的多是一些較大的附屬教學醫(yī)院，病種相對較全，但由于不同病種的分流方向不同，有些疾病，甚至是作為教學重點的常見病也存在病例缺乏的情況。而且，學員在一個科室的實習時間一般僅為3－4周，在這樣短的時間內(nèi)即便醫(yī)院及科室不缺乏相關(guān)病例，也可能在學員實習的時間段內(nèi)無法見到相關(guān)典型病例。因此，學員實習觀摩的數(shù)量和質(zhì)量不斷下降，這使理論教學與臨床實踐技能的訓練難以同步。
現(xiàn)代醫(yī)學模擬教育以高科技為基礎(chǔ)．以模擬臨床實際情況為前提，以實踐教學、情景教學和個體化教學為特征，可承擔醫(yī)學各專業(yè)學員的實習教學任務(wù)。對患者無任何風險。醫(yī)學模擬教育不與任何法律、法規(guī)產(chǎn)生沖突，可以進行符合倫理和法律的“依法教學”。使用模擬系統(tǒng)時，可以讓實習學員不把患者當練習對象來學習問診、體格檢查及包括有創(chuàng)性操作在內(nèi)的操作技能，有利于學員反復(fù)練習而不用擔心會對患者產(chǎn)生不良后果，不會產(chǎn)生醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。真實性。模擬教學的最主要特點，也是內(nèi)在要求，就是創(chuàng)造出盡可能貼近真實肌體構(gòu)造和臨床環(huán)境的模型器具，用聲音、顏色、動畫等多種媒介刺激幫助學員盡快建立形象概念。實驗室內(nèi)部的布局、器物擺設(shè)等均與真實臨床環(huán)境一致，唯一不同的是病床上躺著模擬人而非真人，學員在這樣的環(huán)境中訓練學習處理各種臨床情景，能夠?qū)⑵湟曌髡鎸嵉幕颊?，完全仿真醫(yī)院的診療過程，就如同今后在醫(yī)院中工作一樣［4］。針對性及多樣性。模擬教育系統(tǒng)可根據(jù)教學計劃和大綱要求，對常見病、多發(fā)病及病情危急且亟需急救監(jiān)護的重癥病例，有針對性地引導(dǎo)學員進行專項技能訓練，達到準確、規(guī)范、敏捷、有效的教學目的。除了針對性外，在實習期間，還可以利用模擬系統(tǒng)創(chuàng)造出更多真實的病例，包括那些發(fā)病率較低，實習學員很難看到的不常見或罕見的但是可能性質(zhì)嚴重的病例，讓實習學員接受診治訓練，使學生掌握知識更加全面。可控性。醫(yī)學模擬教育系統(tǒng)可以根據(jù)需要停止、減緩或重新操作，完全在學員或者教師的掌握之中，使學員更深刻的理解操作過程和方法。借助醫(yī)學模擬系統(tǒng)還可以進行各種難度和階段的訓練，如基本概念的學習、基本操作（如深靜脈穿刺）的練習、危重病例的急救練習（如心肺復(fù)蘇）等，以適應(yīng)不同學科的實習教學要求。便捷性。醫(yī)學模擬系統(tǒng)的應(yīng)用使學員在實習期間不用等患者來院才能進行學習和訓練。它可以完全根據(jù)教學需求，按照教師和學員的時間來創(chuàng)造學習環(huán)境，隨時隨地安排訓練和學習。重復(fù)性。針對某一病理現(xiàn)象，可模擬出不同的病因，而同樣的病例和場景也可以重復(fù)使用，使實習學員在醫(yī)學模擬系統(tǒng)上重復(fù)操作，反復(fù)訓練反復(fù)進行各種臨床操作技能的訓練以及綜合臨床思維的培養(yǎng)，直到熟練掌握為止。糾錯性。模擬系統(tǒng)允許出錯，并能夠迅速糾正錯誤；而學員在使用模擬系統(tǒng)時，可以犯錯誤，因為不會造成不良后果，可以及時被指導(dǎo)教師糾正，有利于增強記憶，避免下次再犯同類錯誤。同時訓練學員用平和的心態(tài)去治療病人。記錄和回放功能。訓練過程可以通過各種方式記錄下來，包括攝像或者系統(tǒng)自帶裝置，可作為教學資料保存。而且，在訓練完成后，學員和教師可以一起觀看記錄，通過回放，進行討論和評估，以利于發(fā)揚優(yōu)點并改進缺點。培養(yǎng)團隊合作精神。在病人的醫(yī)療過程中，不是由一個醫(yī)護人員單獨完成的，需要團隊共同努力完成，學員可以利用模擬教學培訓的方式進行團隊協(xié)作，共同救治病人，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，為今后的工作打下基礎(chǔ)。
總之，在醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的現(xiàn)代醫(yī)學教育條件下，通過引進倡導(dǎo)以盡可能貼近臨床真實環(huán)境和更符合醫(yī)學倫理學方式進行醫(yī)學教學的現(xiàn)代模擬教育理念，將為解決臨床實習教學中面臨的問題提供新的思路，是有利于保證實習教學質(zhì)量的一種具有優(yōu)勢的新教學模式［5］。盡管臨床模擬訓練與臨床實際操作尚有差距，但醫(yī)學模擬教育具有的倫理學、理論及實踐上的眾多優(yōu)勢。作為臨床實踐的有效輔助，它可以改善傳統(tǒng)的臨床實習教學模式，改善臨床教學環(huán)境，給實習學員提供更多臨床接觸機會。模擬教學是醫(yī)學教育發(fā)展的必然途徑，必然在臨床實習教學中擔當越來越重要的角色，發(fā)揮重要作用，是實習醫(yī)學教學的必然趨勢。
作者：劉震雄秦明王旭霞趙曙光黃裕新王景杰單位：第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院消化內(nèi)科
