支氣管哮喘生存質(zhì)量
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【關(guān)鍵詞】支氣管哮喘;生活質(zhì)量;綜述
生存質(zhì)量是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體，對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)［1］。生存質(zhì)量是在新的醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的全面評(píng)估病人身體、心理和社會(huì)適應(yīng)等三方面總體健康狀況的一個(gè)綜合指標(biāo)。它不僅包括病人健康狀況的客觀指標(biāo)如癥狀、體征，還包括病人的一些主觀指標(biāo)，如患者心理、社會(huì)活動(dòng)、健康意識(shí)等。
哮喘是影響患者生存質(zhì)量的慢性疾病之一。既往對(duì)于哮喘治療效果的評(píng)價(jià)是通過(guò)患者的臨床癥狀、藥物的需求量、第1秒用力呼氣量和氣道反應(yīng)性等方面的變化來(lái)進(jìn)行。但在臨床上，由于心理狀況、社會(huì)活動(dòng)、環(huán)境刺激、藥物副作用等方面的影響，上述指標(biāo)的改善并不一定都伴隨患者健康狀況的好轉(zhuǎn)［2］。有些哮喘患者活動(dòng)受限明顯，但對(duì)心理情緒方面的影響卻并不很明顯，而有些患者病情較輕，但“害怕哮喘發(fā)作”、“擔(dān)心長(zhǎng)期用藥的副作用”等心理影響卻很明顯。因此，對(duì)哮喘病情的評(píng)估應(yīng)注重評(píng)估疾病對(duì)患者軀體、心理和社會(huì)適應(yīng)能力的整體影響［3］。
1影響哮喘患者生存質(zhì)量的因素
影響哮喘患者生存質(zhì)量的因素比較多，主要因素有年齡、性別、種族、文化程度、氣道反應(yīng)性、哮喘發(fā)作程度和治療措施、收入、吸煙等［4-6］。此外，還受患者心理因素如自我安慰、對(duì)疾病治愈的期望值等的影響［7］。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)哮喘患者的教育是影響哮喘患者生存質(zhì)量的重要因素。哮喘患者的教育包括對(duì)哮喘病的認(rèn)識(shí)，如何恰當(dāng)應(yīng)用哮喘藥物和藥物吸入技術(shù)，哮喘病情惡化的識(shí)別和處理以及哮喘日記的應(yīng)用等［4］。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)南R(shí)培訓(xùn)，哮喘患者的生存質(zhì)量得到明顯提高。表現(xiàn)為氨茶堿用量減少，急診及住院次數(shù)減少，吸入糖皮質(zhì)激素用量減少，對(duì)治療的依從性增加，活動(dòng)受限狀況改善，患者對(duì)哮喘的治療更為樂(lè)觀等［8-10］。
哮喘伴發(fā)的抑郁狀態(tài)對(duì)哮喘患者生存質(zhì)量的影響也是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。抑郁是哮喘的嚴(yán)重并發(fā)癥，可影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后［11，12］。具有喘息、夜間因哮喘癥狀而覺(jué)醒、晨起哮喘等癥狀的患者，其抑郁的發(fā)生率明顯增高，生存質(zhì)量較低。
2國(guó)外對(duì)哮喘相關(guān)生存質(zhì)量的研究
2.1哮喘相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)估量表的研究哮喘生存質(zhì)量的評(píng)估量表分為對(duì)全身生存質(zhì)量狀況評(píng)定的總量表（普適量表）和對(duì)支氣管哮喘特定生存質(zhì)量評(píng)定的疾病特異性量表（專(zhuān)用量表）兩大方面。
常用于支氣管哮喘生存質(zhì)量評(píng)定的總量表有疾患影響程度問(wèn)卷、諾丁漢健康問(wèn)卷、生存質(zhì)量指數(shù)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)量表和健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（shortform-36,SF-36）等［13］。在對(duì)哮喘患者的研究中，最常用的普適量表是SF-36。SF-36由美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究中心研制，是國(guó)際生活質(zhì)量評(píng)價(jià)組織認(rèn)可的，對(duì)哮喘患者最為適用的總體量表。Oga等［14］比較了SF-36等幾種普適量表在哮喘病應(yīng)用中的反應(yīng)性，結(jié)果顯示SF-36的反應(yīng)性最佳，SF-36的變化與哮喘生存質(zhì)量評(píng)估表（asthmaqualityoflifequestionnaire,AQLQ）的變化有中度相關(guān)性，并且其評(píng)估內(nèi)容與AQLQ不同，可作為專(zhuān)用量表的補(bǔ)充，有效地運(yùn)用于哮喘的臨床試驗(yàn)當(dāng)中。
用于支氣管哮喘生存質(zhì)量評(píng)定的專(zhuān)用量表有Juniper創(chuàng)立的AQLQ及在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)版AQLQ量表（AQLQscale,AQLQ-S）和微型版AQLQ量表（mini-AQLQ）。此外，常用的哮喘專(zhuān)用量表還有Marks創(chuàng)立的哮喘生存質(zhì)量評(píng)估表（Marks-AQLQ）、哮喘癥狀調(diào)查表、哮喘生活問(wèn)卷和哮喘影響詢(xún)問(wèn)表等［13］。Juniper等［15］還對(duì)AQLQ量表進(jìn)行改進(jìn)，形成適合急性重癥哮喘病人生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的Acute-AQLQ量表。
國(guó)外學(xué)者對(duì)哮喘生存質(zhì)量量表的功能和特性進(jìn)行了較為廣泛和深入的研究。量表一般應(yīng)具有預(yù)測(cè)功能、辨別功能和評(píng)價(jià)功能；其基本特性包括信度、效度、反應(yīng)度等［16］。例如，AQLQ的效度和反應(yīng)度優(yōu)于哮喘生活問(wèn)卷［17］，哮喘影響詢(xún)問(wèn)表對(duì)哮喘的評(píng)估作用優(yōu)于氣道問(wèn)卷20［18］，AQLQ-S在亞洲人群中具有良好的效度和信度［19］等。
2.2哮喘相關(guān)生存質(zhì)量的臨床研究
2.2.1不同藥物和治療措施對(duì)哮喘患者生存質(zhì)量影響的研究在提高哮喘患者的生存質(zhì)量方面，國(guó)外的研究結(jié)果顯示長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑優(yōu)于短效β2受體激動(dòng)劑。如：福莫特羅對(duì)生存質(zhì)量的提高作用優(yōu)于特布他林［20］；吸入沙美特羅的患者其生存質(zhì)量明顯高于吸入沙丁胺醇的患者［17］；長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與激素聯(lián)合應(yīng)用比單純加大激素用量對(duì)哮喘患者生存質(zhì)量有更好的改善作用。
多項(xiàng)研究證實(shí)，激素本身對(duì)哮喘患者的生存質(zhì)量存在一定的負(fù)面影響。雖然大劑量使用糖皮質(zhì)激素能夠提高患者肺功能和生存質(zhì)量中的軀體狀況，但對(duì)患者的精神健康有不利的影響［21-23］。丙酸倍氯米松能夠減輕哮喘癥狀，提高肺功能，但不能提高哮喘患者的總體健康狀況［24］。國(guó)外正在開(kāi)發(fā)能夠提高哮喘患者生存質(zhì)量的其他新藥。
Pont等［25］根據(jù)1997年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）制定的哮喘治療規(guī)范，比較了接受正規(guī)治療與非正規(guī)治療的哮喘患者其生存質(zhì)量的差別。結(jié)果顯示，未按此標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)治療的哮喘患者其生存質(zhì)量較低。Bateman等［26］研究亦表明，哮喘的控制程度與生存質(zhì)量密切相關(guān)，按照NIH標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療對(duì)哮喘患者能產(chǎn)生有益的作用。
2.2.2生存質(zhì)量與臨床癥狀、體征的相關(guān)性研究哮喘患者生存質(zhì)量與其癥狀密切相關(guān)。具有喘促、胸悶、哮喘危象的患者其生存質(zhì)量明顯低于沒(méi)有這些癥狀的患者［27］。氣短的程度在各級(jí)哮喘中都是一個(gè)預(yù)測(cè)生存質(zhì)量高低的獨(dú)立因素［28］。而氣道高反應(yīng)性與生存質(zhì)量不相關(guān)［29］。生存質(zhì)量的變化比支氣管高反應(yīng)性的變化更為敏感［30］。
肺功能與生存質(zhì)量關(guān)系的研究目前尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論。Orr等［29］及Nishiyama等［31］研究顯示，哮喘患者的生存質(zhì)量與肺功能相關(guān)，最大呼氣流速（peakexpiratoryflow,PEF）占預(yù)計(jì)值百分比PEF%與生存質(zhì)量密切相關(guān)，并指出PEF%超過(guò)80%的患者生存質(zhì)量高于PEF%小于80%的患者。保持PEF%大于80%預(yù)計(jì)值對(duì)哮喘患者生存質(zhì)量的提高非常重要。Hyland［32］的研究亦認(rèn)為，哮喘患者的肺功能可強(qiáng)烈影響其情緒，而情緒波動(dòng)又可能影響患者對(duì)哮喘癥狀的感覺(jué)，因此，肺功能的高低對(duì)患者的生存質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生一定的影響。影響生存質(zhì)量的獨(dú)立因素在不同程度的哮喘中有所不同。肺功能在各級(jí)哮喘中都不是生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
多項(xiàng)研究表明，生存質(zhì)量、肺功能、哮喘癥狀、按需β2激動(dòng)劑的用量之間相關(guān)性較弱［33，34］。Juniper等［35］對(duì)哮喘臨床療效的觀察終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行了研究，認(rèn)為哮喘患者的健康狀況包括4大獨(dú)立因子，即哮喘特異的生存質(zhì)量、氣道功能、日間癥狀和快速支氣管舒張劑的使用、夜間癥狀和快速支氣管舒張劑的使用。日間癥狀與夜間癥狀對(duì)哮喘治療評(píng)估的意義不同，β2激動(dòng)劑是與日間癥狀或夜間癥狀密切相關(guān)的指標(biāo)。哮喘患者的生存質(zhì)量與其癥狀、肺功能、氣道高反應(yīng)性、用藥情況等臨床指標(biāo)之間相關(guān)性較弱，主要是因?yàn)橄颊叩慕】禒顩r包括不同的部分，哮喘患者的健康狀況不能被臨床觀察指標(biāo)所覆蓋，必須進(jìn)行獨(dú)立的測(cè)量和評(píng)估［36］。
3國(guó)內(nèi)對(duì)哮喘相關(guān)生存質(zhì)量的研究
3.1量表的研發(fā)和臨床應(yīng)用因受生活水平、生活方式、風(fēng)俗習(xí)慣、居住環(huán)境的影響，各國(guó)哮喘患者生存狀況不一樣，哮喘對(duì)生存質(zhì)量的影響也不完全一樣。哮喘對(duì)我國(guó)患者和歐美患者的影響有所不同。表現(xiàn)在活動(dòng)受限、對(duì)刺激原反應(yīng)及回避、哮喘癥狀表現(xiàn)、心理功能狀態(tài)等方面［4］。
李凡等［37］結(jié)合我國(guó)國(guó)情，制定了適合我國(guó)哮喘患者生存質(zhì)量評(píng)定的量表——“成人哮喘生存質(zhì)量評(píng)分表”。該表由5個(gè)因子組成，包括活動(dòng)受限、哮喘癥狀、心理狀況、對(duì)刺激原的反應(yīng)和對(duì)自我健康的關(guān)心，能較全面反映哮喘病人生活質(zhì)量的變化，具有較好的信度、效度和反應(yīng)度。
國(guó)內(nèi)一些學(xué)者運(yùn)用“成人哮喘生存質(zhì)量評(píng)分表”研究某種藥物或治療措施對(duì)哮喘患者生存質(zhì)量的影響。如張靜波等［3］和林莉等［38］應(yīng)用該量表評(píng)估抗炎治療對(duì)哮喘患者生存質(zhì)量的改善作用；鄧星奇等［39］探討了白三烯受體拮抗劑扎魯司特對(duì)成人哮喘患者生存質(zhì)量的作用；蘇用炳等［40］觀察了自創(chuàng)定喘湯對(duì)頑固性哮喘患者生存質(zhì)量的改善作用；王躍［36］觀察了綜合康復(fù)療法對(duì)48例難治性哮喘患者生存質(zhì)量的影響；方宗君等［41］研究了控制塵螨孳生對(duì)螨過(guò)敏性哮喘患者生存質(zhì)量的影響；李志平等［42］探討了支氣管哮喘患者的抑郁情緒出現(xiàn)情況及其影響因素等等。此外，三位一體哮喘教育管理模式對(duì)哮喘患者的病情控制水平和哮喘生存質(zhì)量的提高作用已得到國(guó)內(nèi)學(xué)者的證實(shí)［43］。
3.2中醫(yī)診治與生存質(zhì)量的關(guān)系整體觀念是中醫(yī)學(xué)的特色與精華，“形神合一，天人相應(yīng)”貫穿于中醫(yī)診療體系的始終。中醫(yī)學(xué)不僅強(qiáng)調(diào)人的自然屬性，更重視其社會(huì)屬性，將天和人的自然性、社會(huì)性有機(jī)地融合在一起，從總體的高度把握生命和健康［44］。中醫(yī)從身心的相互關(guān)系,從臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)與天地日月的關(guān)系來(lái)探討人體生命過(guò)程和疾病過(guò)程，其治療的目的就是要達(dá)到心與身之間、人體與環(huán)境（包括社會(huì)環(huán)境和自然環(huán)境）之間的和諧、有序、平衡狀態(tài)。中醫(yī)的診治過(guò)程實(shí)質(zhì)上是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整患者生存質(zhì)量的過(guò)程，將生存質(zhì)量評(píng)價(jià)引入中醫(yī)藥學(xué)可以客觀地反映中醫(yī)學(xué)自身的特點(diǎn)［44］?，F(xiàn)代生存質(zhì)量研究不僅包括生物學(xué)機(jī)體和功能，還強(qiáng)調(diào)人的社會(huì)屬性和功能，因?yàn)樗軌蛉婵陀^地反映健康的內(nèi)涵，從而體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“以人為本”的思想，能客觀反映中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和療效特點(diǎn)［45］。近年來(lái)，中醫(yī)將現(xiàn)代生存質(zhì)量概念、量表與研究方法等引入中醫(yī)藥的臨床研究中，主要通過(guò)中醫(yī)的治法方藥對(duì)一些慢性難治性疾病生存質(zhì)量影響的研究，以評(píng)價(jià)其臨床療效，但就現(xiàn)階段而言，尚缺乏深入、系統(tǒng)的理論研究。對(duì)哮喘生存質(zhì)量的研究更少。
4結(jié)語(yǔ)
哮喘相關(guān)生存質(zhì)量的研究對(duì)哮喘臨床科研與醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)頗為重要。在國(guó)外，臨床研究人員采用隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的方法對(duì)支氣管哮喘相關(guān)生存質(zhì)量進(jìn)行了較為深入細(xì)致的研究，并且大樣本的研究較多，結(jié)果的可靠性較強(qiáng)。其研究?jī)?nèi)容主要有以下4個(gè)方面：（1）應(yīng)用于哮喘病的藥效評(píng)價(jià)和臨床試驗(yàn)領(lǐng)域，如吸入激素、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、新近開(kāi)發(fā)的抗免疫球蛋白E藥物以及各種藥物的不同用法用量對(duì)生存質(zhì)量的影響；（2）對(duì)生存質(zhì)量與臨床其他指標(biāo)之間關(guān)系的研究；（3）對(duì)哮喘患者生存質(zhì)量影響因素如焦慮、抑郁等心理問(wèn)題的研究；（4）對(duì)各種哮喘專(zhuān)用量表、普適量表的開(kāi)發(fā)及其特性的研究。
我國(guó)哮喘生存質(zhì)量的研究尚處于起步階段，還沒(méi)有大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究，李凡等制作的適合我國(guó)哮喘患者使用的哮喘專(zhuān)用量表目前使用得還不夠廣泛。中醫(yī)藥對(duì)支氣管哮喘生存質(zhì)量影響的研究較少，有限的報(bào)道也由于觀察例數(shù)較少，沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組，使研究的可信度下降。進(jìn)一步的研究應(yīng)采用隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的研究方法，科學(xué)地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療哮喘的療效及其對(duì)患者生存質(zhì)量的改善作用，探索能有效提高哮喘患者生存質(zhì)量的中醫(yī)干預(yù)方法。大量的研究工作急待開(kāi)展。
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