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一、工傷保險醫(yī)療待遇結(jié)算基本情況

為順利開展工傷保險各項待遇的審核和結(jié)算工作，煤炭社保局陸續(xù)出臺了《內(nèi)蒙古自治區(qū)國有重點煤炭企業(yè)工傷保險業(yè)務(wù)管理規(guī)程(試行)》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)國有重點煤炭企業(yè)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行管理辦法》、《關(guān)于加強工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦和管理工作，嚴(yán)格控制工傷醫(yī)療費用不合理增長的通知》等政策性規(guī)定。在醫(yī)療費審核和待遇結(jié)算過程中，我們嚴(yán)格按照政策規(guī)定和規(guī)程要求，明確工作流程、審核方式、審核資料、崗位職責(zé)，2006年－2013年共結(jié)算參保單位醫(yī)療費36731萬元。同時重視信息化建設(shè)工作，2008年搭建了煤炭行業(yè)工傷保險信息系統(tǒng)，包括醫(yī)療費結(jié)算在內(nèi)的所有業(yè)務(wù)工作，都通過工傷保險信息系統(tǒng)申報和結(jié)算，這也為工傷保險經(jīng)辦工作的精細(xì)化管理打下了一個很好的基礎(chǔ)。

二、工傷保險醫(yī)療待遇結(jié)算存在的問題

在醫(yī)療費管理方面，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對工傷職工的就醫(yī)管理是重點。在實際工作中，一些協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)重經(jīng)濟利益，最大限度地增加工傷醫(yī)療費用，一些工傷職工為了自身的利益，把工傷保險政策利用至極致，想盡辦法住院，住院不出院，甚至出現(xiàn)重復(fù)住院、交叉住院的現(xiàn)象。

(1)工傷職工拒絕承擔(dān)不符合“三個目錄”費用。目前工傷職工到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療不需要繳納任何費用，基本上都是協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)先墊付費用，之后協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)再與社保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。在醫(yī)療待遇結(jié)算的過程中雖然我局按規(guī)定，拒付了不符合“三個目錄”的費用，但對于拒付的費用，工傷職工常常以不掌握工傷保險政策為由拒絕承擔(dān)這部分費用，有些協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)變相通過“掛床”住院、大處方開藥、高定價等手段來彌補這部分費用，這樣對于協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、工傷職工來講誰都沒有受到損失，大部分的費用還是由工傷保險基金承擔(dān)。

(2)部分協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)不認(rèn)真履行協(xié)議。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)單位，直接為工傷患者提供服務(wù)，在醫(yī)療過程中，由于工傷保險政策對工傷職工實行完全免費的無責(zé)任補償原則，為此，醫(yī)院在經(jīng)濟效益驅(qū)動下，追求自身利益最大化，提供過度服務(wù)，造成資源浪費。一是收治入院患者時把關(guān)不嚴(yán)，隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，本可以門診完成治療的，卻安排住院長期治療;二是長時間開展輔助治療項目、大處方開藥、開貴藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費，甚至隨意開與病情無關(guān)的藥物和檢查等現(xiàn)象。三是工傷職工達(dá)到出院條件的仍不辦理出院手續(xù)，或者是辦理出院手續(xù)后短時間內(nèi)又再次住院，造成用藥頻率高、治療時間長、“掛床”現(xiàn)象嚴(yán)重等情況發(fā)生;四是未嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理規(guī)定，為不符合轉(zhuǎn)外條件的工傷職工辦理轉(zhuǎn)外住院治療或轉(zhuǎn)外門診治療。

(3)工傷職工對醫(yī)療服務(wù)需求層次提高。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也得到快速發(fā)展，成本昂貴的高新技術(shù)、新療法、新藥物、特殊檢查、特殊治療項目日趨增多，工傷職工通過申請舊傷復(fù)發(fā)得到醫(yī)療服務(wù)，由于工傷職工個人不需要繳納任何費用，就容易產(chǎn)生過高的期望值，并要求無限服務(wù)，輕病住院、串換藥品、無病取藥、搭車買藥、重復(fù)檢查治療等現(xiàn)象層出不窮，還有的工傷職工有病亂投醫(yī)、多處就診，以致重復(fù)診斷、重復(fù)檢查、重復(fù)或濫用藥品，造成極大浪費。

(4)工傷職工通過舊傷復(fù)發(fā)住院治療獲取伙食補助。目前的自治區(qū)工傷保險政策給予工傷職工區(qū)內(nèi)住院每天15元、區(qū)外住院每天20元的伙食補助，一些工傷職工，特別是退休的工傷職工已離開了工作崗位，工傷保險有如此優(yōu)惠的政策，不管舊傷是否復(fù)發(fā)，不管工傷醫(yī)療費花多少錢，想盡各種辦法進(jìn)行住院治療取得伙食補助。

(5)一些工傷保險經(jīng)辦人員缺乏專業(yè)知識、原則性不強、責(zé)任心不強，審核把關(guān)不嚴(yán)。由于工傷保險管理部門多缺乏專業(yè)技術(shù)人員，缺乏醫(yī)療技術(shù)資料及醫(yī)藥費用的核查不夠得力，出現(xiàn)重復(fù)住院、交叉入院時，企業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)不能夠及時發(fā)現(xiàn)。另外處理具體問題時，部分經(jīng)辦人員不愿得罪工傷職工，對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、工傷職工提出的無理要求推上推下，不能夠嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章制度辦事。

三、意見及建議

(1)開展工傷職工舊傷復(fù)發(fā)鑒定工作，嚴(yán)把舊傷復(fù)發(fā)關(guān)。目前工傷職工是否屬于工傷復(fù)發(fā)基本是由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)鑒定，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)有可能從本身利益出發(fā)，希望工傷職工舊傷復(fù)發(fā)并進(jìn)行住院治療，把關(guān)就不會很嚴(yán)。建議各用人單位的社保機構(gòu)內(nèi)部成立工傷職工舊傷復(fù)發(fā)鑒定專家小組，對頻繁住院的舊傷復(fù)發(fā)工傷職工進(jìn)行鑒定，判定其是否屬于舊傷復(fù)發(fā);對是否符合出住院標(biāo)準(zhǔn)做出判定;工傷人員與內(nèi)部鑒定機構(gòu)意見不一致時，可集中請自治區(qū)工傷鑒定機構(gòu)裁定。

(2)進(jìn)一步強化協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任意識。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在收治工傷過程中應(yīng)堅持因傷施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，既要滿足工傷職工的治療需求，又要控制好費用指標(biāo)，杜絕超范圍用藥、進(jìn)行與傷情無關(guān)的檢查或重復(fù)檢查、任意延長醫(yī)療期、掛空床治療等現(xiàn)象的發(fā)生。工傷患者進(jìn)行階段性治療后不需要繼續(xù)住院治療，可出院休養(yǎng)觀察的，醫(yī)院應(yīng)及時予以辦理出院手續(xù)。因醫(yī)院方面原因造成的不合理檢查、用藥、治療、工傷患者醫(yī)療期過長而發(fā)生的醫(yī)療費用，工傷保險基金應(yīng)不予以支付。

(3)工傷職工在醫(yī)治期間要遵守醫(yī)療秩序，積極配合治療，不得以任何借口無理取鬧、任意滋事、小傷大養(yǎng)，否則其發(fā)生的不合理醫(yī)療費用由本人承擔(dān)，并視情節(jié)輕重予以行政及經(jīng)濟處罰;各企業(yè)社保經(jīng)辦機構(gòu)也要加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的檢查，凡檢查兩次不在院的或從病歷檢查中發(fā)現(xiàn)連續(xù)三次未到醫(yī)院接受治療的，視為自動出院，自動出院后發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人承擔(dān)，工傷保險基金不予支付。

(4)健全舉報制度，發(fā)揮監(jiān)督作用。建立健全監(jiān)督舉報制度，通過在參統(tǒng)單位和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立舉報箱、舉報電話等方式開展對工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查工作，接受社會的監(jiān)督。舉報的范圍包括社保工作人員在審核過程中徇私舞弊或貪污、挪用工傷醫(yī)療費、工傷職工騙取工傷醫(yī)療費、醫(yī)療工作人員騙取或參與騙取工傷醫(yī)療費等行為。

(5)提高管理和經(jīng)辦水平，建立一支高素質(zhì)的管理隊伍。通過專業(yè)培訓(xùn)、素質(zhì)教育，建立一支業(yè)務(wù)素質(zhì)高、專業(yè)能力強、職業(yè)素質(zhì)好、責(zé)任心強的工傷管理隊伍。只有把隊伍建設(shè)好了，使管理人員成了內(nèi)行且原則性強，才能有效地杜絕工傷醫(yī)療費用的流失，使有限的工傷保險基金更好地服務(wù)于廣大工傷職工，更好地維護(hù)社會的發(fā)展和和諧穩(wěn)定。

(6)成立專家小組，定期檢查協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。以“提高管理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系”為目標(biāo)，組織醫(yī)療專家小組采取實地檢查、查閱資料、現(xiàn)場提問等方式定期或不定期對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)檢查，進(jìn)一步規(guī)范工傷就醫(yī)行為和規(guī)范內(nèi)部管理制度，通過不斷強化對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費的不合理增長，保障工傷職工的合法權(quán)益。

作者：馬素美單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭社會事業(yè)保險局