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醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)范文第1篇

住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場(chǎng)

聯(lián)系電話(huà)：13536768209、0762－6772130

委托人：劉慶華

電話(huà)：13536760059

被申請(qǐng)人：龍川縣婦幼保健院。

申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

簡(jiǎn)要過(guò)程：

2011年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。

10時(shí)30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)。

10時(shí)55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見(jiàn)龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說(shuō)明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。

嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說(shuō)出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過(guò)來(lái)，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長(zhǎng)。劉悅的親屬都基本聽(tīng)從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。

4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專(zhuān)業(yè)救護(hù)車(chē)終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

……

一、2011年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；

三、2011年5月10日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：1、腦性癱瘓；2、胼胝體發(fā)育不良？

四、2011年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見(jiàn)《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；

3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；

4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限，未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實(shí)施轉(zhuǎn)院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對(duì)嬰兒的搶救；

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通，故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。

6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。

申請(qǐng)要求：

1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費(fèi)用已近10萬(wàn)，好在近年來(lái)國(guó)家政策好，實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)一部分；

2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無(wú)力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。

此致

河源市衛(wèi)生局

醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)范文第2篇

被申請(qǐng)人：

法定代表人：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人于XX年年10月4日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂__市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒牵敝?時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至__市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。

被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn)；三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到__市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。

此致

__市衛(wèi)生局

醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)范文第3篇

    沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的門(mén)診、急診患者的病歷資料由患者提供，患者死亡的，由法定人提供，但急?；颊叩膿尵炔v資料除外。

    關(guān)于提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的書(shū)面陳述及答辯，是指醫(yī)療事故爭(zhēng)議技術(shù)鑒定的被申請(qǐng)人收到醫(yī)學(xué)會(huì)受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的通知及申請(qǐng)人的申請(qǐng)書(shū)副本的，在法定期限內(nèi)，就申請(qǐng)書(shū)中提出的事實(shí)、理由及鑒定請(qǐng)求，進(jìn)行陳述和辯駁的書(shū)狀。

    有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的書(shū)面陳述及答辯，分為首次鑒定的書(shū)面陳述及答辯、再次鑒定的書(shū)面陳述及答辯和應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定的書(shū)面陳述及答辯。

    提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定答辯書(shū)的要求是：第一，必須是被申請(qǐng)人提交的；第二，必須在法定期限內(nèi)提交；第三，必須就鑒定申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容進(jìn)行答辯。

醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)范文第4篇

 

(一)

 

索賠申請(qǐng)書(shū)

 

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：

 

我司已向貴司投保險(xiǎn)，

 

保險(xiǎn)單號(hào)為：

 

次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫(xiě))()。

 

(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)

 

特此向貴司提出索賠。

 

公司

 

年月日

 

(二)

 

被保險(xiǎn)人：

 

保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)地址：

 

保險(xiǎn)期限： 個(gè)月 自 中午12時(shí)正至 中午12時(shí)正

 

建筑情形及周?chē)闆r：

 

保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)使用性質(zhì)：

 

是否有警報(bào)系統(tǒng)或安全保衛(wèi)系統(tǒng)：

 

以往損失情況：

 

保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)名稱(chēng)：

 

投保金額：

 

每次事故免賠額：

 

保險(xiǎn)公司索賠申請(qǐng)書(shū)2

 

(1)申請(qǐng)人的填寫(xiě)：A、一般情況下，包括門(mén)診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，殘疾保險(xiǎn)金，重大疾病保險(xiǎn)金，其申請(qǐng)人應(yīng)為被保險(xiǎn)人本人。B、若被保險(xiǎn)人身故，申請(qǐng)人應(yīng)為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。C、若被保險(xiǎn)人或受益人為未成年人，申請(qǐng)人應(yīng)為其法定監(jiān)護(hù)人。D、權(quán)利人也可委托他人代為申請(qǐng)，但必須向保險(xiǎn)公司提交有權(quán)利人(委托人)和人簽名認(rèn)可、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書(shū)》及雙方的身份證明。

 

(2)理賠通知送達(dá)地址、郵編和聯(lián)系電話(huà)應(yīng)填寫(xiě)清楚無(wú)誤。

 

(3)在申請(qǐng)人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶(hù)，則申請(qǐng)人簽章處應(yīng)加蓋單位公章。

 

(4)事故經(jīng)過(guò)必須填寫(xiě)完整，真實(shí)。

 

醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)范文第5篇

申請(qǐng)零售藥店需要有藥品經(jīng)營(yíng)許可證，之后攜帶相關(guān)文件和申請(qǐng)書(shū)到市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)。

愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，可向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供以下材料即可：（一）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的副本及復(fù)印件；（二）通過(guò)GSP認(rèn)證的證明材料；（三）藥師注冊(cè)證或資格證及其與零售藥店的勞動(dòng)關(guān)系證明原件及復(fù)印件；（四）相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和藥品經(jīng)營(yíng)品種清單；（五）零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員、藥店職工及各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員名單；（六）市勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。

申請(qǐng)書(shū)的格式跟普通申請(qǐng)書(shū)的格式一致。

（來(lái)源：文章屋網(wǎng) ）