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摘要：“看病貴”和“看病難”成為當(dāng)今百姓最高的呼聲。所謂“看病貴”，意味著醫(yī)療費(fèi)用的超長(zhǎng)快速增長(zhǎng)，超過(guò)了民眾收入的增長(zhǎng)；而“看病難”則意味著醫(yī)療服務(wù)的可及性存在問(wèn)題。有人認(rèn)為是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致“市場(chǎng)化”，醫(yī)衛(wèi)體制商業(yè)化、市場(chǎng)化完全錯(cuò)誤。我認(rèn)為不盡然。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)固然同醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化有關(guān)，但是更能看出現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷，乃是政府在醫(yī)療改革進(jìn)程中職能的缺失，中國(guó)醫(yī)療體制改革，并不是放棄市場(chǎng)化，而是走向有管理的市場(chǎng)化。下面就針對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)改革可持續(xù)發(fā)展

1中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況

我國(guó)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代初，包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。這項(xiàng)制度實(shí)施幾十年來(lái)，對(duì)于保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定，在我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活中曾發(fā)揮了重要作用。但隨著改革開放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來(lái)。主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：①醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家和企業(yè)包得過(guò)多，負(fù)擔(dān)沉重、管理不善、缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制，造成極大的損失和浪費(fèi)；②醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄，服務(wù)的社會(huì)化程度低，部分職工的基本醫(yī)療需求得到滿足與醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象并存，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度不統(tǒng)一。由于原有的這套醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，甚至阻礙了體制改革的進(jìn)一步深化。因此，國(guó)務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》〔國(guó)發(fā)（1998）44號(hào)〕（以下稱《決定》），部署全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求在1999年內(nèi)全國(guó)基本建立新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！稕Q定》頒布以來(lái)，全國(guó)各省市以“低水平、廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則，加緊城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，取得了重大進(jìn)展。各省市基本上都根據(jù)實(shí)際建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，成立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（社?；k），建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，并由社?；疝k負(fù)責(zé)審核并選定了定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，擬定出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法等。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。

2確保醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展對(duì)策

醫(yī)改是一面鏡子。它讓我們看到政府的責(zé)任，向中低收入的患者提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)市場(chǎng)化推動(dòng)外資和民營(yíng)醫(yī)院向高端發(fā)展，為有支付能力的高收入階層提供高檔服務(wù)。只有不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立全民醫(yī)療保障體系才可充分體現(xiàn)其公平與效率的原則。政府作為一個(gè)有影響力的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的參與者，通過(guò)發(fā)揮宏觀調(diào)控職能，運(yùn)用行政和經(jīng)濟(jì)手段，監(jiān)督和調(diào)控有競(jìng)爭(zhēng)的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，規(guī)劃合理配置醫(yī)療資源，約束醫(yī)療費(fèi)的上漲，引導(dǎo)醫(yī)療市場(chǎng)走向有管理的市場(chǎng)化。

2.1建立全民醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，降低醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，是職工應(yīng)普遍享受的醫(yī)療保障，也是醫(yī)療保障體系的基本制度，體現(xiàn)社會(huì)公平性的宗旨。只有全民參保才可使醫(yī)療費(fèi)用在全民中分擔(dān)，降低醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)降低醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)?？癸L(fēng)險(xiǎn)的能力，使醫(yī)保能夠穩(wěn)定、健康向前發(fā)展。

2.2建立第三方購(gòu)買制度，約束醫(yī)療費(fèi)用的上漲

在現(xiàn)有醫(yī)療保障制度下，參保者在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)，比如：大額門診、門特等還必須繳納全額醫(yī)療費(fèi)，然后再向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。這樣就導(dǎo)致了一個(gè)相當(dāng)嚴(yán)重的后果，即這些參保者在就醫(yī)時(shí)還相當(dāng)于自費(fèi)者。若有拒付，則由患者自己承擔(dān)，醫(yī)保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制醫(yī)院的行為。本來(lái)，民眾繳納保費(fèi)給醫(yī)保管理者，是希望他們成為自己的經(jīng)紀(jì)人，代表自己同醫(yī)院討價(jià)還價(jià)。但是，現(xiàn)在的醫(yī)保管理者成為民眾的“婆婆”。

幾年的實(shí)踐證明在市場(chǎng)體制中，政府要想控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，完全有新的招數(shù)。就是讓醫(yī)療保障管理者扮演好醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者的角色。把醫(yī)療服務(wù)中傳統(tǒng)的醫(yī)生-病患的雙方關(guān)系，轉(zhuǎn)變成為醫(yī)生-病患-付費(fèi)者的三角關(guān)系。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付給醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就可以以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，從而有能力運(yùn)用各種手段來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，約束醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。

2.3政府作為宏觀調(diào)控者，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療資源的配置，建立健全初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

從個(gè)人的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要來(lái)源于百姓個(gè)人，因而個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重較大。百姓個(gè)人在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇上享有比較充分的自由，醫(yī)療資源的配置主要由醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)力量(也就是病人的流向)所主導(dǎo)，俗稱“錢隨著病人走”。市場(chǎng)力量主導(dǎo)的結(jié)果必然導(dǎo)致醫(yī)療資源向醫(yī)院(尤其是級(jí)別高的醫(yī)院)集中、向城市集中，而與此同時(shí)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市基層(社區(qū))醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額必定偏低，相應(yīng)地其能力建設(shè)也必定遭遇困難。這對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)可及性的公平性造成了不利的影響，同時(shí)也驅(qū)使大多數(shù)病人涌向醫(yī)院，尤其是級(jí)別高的醫(yī)院，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，影響了醫(yī)療體系運(yùn)行的效率。

從政府投入的流向來(lái)看，政府衛(wèi)生投入也越來(lái)越傾斜于大醫(yī)院，全國(guó)80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫(yī)院。大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院無(wú)看病。雖然政府的資源已經(jīng)非常有限了，但主要還是用于補(bǔ)助已經(jīng)占據(jù)了大部分市場(chǎng)份額的醫(yī)院，尤其是高級(jí)醫(yī)院。以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，無(wú)論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從政府那里獲得補(bǔ)助很少。這一點(diǎn)并不奇怪。在市場(chǎng)化力量主導(dǎo)資源配置的大背景下，人滿為患的醫(yī)院有充分的理由向政府要求獲得更多的補(bǔ)助，以資助其改善設(shè)施，提高能力。行政級(jí)別高的醫(yī)院，在行政體制內(nèi)更具影響力。隨著醫(yī)院能力建設(shè)水平的提高，它們也就越具有競(jìng)爭(zhēng)力，越能吸引更多的病人，也就越來(lái)越擁擠，從而也就越有理由要求政府進(jìn)一步追加補(bǔ)助或投資。政府通過(guò)宏觀調(diào)控建立健全社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系，直接向社區(qū)居民提供基本的、費(fèi)用低廉的醫(yī)療服務(wù)。

2.4建全醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督體系，抑制醫(yī)療市場(chǎng)中的違規(guī)行為

幾年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)同樣作為一個(gè)特殊的市場(chǎng)，存在著一些不規(guī)范、不正常的市場(chǎng)因素，同時(shí)由于醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的缺失，給監(jiān)管帶來(lái)了一定的難度。對(duì)于醫(yī)生和醫(yī)院在行醫(yī)中的違規(guī)違紀(jì)行為沒(méi)有相應(yīng)的處罰權(quán)，對(duì)參?；颊叩尿_保行為的處罰也顯得蒼白無(wú)力，以至于侵蝕醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)象屢屢發(fā)生。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險(xiǎn)自身的難題。需要建立健全我們的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督體系，運(yùn)用有效的監(jiān)督手段，盡量減少各種違規(guī)行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。目前我們的監(jiān)督體系有待完善。比如對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的控制對(duì)于市場(chǎng)進(jìn)入缺乏明確的客觀標(biāo)準(zhǔn)，新醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)入取決于主管部門的行政許可。對(duì)參保人員結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)變化的監(jiān)測(cè)；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支余情況的監(jiān)測(cè)；費(fèi)用支出項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的貫徹落實(shí)情況的監(jiān)測(cè)；對(duì)基本醫(yī)療保障程度的監(jiān)測(cè)；對(duì)疾病發(fā)生及相關(guān)費(fèi)用情況的監(jiān)測(cè)；對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)測(cè)，對(duì)各種違規(guī)行為的監(jiān)督，對(duì)無(wú)照行醫(yī)的監(jiān)察。

建立完善的醫(yī)療保障制度，既要發(fā)揮政府強(qiáng)有力的管理職能，同時(shí)發(fā)揮市場(chǎng)的運(yùn)作機(jī)制，走向有管理的市場(chǎng)化，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革可持續(xù)發(fā)展。