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四肢長(zhǎng)骨骨折致相鄰主要血管損傷在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均較為多見(jiàn)，如不及時(shí)正確處理，可能引起肢體嚴(yán)重供血不足，影響其功能，重者導(dǎo)致截肢甚至危及生命。我科于2001年6月～2006年6月共收治此類(lèi)損傷患者33例，由于加強(qiáng)了圍術(shù)期的護(hù)理，重視患者的早期急救和術(shù)后嚴(yán)密病情觀察，保證了手術(shù)的效果。現(xiàn)將有關(guān)圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1病例資料本組33例，男29例，女4例，年齡16～47歲，平均33.8歲，開(kāi)放性損傷16例，閉合性損傷17例。致傷原因：交通傷25例，墜落傷4例，絞軋傷2例，火器傷1例，刀砍傷1例。致傷部位：肱動(dòng)脈損傷2例，尺橈動(dòng)脈損傷3例，股動(dòng)脈損傷3例，股深動(dòng)脈損傷3例，腘動(dòng)脈損傷14例，脛前、后動(dòng)脈損傷8例。動(dòng)脈損傷類(lèi)型：動(dòng)脈完全斷裂5例，不完全斷裂20例，動(dòng)脈血栓形成7例，假性動(dòng)脈瘤1例。本組病例均合并骨折，合并創(chuàng)傷失血性休克7例，伴行靜脈損傷15例，神經(jīng)損傷6例，其他臟器損傷5例。

1.2治療方法血管吻合4例,血管修補(bǔ)20例,切開(kāi)取栓子7例,結(jié)扎1例,靜脈移植1例。根據(jù)骨折類(lèi)型,分別用鋼板、交鎖髓內(nèi)針、外固定器固定。

1.3結(jié)果手術(shù)成功修復(fù)32例，小腿中段截肢1例，小腿骨筋膜室綜合征2例，切開(kāi)減壓治愈。股動(dòng)脈吻合口血栓1例，切除血栓部位后靜脈移植再吻合成功。無(wú)死亡病例。

2術(shù)前護(hù)理

2.1迅速止血，控制損傷部位的血管出血四肢血管因管徑不同，損傷后發(fā)生出血的程度和休克的比例也不同。大血管如股動(dòng)脈、國(guó)動(dòng)脈損傷后出血迅速，休克發(fā)生率高。對(duì)活動(dòng)性出血部位，用無(wú)菌敷料加壓包扎止血，力量的大小能達(dá)到止血目的，而不影響肢體血循環(huán)為宜，壓力均勻，避免對(duì)局部血管神經(jīng)的繼發(fā)性損傷。也可用止血帶法，盡量靠近傷口，以能阻斷動(dòng)脈出血為宜。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，則止血效果更佳。切忌用止血鉗盲目鉗夾血管，以免損傷鄰近的血管神經(jīng)，給手術(shù)修復(fù)帶來(lái)困難。對(duì)骨折的肢體予簡(jiǎn)單有效的外固定，防止骨折分離移位，進(jìn)一步損傷血管和神經(jīng)，加重局部出血和疼痛。

2.2迅速補(bǔ)充血容量，積極抗休克本組患者均有不同程序的血容量不足，盡快恢復(fù)有效的循環(huán)血容量是救治成功的基礎(chǔ)。接診后立即建立兩條以上的靜脈通道，通常使用16～18號(hào)留置靜脈針，其有操作簡(jiǎn)單、迅速、管徑粗、補(bǔ)液速度快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)穿刺困難者，果斷行頭靜脈或大隱靜脈切開(kāi)插管，禁止在損傷肢體遠(yuǎn)端建立靜脈通道，在緊急情況下，在配血的同時(shí)，10min內(nèi)快速輸入7.5%的氯化鈉液200～400ml，多能迅速提高血漿滲透壓，擴(kuò)充血容量，一般均能使血壓回升。隨后可輸入平衡液2000ml，此時(shí)如配血完成，即可輸入適量全血，保證重要臟器的血液灌注，從而保存患者的生命。

2.3加強(qiáng)傷肢觀察，警惕血管損傷的可能四肢動(dòng)脈損傷的局部臨床表現(xiàn)有硬指標(biāo)和軟指標(biāo)兩大類(lèi)征象［1］。前者臨床表現(xiàn)典型，包括肢體受傷部位趾（指）端脈搏減弱或消失；傷口活動(dòng)性出血；快速增大的血腫或搏動(dòng)性血腫；肢體遠(yuǎn)端有缺血征象；捫及震顫或聞及雜音。后者表現(xiàn)不典型，包括小而穩(wěn)定的非搏動(dòng)性血腫；與血管解剖有關(guān)的神經(jīng)損傷；不能解釋的低血壓；受傷當(dāng)時(shí)曾有活動(dòng)性出血；接近大的血管部位的穿透性損傷。由骨折導(dǎo)致的血管損傷，尤其是閉合性損傷主要?jiǎng)用}完全斷裂者較少，多為不全斷裂或血栓形成，有時(shí)臨床表現(xiàn)不典型，因此常重視骨折表現(xiàn)，而忽視了血管損傷的癥狀。我們將上述硬指標(biāo)和軟指標(biāo)的觀察作為常規(guī)觀察指標(biāo)，24h內(nèi)連續(xù)密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。必要時(shí)行多普勒超聲檢查。

2.4積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備一般認(rèn)為，四肢主要血管損傷在6～8h內(nèi)得到修復(fù)比較安全，因此接診后應(yīng)在抗休克的同時(shí)快速做好術(shù)前準(zhǔn)備。在靜脈穿刺成功后立即抽取血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血，以便能及時(shí)輸血，同時(shí)急查血常規(guī)、生化、腎功。對(duì)休克患者行留置導(dǎo)尿，觀察并記錄尿量及尿的性質(zhì)。及時(shí)做抗生素及TAT、奴夫卡因皮試。根據(jù)結(jié)果，盡快使用抗生素，能有效預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。

3術(shù)后護(hù)理

3.1監(jiān)測(cè)生命體征，重視全身情況的觀察和處理術(shù)后早期常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。對(duì)傷情重者進(jìn)行CVP、24h出入量、尿量監(jiān)測(cè)，若CVP<5cmH2O，尿量<30ml/h，則提示有效循環(huán)血容量不足，應(yīng)快速補(bǔ)液；若CVP<15～20cmH2O，提示血容量過(guò)多或心排出量下降，應(yīng)減慢輸液速度，酌情予強(qiáng)心、利尿治療。還要每天監(jiān)測(cè)血生化、腎功能的動(dòng)態(tài)變化，早期發(fā)現(xiàn)腎功能不全，早期處理。直到患者一般情況穩(wěn)定。

3.2防止血管痙攣和血栓形成及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥術(shù)后室內(nèi)應(yīng)保持溫暖、安靜，室溫維持在22℃～25℃，溫度過(guò)低時(shí)可用烤燈局部照射。室內(nèi)禁止吸煙，防止尼古丁引起血管痙攣。疼痛患者及時(shí)給予止痛鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后1周內(nèi)每小時(shí)觀察1次患肢血循情況，注意與健側(cè)對(duì)比。若患肢出現(xiàn)皮膚蒼白或淺灰色，皮溫下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，多為動(dòng)脈栓塞；若出現(xiàn)肢體腫脹，皮膚顏色變?yōu)樽霞t色或暗紅色，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，多為靜脈栓塞。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行血管探查手術(shù)。本組1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈血栓形成，及時(shí)手術(shù)獲得成功。還要密切注意患肢是否出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)是否出現(xiàn)異常，特別是牽拉痛明顯時(shí)，應(yīng)警惕出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。本組2例術(shù)后小腿出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)切開(kāi)減壓。

3.3保持肢體適當(dāng)體位，正確指導(dǎo)功能鍛煉本組患者均同時(shí)進(jìn)行骨折固定和血管手術(shù)，制動(dòng)和功能鍛煉是一對(duì)矛盾。術(shù)后抬高傷肢，使之略高于心臟并維持在功能位，過(guò)高動(dòng)脈供血不足，過(guò)低靜脈回流不暢。在2周內(nèi)，傷肢嚴(yán)格制動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，因此時(shí)手術(shù)的血管張力高，脆性大，吻合口易發(fā)生痙攣或栓塞。此期間可進(jìn)行遠(yuǎn)端肢體的被動(dòng)伸屈活動(dòng)，有利于血液回流和防止靜脈血栓形成，2周后方可進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。

3.4重視心理護(hù)理患者多為意外傷害，傷情重，病程長(zhǎng)，易產(chǎn)生抑郁甚至絕望心理，多表現(xiàn)為情緒波動(dòng)大，脾氣暴燥，拒絕治療。對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)注意加強(qiáng)心理護(hù)理，多與患者交談，關(guān)心安撫和鼓勵(lì)患者，同時(shí)了解每位患者的心理，針對(duì)具體情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)。可請(qǐng)恢復(fù)期患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法或讓患者觀看救治成功的圖片，使患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

【參考文獻(xiàn)】

1時(shí)德.努力提高急性血管損傷的診治水平.中華創(chuàng)傷雜志，2001，10（17）：581-582.