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【摘要】目的綜合調(diào)查我院兒科用藥情況，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。方法隨機(jī)抽取我院2005～2006年兒科門診及住院處方7875張：采取回顧性分析的方法，分別統(tǒng)計(jì)患者的年齡、每張?zhí)幏接盟幤房倲?shù)，含抗菌藥物處方的百分率，抗菌藥物單用、聯(lián)用所占抗菌藥物處方的百分率以及給藥途徑，主要疾病情況，病原學(xué)檢查情況，中藥抗菌藥的使用情況。結(jié)果各年齡段處方情況，<3歲85.2%，3～6歲11.2%,>6歲3.6%，使用抗菌藥物處方率72%，病原學(xué)檢查占0.93%(53/5670)。結(jié)論我院抗菌藥物分布合理，說明臨床醫(yī)生對(duì)兒童抗菌藥物的選擇比較慎重，但存在抗菌藥物使用率高、部分聯(lián)用不合理、護(hù)士對(duì)具體藥物使用不當(dāng)?shù)葐栴}。

【關(guān)鍵詞】?jī)嚎铺幏?a href="http://bjhyfc.net/lunwen/jiaoyue/yixue/200908/164954.html" target="_blank">用藥分析

合理用藥是安全有效的使患者得以康復(fù)治療的前提，也是臨床藥學(xué)的核心問題。合理完整的用藥流程，包括正確診斷、對(duì)癥下藥、正確開方、妥善配藥、病人遵醫(yī)囑、治療得到跟蹤處理，違反安全、有效、經(jīng)濟(jì)的綜合用藥目標(biāo)就是不合理用藥。兒童，特別是嬰幼兒時(shí)期，中樞系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，在藥物的吸收、分布、代謝、排泄方面都有與成人不同的特點(diǎn)，所以兒童的合理用藥顯得尤為重要［1］。為了解我院兒科處方用藥狀況，筆者對(duì)我院兒科2005～2006年兒科用藥情況進(jìn)行綜合調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行分析探討。

1資料與方法

隨機(jī)抽取我院2005～2006年兒科門診及住院處方7875張：調(diào)查采取回顧性分析的方法，分別統(tǒng)計(jì)患者的年齡、每張?zhí)幏接盟幤房倲?shù)，含抗菌藥物處方的百分率，抗菌藥物單用、聯(lián)用所占抗菌藥物處方的百分率以及給藥途徑，主要疾病情況，病原學(xué)檢查情況，中藥抗菌藥的使用情況。

查閱2005～2006年的兒科護(hù)理病例及醫(yī)療質(zhì)量查房紀(jì)錄,調(diào)查護(hù)士在操作過程中的藥品使用情況。

2結(jié)果

2.1各年齡段處方情況見表1。表1各年齡段處方情況

2.2使用抗菌藥物的處方百分率所調(diào)查的處方中，使用了抗菌藥物的處方5670張，占72%；抗菌藥物使用頻數(shù)排前6位的依次是：阿奇霉素、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢呋辛鈉、青霉素鈉。

2.3抗菌藥物的給藥方式及給藥途徑在5670張使用抗菌藥物處方，單一用藥1009張，占17.80%，二聯(lián)以上用藥4660張，占82.20%；5670張抗菌藥物處方的給藥途徑有靜脈給藥4147張，占73.14%；口服給藥1432張，占25.26%；霧化吸入94張，占1.65%，其中與抗病毒藥物聯(lián)用3797張，占66.98%；與激素聯(lián)用4245張，占74.87%。

2.4疾病分布情況從處方的診斷項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，呼吸系統(tǒng)疾病平均占88.4%，包括上感、普通感冒、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。消化系統(tǒng)疾病平均占9.2%，心血管疾病和其他疾病占2.4%。

2.5病原學(xué)檢查5670張抗菌藥物處方中，僅有53例有明確的病原學(xué)檢查，其余均憑經(jīng)驗(yàn)給藥，而無(wú)明確的細(xì)菌感染相關(guān)依據(jù)。

2.6中藥抗菌藥使用情況有31.2%的患兒使用了中藥抗菌藥，涉及品種10個(gè)，主要的藥物有雙黃連粉針、穿琥寧注射液、炎琥寧注射液、清開靈粉針、清開靈軟膠囊等。

3討論

從調(diào)查中看，我院兒科用藥存在許多不合理用藥現(xiàn)象，應(yīng)引起重視。

3.1不合理處方存在的問題

3.1.1溶媒選擇不當(dāng)有27張?zhí)幏街星嗝顾嘏c5%葡萄糖溶液配伍，青霉素在近中性（pH6～7）溶液中較穩(wěn)定，酸性及堿性增強(qiáng)均可使之加速分解，應(yīng)用時(shí)最好用注射用水或氯化鈉注射液溶解。

3.1.2用法不當(dāng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)使用靜脈點(diǎn)滴抗生素處方中多為每日藥量一次給藥，而絕大多數(shù)抗生素的半衰期在8～12h之間，1次/天的靜滴給藥，在超過12h時(shí)間內(nèi)，抗生素的血藥濃度低于有效濃度，對(duì)于細(xì)菌的殺滅不是連續(xù)有效的，細(xì)菌卻容易對(duì)抗生素耐藥。只有少數(shù)藥物除外，如阿奇霉素半衰期約41h，1次/天就可達(dá)到療效，2次/天則可產(chǎn)生蓄積中毒。

3.1.3配伍不當(dāng)有3張?zhí)幏街辛指褡⑸湟号c水樂維他配伍，水樂維他應(yīng)用無(wú)電解質(zhì)的葡萄糖注射液溶解后加入葡萄糖注射液再經(jīng)靜脈輸入。

3.1.4藥品聯(lián)用不當(dāng)(1)處方中有17例阿奇霉素片與肯特令沖劑聯(lián)用，肯特令主要成分為雙八面體蒙脫石，屬消化道黏膜保護(hù)劑，對(duì)病毒、細(xì)菌有極強(qiáng)固定、抑制作用，二者聯(lián)用，肯特令的吸附作用會(huì)使阿奇霉素片的藥效降低。（2）處方中有6例金雙歧膠囊與阿莫西林聯(lián)用，金雙歧為活性菌制劑，而阿莫西林為β-內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)細(xì)菌有很強(qiáng)的殺滅作用，二者合用，金雙岐的活性被阿莫西林所破壞，阿莫西林的藥效也被降低。必須合用時(shí)，應(yīng)間隔2～3h為宜。（3）處方中有3例克林霉素與紅霉素腸溶片聯(lián)用，二者作用機(jī)制相同都是作用于細(xì)菌的50s亞基，競(jìng)爭(zhēng)核糖體的結(jié)合位置呈拮抗作用，二者聯(lián)用既增加胃腸道不良反應(yīng)，又影響療效。

3.2抗菌藥物使用存在的問題

3.2.1抗菌藥物使用率偏高兒科處方抗菌藥使用率高達(dá)72%，明顯高于衛(wèi)生部要求抗菌藥物的使用率應(yīng)低于50%的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)制定相應(yīng)的安全、實(shí)際的抗菌藥物在兒科使用的規(guī)范及指導(dǎo)原則，來降低兒科抗菌藥物的使用率。

3.2.2抗菌藥物分布合理調(diào)查結(jié)果顯示，臨床使用抗菌藥物多是對(duì)兒童安全性較好的大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、青霉素類。大環(huán)內(nèi)酯類中阿奇霉素具有對(duì)胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、血藥濃度和組織濃度高、半衰期長(zhǎng)、抗菌活性強(qiáng)、不良反應(yīng)較紅霉素小等優(yōu)點(diǎn)，所以在兒科被廣泛使用，使用頻數(shù)排在第一位;其次是阿莫西林鈉/克拉維酸鉀，它是半合成青霉素加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，使抗菌效果增加，耐藥性變??；單用青霉素很少，這與青霉素在臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、耐藥性明顯、治療效果欠佳有關(guān)，從品種藥理作用和安全性來看，未見兒童禁用或慎用的藥物（氨基糖苷類和喹諾酮類），說明臨床醫(yī)生對(duì)兒童抗菌藥物的選擇比較慎重。

3.2.3抗菌藥與激素類藥聯(lián)合使用率高從處方分析中發(fā)現(xiàn)，地塞米松等激素在兒科輸液中應(yīng)用相當(dāng)廣泛，使用激素比例達(dá)到74.87%，該比率反映我院兒科可能存在激素使用過度的問題，激素對(duì)病原微生物無(wú)抑制作用，且由于能抑制炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，降低機(jī)體防御機(jī)能，從而降低抗菌藥物的療效，反而有可能使?jié)撛诘母腥静≡罨顒?dòng)或擴(kuò)散。

3.2.4抗菌藥與抗病毒藥物聯(lián)合使用率高從處方分析中發(fā)現(xiàn)，兒科臨床常將抗病毒藥（利巴韋林）與抗菌藥物合用，是否全是細(xì)菌、病毒混合感染不甚明了，病毒感染與細(xì)菌感染的早期臨床表現(xiàn)相似，有些醫(yī)生往往為了“雙保險(xiǎn)”而強(qiáng)調(diào)預(yù)防用藥，反爾可能引起耐藥性或菌群失調(diào)等。

3.3護(hù)士在操作過程中藥物使用問題

3.3.1配液后放置時(shí)間過長(zhǎng)的問題特別是兒科門診輸液在醫(yī)療高峰時(shí)期，護(hù)士忙不過來，治療護(hù)士提前配液，有時(shí)提前超過4h，這樣會(huì)大大增加發(fā)生藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.3.2給藥間隔不合理在藥物用法上，3次/天是指每8h用藥1次，2次/天是指每12h用藥1次，只有按均衡時(shí)間給藥，才能確保藥物的血藥濃度在24h內(nèi)都處于有效血藥濃度之上和24h內(nèi)都有藥物療效。但是在實(shí)際操作過程中，許多藥物未按此原則來使用。例如，1例呼吸道感染患兒，醫(yī)囑規(guī)定用頭孢哌酮1.5g，靜脈滴注，2次/天，護(hù)士在上午9：30分輸注第一次，下午15：00輸注第二次，非?？赡軐?dǎo)致下午頭孢哌酮的血藥濃度很高，更易發(fā)生毒副作用，而深夜時(shí)藥物已大部分被代謝，從而達(dá)不到有效的血藥濃度，起不到應(yīng)有的療效。

3.3.3注射器使用存在嚴(yán)重混用現(xiàn)象一些護(hù)士為節(jié)約無(wú)菌注射器，在使用同一規(guī)格的注射器時(shí)，該注射器幾乎是通配。殊不知注射器中難免會(huì)殘留少量藥液，在配置下一藥物時(shí)，很可能與該藥物發(fā)生反應(yīng)，形成極細(xì)小的肉眼看不見的微粒，隨后被輸入血管，增加血液栓子形成的機(jī)會(huì)。

4建議

針對(duì)目前本院藥物應(yīng)用存在的問題，建議：（1）加強(qiáng)臨床醫(yī)生的教育和在職培訓(xùn)，提高醫(yī)生處方質(zhì)量和用藥水平。組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》，醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)臨床不合理用藥及處方醫(yī)囑書寫情況進(jìn)行講評(píng)，定期開會(huì)分析評(píng)價(jià)臨床用藥情況，提出整改措施。（2）提高藥劑人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)合理用藥的監(jiān)控水平。組織藥劑人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，聘請(qǐng)有較高理論水平和實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師授課，不定期在科內(nèi)進(jìn)行抽查考試，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，藥師定期下臨床指導(dǎo)臨床合理用藥。（3）在護(hù)士的繼續(xù)教育考核中，增強(qiáng)護(hù)理藥物學(xué)知識(shí)，多開展一些護(hù)理藥物學(xué)方面的講座，重視并解決護(hù)士具體給藥這一環(huán)節(jié)存在的問題［3］。合理用藥的最終目的是確保對(duì)患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，需要醫(yī)生、藥師、護(hù)士互相協(xié)作才能真正實(shí)現(xiàn)。

【參考文獻(xiàn)】

1陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)，第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003,49.

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3劉淑梅.靜脈給藥的常見錯(cuò)誤分析與開展護(hù)理藥學(xué)的建議.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2002，20（4）：198.