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摘要：

總結(jié)傳統(tǒng)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中存在的問題，概述模擬化及翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，探討如何構(gòu)建基于翻轉(zhuǎn)課堂的模擬化診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式。提出該教學(xué)模式應(yīng)用于診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)的優(yōu)勢及意義，旨在推動(dòng)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能。

關(guān)鍵詞：

診斷學(xué)；翻轉(zhuǎn)課堂；模擬教學(xué)；實(shí)踐教學(xué)

診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和入門學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能的關(guān)鍵學(xué)科。診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力。診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)是診斷學(xué)教學(xué)中的重要組成部分，需要學(xué)生積極參與、反復(fù)實(shí)踐，以獲得良好的教學(xué)效果。加強(qiáng)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)，改變傳統(tǒng)“以教師講課為主、技能操作練習(xí)為輔”的教學(xué)模式，改革診斷學(xué)教學(xué)模式勢在必行。借鑒翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，結(jié)合本校診斷學(xué)模擬化教學(xué)取得的成功經(jīng)驗(yàn)，探討基于翻轉(zhuǎn)課堂的模擬化診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式和綜合評價(jià)方法的構(gòu)建。

1傳統(tǒng)診斷學(xué)教學(xué)中存在的問題

受傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)模式及當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的影響，診斷學(xué)教學(xué)中存在以下問題：（1）只重視理論教學(xué)，忽略實(shí)踐學(xué)習(xí)。近年來，雖然部分院校實(shí)施了多媒體教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等現(xiàn)代化教學(xué)手段及PBL、CBL等教學(xué)模式改革，但是受傳統(tǒng)教學(xué)模式影響，教師只重視理論教學(xué)，忽視實(shí)踐教學(xué)，學(xué)生往往缺乏實(shí)踐機(jī)會(huì)，影響了學(xué)生診斷學(xué)技能的提高。（2）臨床診斷學(xué)知識(shí)繁雜，心肺聽診尤其心臟瓣膜雜音的聽診以及腹部肝臟、脾臟等臟器觸診是學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，如不反復(fù)實(shí)踐，初學(xué)者難以掌握。此外，臨床上有陽性體征的患者相對較少，學(xué)校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，學(xué)生見到的病種及陽性體征越來越少，多數(shù)學(xué)生反復(fù)見習(xí)同一位患者，造成患者不愿合作。（3）隨著醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的不斷擴(kuò)大及患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，部分住院患者不愿配合臨床教學(xué)，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)日趨減少，學(xué)生診斷學(xué)實(shí)踐學(xué)習(xí)積極性不高，影響了教學(xué)質(zhì)量。因此，為提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，需要轉(zhuǎn)變觀念，重視臨床診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)，提高實(shí)踐教學(xué)效果，最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，改革診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式及考試評價(jià)方法是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。

2模擬化教學(xué)模式在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

隨著診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革的推進(jìn)，多媒體、模擬化教學(xué)等多種現(xiàn)代化教學(xué)手段不斷涌現(xiàn)。模擬化教學(xué)改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式，彌補(bǔ)了教學(xué)資源不足的問題。國內(nèi)多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)在診斷學(xué)教學(xué)中實(shí)施了模擬化教學(xué)模式[1-2]。例如大連醫(yī)科大學(xué)臨床技能中心配備了多媒體模擬人系統(tǒng)，結(jié)合多年模擬教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，開展了心肺聽診和腹部觸診模擬人在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用研究，結(jié)果顯示：模擬化教學(xué)組學(xué)生技能操作成績明顯提高，對教學(xué)整體滿意度達(dá)97.6%，模擬化教學(xué)模式在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用得到了大部分學(xué)生的認(rèn)可，并提高了實(shí)踐教學(xué)效果[3]。模擬化教學(xué)內(nèi)容圖文并茂，易于學(xué)生接受，不僅有利于學(xué)生操作手法的訓(xùn)練，也大大促進(jìn)了學(xué)生臨床思維的訓(xùn)練。但模擬化教學(xué)在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用也有一定局限性，比如模擬人的體征有些失真，模擬人不能進(jìn)行交流，模擬教學(xué)不能完全取代臨床實(shí)踐教學(xué)。

3翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用概況

隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及和多媒體技術(shù)的迅猛發(fā)展，美國率先推出了一種全新的教學(xué)模式———翻轉(zhuǎn)課堂。這種以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，成為國外教育工作者教學(xué)研究和實(shí)踐的熱點(diǎn)。其顛倒了傳統(tǒng)以授課為中心的學(xué)習(xí)順序，即學(xué)生在上課之前先觀看教師提前錄制的教學(xué)視頻，完成低級別的學(xué)習(xí)；課堂上教師注重引導(dǎo)學(xué)生完成高水平的學(xué)習(xí)，即通過討論對所學(xué)知識(shí)進(jìn)行深層次的理解、分析、運(yùn)用，從而提高分析問題、解決問題、綜合運(yùn)用知識(shí)的能力。我國對翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育的研究剛剛起步，有研究小組對臨床醫(yī)學(xué)本科生眼科理論課[4]、口腔組織病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課[5]采取翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，初見成效。一些醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開始嘗試在物理診斷學(xué)教學(xué)中實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，更加合理高效地利用了課堂時(shí)間，提高了診斷學(xué)教學(xué)效果，但是還缺少相關(guān)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[6-8]。筆者2014年在澳大利亞紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)生物醫(yī)學(xué)工程和藥學(xué)院做訪問學(xué)者，期間觀摩學(xué)習(xí)了該校對藥劑學(xué)專業(yè)碩士研究生藥物動(dòng)力學(xué)課程實(shí)施的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，通過參與教案和教學(xué)視頻制作，上課并與授課教師、輔導(dǎo)教師及學(xué)生交流，學(xué)習(xí)了他們的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[9]。本次將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于模擬化診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中尚屬初次嘗試，現(xiàn)將具體過程介紹如下。

4基于翻轉(zhuǎn)課堂的模擬化診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式的構(gòu)建

4.1課程安排

學(xué)生在上診斷學(xué)實(shí)踐課之前統(tǒng)一進(jìn)行診斷學(xué)理論課學(xué)習(xí)，接下來的實(shí)踐課在實(shí)驗(yàn)室完成。心、肺、腹部檢體實(shí)踐課分成3個(gè)模塊，共12學(xué)時(shí)，分3次課，每周1次課4學(xué)時(shí)完成一個(gè)模塊的學(xué)習(xí)。

4.2課前教學(xué)設(shè)計(jì)

組建診斷學(xué)實(shí)踐課帶教教師團(tuán)隊(duì)，由資深教授對其進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一檢體標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)每個(gè)模塊的難點(diǎn)、重點(diǎn)編寫教案，給出難易適中的課堂測試題、病例題和課后思考題；錄制教學(xué)視頻、制作視聽材料及多媒體課件；建立具有診斷學(xué)實(shí)踐課特色的主客觀結(jié)合的考核評價(jià)系統(tǒng)，編制調(diào)查問卷。堅(jiān)持集體備課，上課內(nèi)容及進(jìn)度按照教案進(jìn)行。教師在每個(gè)模塊開始上課前一周將教學(xué)視頻、視聽材料或多媒體材料等上傳網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，學(xué)生按照教學(xué)進(jìn)度安排在上課前自行觀看相應(yīng)模塊的內(nèi)容，并復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)。將學(xué)生隨機(jī)分成4個(gè)小組，每小組14~16人。

4.3課堂教學(xué)過程

教師首先對學(xué)生課前學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行測試，學(xué)生在多媒體教室在線完成答題。隨后教師對本模塊學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容以及學(xué)生測試中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析。然后播放錄制的教學(xué)視頻，給出相關(guān)臨床病例題，學(xué)生相互討論，每組派一名代表發(fā)言，最后教師總結(jié)評價(jià)。隨后各組學(xué)生之間兩兩進(jìn)行正常查體，然后到多媒體教室應(yīng)用多媒體模擬人進(jìn)行異常體征查體訓(xùn)練，教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正學(xué)生的錯(cuò)誤手法。一個(gè)模塊的學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師布置下一個(gè)模塊學(xué)習(xí)需要預(yù)習(xí)的內(nèi)容，以便于學(xué)生課外自主安排時(shí)間學(xué)習(xí)，同時(shí)學(xué)生需要完成相應(yīng)部位檢體操作內(nèi)容的實(shí)驗(yàn)報(bào)告作業(yè)。下一次上課時(shí)教師對學(xué)生的作業(yè)情況進(jìn)行點(diǎn)評并給出成績。

4.4教學(xué)效果的考核和評價(jià)方法

構(gòu)建主客觀相結(jié)合的多元化評價(jià)系統(tǒng)，對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況及教學(xué)效果做出考核評價(jià)，包括平時(shí)成績、操作測試、理論測試和問卷調(diào)查四部分：（1）平時(shí)成績：將課堂測試成績及出勤情況計(jì)入期末總成績，占期末總成績的10%；課后作業(yè)成績占期末總成績的10%。（2）操作測試：采用心肺聽診、腹部查體電子模擬人系統(tǒng)對學(xué)生進(jìn)行心、肺、腹查體基本技能的操作測試，從操作程序、動(dòng)作要領(lǐng)、完整性等方面進(jìn)行考評，給出成績，占期末總成績的40%。（3）理論測試：期末診斷學(xué)理論測試占期末總成績的40%。（4）問卷調(diào)查：對學(xué)生理論教學(xué)、基本技能操作訓(xùn)練和臨床思維訓(xùn)練的滿意度進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，進(jìn)一步對所采用的教學(xué)模式以及教學(xué)效果做出評價(jià)。調(diào)查問卷包括以下條目：教學(xué)視頻資料、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、實(shí)踐操作水平、課堂討論效果、自主學(xué)習(xí)能力、合作學(xué)習(xí)能力、探究學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力等。學(xué)生評價(jià)等級分為：非常滿意、滿意、一般、不滿意。

5基于翻轉(zhuǎn)課堂的模擬化教學(xué)模式在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢及意義

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，90%以上的學(xué)生喜歡這種新的教學(xué)模式，操作測試成績優(yōu)秀率達(dá)100%，理論測試成績優(yōu)秀率達(dá)90%。這說明基于翻轉(zhuǎn)課堂的模擬化教學(xué)模式在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢。模擬化診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)可以為學(xué)生提供一個(gè)相對安全的學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能的環(huán)境，應(yīng)用模擬人進(jìn)行異常體征教學(xué)，緩解了臨床實(shí)踐教學(xué)過程中學(xué)生多而異常體征患者少的矛盾，有效解決了教學(xué)資源不足的難題。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)中，學(xué)生自學(xué)相關(guān)知識(shí)，課堂上充分利用已經(jīng)學(xué)到的知識(shí)對病例進(jìn)行分析、歸納和總結(jié)，有利于對知識(shí)的進(jìn)一步理解和掌握。這種新的教學(xué)模式對診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)具有重要意義，通過對真實(shí)臨床情景的再現(xiàn)和模擬，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)能認(rèn)識(shí)較多異常體征，掌握檢體方法，培養(yǎng)臨床實(shí)踐技能。

6結(jié)語

隨著診斷學(xué)教學(xué)改革不斷深入，我們將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式與現(xiàn)代化模擬教學(xué)以及以學(xué)生為中心的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，探尋適合我國國情的教學(xué)模式，有效促進(jìn)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)發(fā)展，對于推動(dòng)我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革、提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力及臨床思維能力具有重要意義。

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作者:李春艷 盧書明 王鶯燕 楊冬 劉丹 王貞 趙天宇 孟華 單位:大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 大連醫(yī)科大學(xué)