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內(nèi)容摘要：始于80年代初、由中國政府推動(dòng)的醫(yī)療改革被國務(wù)院研究機(jī)構(gòu)宣告為“基本不成功”。在考察歷史方面，橫向以西方發(fā)達(dá)國家、前蘇聯(lián)或成功或失敗的醫(yī)療改革經(jīng)驗(yàn)為軸，縱向以70年代民間的誘致性變遷、80-90年代政府的強(qiáng)制性變遷為軸。在理論分析方面，從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)基本理論入手，分析變遷過程中委托人及各級人的成本和收益，解釋了改革失敗的制度原因，并對新的政策提出了改進(jìn)的建議。

關(guān)鍵詞：強(qiáng)制性制度變遷／委托—關(guān)系／一致同意原則／制度選擇

一、道路的選擇：意識與經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)療保障從現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫(yī)藥保險(xiǎn)擴(kuò)展到保障健康的所有物質(zhì)和服務(wù)；實(shí)踐上，經(jīng)濟(jì)危機(jī)和戰(zhàn)爭創(chuàng)傷使大多數(shù)資本主義國家政府采取積極的干預(yù)政策，公共財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)療保險(xiǎn)的大部分費(fèi)用。1942年的貝弗里奇計(jì)劃覆蓋了英國全民生活各個(gè)方面，并為大多數(shù)西歐發(fā)達(dá)國家效仿，包括戰(zhàn)后的日本。

與此同時(shí)，在兩極世界的另一端，以“蘇聯(lián)”為首的經(jīng)合組織也配合計(jì)劃經(jīng)濟(jì)建立國家福利型社會(huì)保障，國家負(fù)責(zé)勞動(dòng)者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監(jiān)控。蘇聯(lián)的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區(qū)的《勞動(dòng)法》已經(jīng)得到體現(xiàn)，1951年的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養(yǎng)老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業(yè)94%的職工。(孫光德，董克用，2000)

這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時(shí)光，同在20世紀(jì)70年代末，兩個(gè)互相隔離的世界都面臨了制度危機(jī)。西方直接表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)危機(jī)。當(dāng)時(shí)歐共體各國社會(huì)福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達(dá)50%以上；當(dāng)時(shí)經(jīng)合組織國家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達(dá)80%，歐洲九國人均社保支出占GDP比重上升了10個(gè)百分點(diǎn)。

然而作為整體經(jīng)濟(jì)制度的一部分，社會(huì)保障制度安排與政治意識形態(tài)密切相關(guān)，以致改革反過來受到了制約。從現(xiàn)代制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，由于“意識形態(tài)是減少提供其他制度安排的服務(wù)費(fèi)用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動(dòng)分工，收入分配和社會(huì)現(xiàn)行制度結(jié)構(gòu)是否公平，從而使決策過程簡化；但是，諾斯指出，在個(gè)人發(fā)展新的意識形態(tài)以適應(yīng)變化了的經(jīng)驗(yàn)之前，必須有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)和意識形態(tài)不一致的積累過程。西歐完善的社會(huì)保障制度得到當(dāng)時(shí)主導(dǎo)各國政治的社會(huì)的支持，“全民福利”不僅成為政治目標(biāo)，已經(jīng)漸漸成為人們生活的事實(shí)，1965年-1975年間，英、法和聯(lián)邦德國不僅醫(yī)療保險(xiǎn)開支達(dá)到GDP的10%，而且平均每年增長幅度達(dá)15%左右。經(jīng)濟(jì)危機(jī)、失業(yè)、人口老齡化，都使社會(huì)保障支出飛速增長。然而，深諳意識形態(tài)作用的執(zhí)政黨只能以非常緩慢的速度，對保障水平進(jìn)行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負(fù)擔(dān)部分保障金，延長領(lǐng)取疾病補(bǔ)助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國保守黨上臺(tái)執(zhí)政后，進(jìn)行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會(huì)保障、加收疾病補(bǔ)助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。

蘇聯(lián)的社會(huì)保險(xiǎn)制度選擇建立在純粹的意識形態(tài)基礎(chǔ)上，以解放無產(chǎn)者為目標(biāo)，按勞分配，故1917年11月誕生的“國家保險(xiǎn)”覆蓋全、內(nèi)容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動(dòng)貢獻(xiàn)進(jìn)行分配。社會(huì)主義國家成立初期，社會(huì)保障制度并未考慮經(jīng)濟(jì)承受力，而是作為對革命支持者承諾的兌現(xiàn)，即更多基于政治理性而非經(jīng)濟(jì)理性。

可見80年代前，社會(huì)保障制度作為經(jīng)濟(jì)政策，受到不同的意識形態(tài)的影響，經(jīng)過一、二十年的運(yùn)作，又強(qiáng)化了原制度的意識形態(tài)。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國政府和人民在承受財(cái)政赤字和生活水平下降的同時(shí)，也不得不進(jìn)行痛苦的反思，以形成一套能適應(yīng)新全球化經(jīng)濟(jì)環(huán)境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國家，如兩黨制的英國和政策設(shè)計(jì)合理的瑞典順利實(shí)現(xiàn)了過渡。而制度供給不足的國家，如蘇聯(lián)和東歐，以全面崩潰的代價(jià)，為改革提供空間。另外一些發(fā)展中國家，沒有為社保改革提供配套的經(jīng)濟(jì)政策，在失業(yè)率上升，通貨膨脹的環(huán)境下，改革徹底失敗。

各國的經(jīng)驗(yàn)表明，一國的經(jīng)濟(jì)實(shí)力是完善醫(yī)療體系的必要條件，對貧困人口占很大比例的發(fā)展中國家來說，把有限的資源進(jìn)行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；而“意識形態(tài)剛性”又阻礙了一些國家，尤其是制度穩(wěn)定的發(fā)達(dá)國家為改進(jìn)效率而做出的努力。

中國醫(yī)療制度改革(以下簡稱“醫(yī)改”)的失敗，在越過了最初的經(jīng)濟(jì)實(shí)力障礙之后(改革以來，中國經(jīng)濟(jì)實(shí)力已經(jīng)增長了10倍)，也面臨著意識形態(tài)剛性問題。改革初期中國農(nóng)村從集體制向家庭農(nóng)作制的順利變遷，使“市場”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”。對改革者來說，將局部有效的意識形態(tài)擴(kuò)大到改革的困難領(lǐng)域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對稱和社會(huì)科學(xué)知識不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當(dāng)政府親手培育的既得利益集團(tuán)膨脹到影響社會(huì)安定(如藥品市場腐敗等)，當(dāng)政府手中的再分配權(quán)減弱到不足以減少社會(huì)不平等程度，當(dāng)權(quán)者的權(quán)威也將受到威脅。此時(shí)，為追求“權(quán)威最大化”，政治制度現(xiàn)代化、決策民主化是成本最小的選擇。

二、強(qiáng)制性制度變遷：市場規(guī)則的誤用

根據(jù)制度變遷的形式分，有強(qiáng)制性和誘致性變遷。但由習(xí)慣取代規(guī)則的操作成本相對于政治家主導(dǎo)的“突破式”規(guī)則變化而言，操作成本低，所以規(guī)則的邊際上總有習(xí)慣在起協(xié)調(diào)分工的作用，而且，制度的執(zhí)行成本越高，邊際越大?！罢侵贫仍谶呺H上的連續(xù)演變造成了制度中正式的也是可見的規(guī)則的變化”。(汪丁丁，1999)始于70年代末的中國改革表面上看是政府在開放后面臨國際壓力下采取的主動(dòng)式改革，包括醫(yī)療改革。但從一些官方資料看，在正規(guī)制度無法滿足民間對醫(yī)療服務(wù)的需求時(shí)，首先起到補(bǔ)充作用的是民間自發(fā)的供給。由于醫(yī)療設(shè)施分布的不平衡，農(nóng)村大多數(shù)基本醫(yī)療服務(wù)是由“赤腳醫(yī)生”提供的。1980年9月，衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報(bào)告》，把個(gè)體開業(yè)行醫(yī)并納人政府管理體系，報(bào)告說，“隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)放寬政策，興旺發(fā)展，各地廣開門路安排閑散人員就業(yè)，許多地方又陸續(xù)出現(xiàn)了個(gè)體開業(yè)行醫(yī)人員”，“同時(shí)，各地反映和群眾來訪中要求個(gè)體開業(yè)的也日漸增多”。事實(shí)上，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)制度增加了農(nóng)民收入，相應(yīng)的也提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求，但政府卻“減少了對合作醫(yī)療體系的財(cái)政支持”。“赤腳醫(yī)生”數(shù)量減少，間接享受醫(yī)療保障的農(nóng)民下降了50%。(HsiaoWC，1984)許多“赤腳醫(yī)生”要么繼續(xù)接受教育，要么開設(shè)了私人營業(yè)，農(nóng)民不得不承擔(dān)幾乎所有基本醫(yī)療保障費(fèi)用。據(jù)四川省1979年底不完全統(tǒng)計(jì)，各種開業(yè)人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當(dāng)時(shí)，政府出臺(tái)措施“允許和保護(hù)”實(shí)際上已成為重要非政府醫(yī)療供給來源的“個(gè)體開業(yè)醫(yī)生”，(中華人民共和國衛(wèi)生部，1980)，源自競爭性非正式制度的壓力，也是對制度“邊際演變”的認(rèn)可和利用。但這一內(nèi)生制度演變在80年代的整個(gè)制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構(gòu)建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場經(jīng)濟(jì)原則，包括競爭、優(yōu)勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識和環(huán)境非常不成熟的自由市場提供本應(yīng)屆于非市場的公共產(chǎn)品。

強(qiáng)制性制度變遷既由政府主導(dǎo)，其變遷模式和方向有賴于統(tǒng)治者對強(qiáng)制推行一種新制度安排的預(yù)計(jì)邊際收益與預(yù)計(jì)邊際費(fèi)用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他會(huì)在意識形態(tài)教育方面進(jìn)行投資，以使選民確信他的權(quán)威合法性，降低統(tǒng)治系統(tǒng)的費(fèi)用。另一方面，統(tǒng)治者偏好函數(shù)會(huì)隨國民財(cái)富增加而變化，從國民財(cái)富最大化，轉(zhuǎn)為威望最大化。

1978年后的中國首先重新建立了“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的意識形態(tài)，借助強(qiáng)大的國家宣傳機(jī)器，滲透到社會(huì)組織的各個(gè)層面，1979年出臺(tái)的、被看作最早的醫(yī)療改革政策：《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》，啟動(dòng)了“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的強(qiáng)制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發(fā)達(dá)國家的改革經(jīng)驗(yàn)，在城鎮(zhèn)中建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式，啟動(dòng)了機(jī)構(gòu)民營化改革。

因此，首先是規(guī)則層面的制度改革。即重新界定醫(yī)療保障中政府、個(gè)人、企業(yè)三方的責(zé)任。經(jīng)歷了10年探索，1988年《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》標(biāo)志著“醫(yī)改”正式明確了市場化方向，規(guī)定了：

第一，關(guān)于激勵(lì)的規(guī)則：

1)推行各種形式的承包責(zé)任制。衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)只限于合同內(nèi)。

2)下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同職責(zé)外的業(yè)務(wù)收入分配權(quán)。

3)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異定價(jià)。

4)對全民所有制和集體所有制的醫(yī)療服務(wù)企業(yè)減免稅

第二，關(guān)于懲罰的規(guī)則

由衛(wèi)生管理部門(為討論問題方便，視為中央人)實(shí)施監(jiān)督。但作為急于取得改革成效的一方，也是提供制度激勵(lì)的一方，很難成為稱職的監(jiān)督者。更明確地說，在實(shí)行類似于“財(cái)政包干”的醫(yī)療服務(wù)放開后，中央人通過向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(下游人)索取固定剩余額，向其出讓剩余索取權(quán)后，便沒有意愿監(jiān)督他。

另一方面，對于改革推動(dòng)者來說，獲取最接近中央權(quán)力的各利益集團(tuán)支持是成功的關(guān)鍵。正如舒爾茨指出的那樣：“處于統(tǒng)治地位的個(gè)人在政治上依賴于特定群體集團(tuán)的支持，這些集團(tuán)使政體生存下去。經(jīng)濟(jì)政策從這個(gè)意義上講是維持政治支持的手段”。因此，盡管改革者在文本上表達(dá)了“為民(最終人)謀利”的愿望，盡管在制度模仿上有眾多選擇，最終勝出者卻是首先能為醫(yī)療部門帶來“財(cái)富最大化”的改革路徑。

再者，即使統(tǒng)治者基于“權(quán)威最大化”的目標(biāo)，設(shè)計(jì)出改進(jìn)社會(huì)福利水平的政策，由于官僚機(jī)構(gòu)本身是理性個(gè)體，而“它的利益從來就沒有與統(tǒng)治者完全吻合過”，(林毅夫1989)結(jié)果是設(shè)計(jì)成統(tǒng)治者偏好最大化的政策卻扭曲為使官僚機(jī)構(gòu)本身受惠。