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補充醫(yī)療保險規(guī)定范文第1篇

很多人都有這樣的困惑:每月都繳納社會醫(yī)療保險金,可是一年下來,看病的花銷卻無法報銷。

這是因為,按照規(guī)定,社會醫(yī)療保險報銷有一個起付標(biāo)準,也就是俗稱的“門檻費”。例如北京社會醫(yī)療保險起付標(biāo)準為:每年門診1800元;住院治療1300元,第二次650元。

所以,如果在一年的時間里,你的門診花銷沒有超過1800元或者正好1800元,社會醫(yī)療保險都不報銷。這就給補充醫(yī)療保險提供了滋生的土壤。

補充醫(yī)療保險,顧名思義,就是對社會醫(yī)療保險的一種補充,包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式。

目前我們講得最多的,多是企業(yè)補充醫(yī)療保險,也就是已參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位,按照自愿原則,以單位在職職工和退休人員為團體的形式,參加職工補充醫(yī)療保險。這種類型的補充醫(yī)療保險不接受個人參保。

那么,投保了補充醫(yī)療保險之后,被保險人將享有哪些保障呢?

還以北京市為例。目前有保險公司與北京市人力資源和社會保障局共同推出了“社會基本醫(yī)療補充保險”,覆蓋北京市城六區(qū),每年11月至次年3月之間集中投保。保障范圍分為小額門急診補充醫(yī)療保險、大額門急診補充醫(yī)療保險、小額住院補充醫(yī)療保險、基本住院補充醫(yī)療保險、大額住院補充醫(yī)療保險等部分。賠付項目均按《北京市基本醫(yī)療保險用藥報銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險診療項目報銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療設(shè)施目錄》及其它基本醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行。

保險責(zé)任共分六項(以選擇90%報銷比例、400元免賠為例)。

一是門、急診補充保險(基本部分:職工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)門、急診就醫(yī),對其所發(fā)生的北京市基本醫(yī)療保險管理規(guī)定中屬于大額醫(yī)療互助資金支付范圍內(nèi)自付部分的醫(yī)療費用,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。

二是門、急診起付線以下補充保險(職工1800元以下;退休人員1300元以下的自付部分)即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)門、急診就醫(yī),對其所發(fā)生的北京市基本醫(yī)療保險管理規(guī)定中屬于醫(yī)保支付范圍并在門、急診起付線以下部分的醫(yī)療費用,扣除絕對免賠額后,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。

三是基本醫(yī)療住院附加住院起付線以下。即基本醫(yī)療住院起付線以下(0-1300元)自付部分,保險公司按基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的金額賠付90%。

四是基本醫(yī)療住院補充保險。即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用(符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的),在基本醫(yī)療起付線之上,最高限額以下由職工個人自付的醫(yī)療費用,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。

五是大額互助住院補充保險(高額住院)。即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用(符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的),超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額至大額互助資金最高支付限額部分由職工個人支付的醫(yī)療費用,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。

六是超高額住院補充保險。即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用超過22萬元至32萬元(大額互助封頂線以上)部分的費用,保險公司按超過部分的90%比例給付醫(yī)療保險金。

按這些保險責(zé)任,我們舉個例子看看是如何報銷的。

補充醫(yī)療保險規(guī)定范文第2篇

日照港參保后的醫(yī)療保障體系主要有四個層次，即基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助金、補充醫(yī)療保險、港口醫(yī)院。四個層次在員工醫(yī)療保障方面分別起著不同的作用。

1．基本醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險是員工醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，企業(yè)和員工個人均按政策規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇。按照日照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，基本醫(yī)療保險費由企業(yè)和員工個人共同繳納。企業(yè)以在職員工上年度工資總額為繳費基數(shù)，按7％的比例繳納。員工個人以上年度工資收入為基數(shù)，按2％的比例繳納。繳費工資基數(shù)不低于上年度全市職工平均工資的70％，不高于300％。員工自退休次月起不再繳納基本醫(yī)療保險費。

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。個人賬戶歸個人所有，用于支付本人門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中個人自負部分。企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費在扣除劃入個人賬戶部分后，全部并入基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用設(shè)置起付標(biāo)準和年度最高支付限額。參保人員住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準的住院醫(yī)療費，在社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準以上至5000元的部分，個人負擔(dān)20％；5000元以上至10000元部分，個人負擔(dān)15％；10000元以上至最高支付限額部分，個人負擔(dān)10％。退休人員的起付標(biāo)準和超過起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下部分的個人負擔(dān)比例均為在職員工的一半，最高支付限額與在職員工相同。

2．大額醫(yī)療救助金。在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準規(guī)定的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至12萬元的部分，由大額醫(yī)療救助金支付90％，個人負擔(dān)10％。

3．企業(yè)補充醫(yī)療保險。日照港企業(yè)補充醫(yī)療保險主要用于建立員工補充醫(yī)療保險個人賬戶和企業(yè)補充醫(yī)療費報銷制度。①企業(yè)補充醫(yī)療保險個人賬戶。為不因參加基本醫(yī)療保險增加個人費用負擔(dān)，企業(yè)按“扣多少、補多少”的原則，即按照與個人基本醫(yī)療保險實際繳費相同的標(biāo)準，給員工建立補充醫(yī)療保險個人賬戶。

②企業(yè)補充醫(yī)療費報銷制度。對定點在自辦港口醫(yī)院的患病員工，在港口醫(yī)院發(fā)生的普通門診和在港口醫(yī)院或經(jīng)港口醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在按照基本醫(yī)療保險目錄范圍和規(guī)定標(biāo)準由統(tǒng)籌基金報銷后，應(yīng)由員工個人自負部分的醫(yī)療費，再由企業(yè)補充醫(yī)療保險按一定比例給予報銷。同時對住院醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額12萬元以上30萬元以內(nèi)的部分，也由補充醫(yī)療保險基金按80％的比例給予報銷。

補充醫(yī)療保險充分考慮了離休人員（含建國前老工人）、二等乙級以上革命傷殘軍人和港口領(lǐng)導(dǎo)等為國家和港口作出突出貢獻的人員的醫(yī)療費用問題。企業(yè)補充醫(yī)療保險的建立，提高了員工的醫(yī)療保障水平，降低了員工就醫(yī)的個人負擔(dān)，充分體現(xiàn)了企業(yè)對員工的關(guān)心和愛護，解除了員工的后顧之憂。

4．港口醫(yī)院。為適應(yīng)參加醫(yī)療保險的新形勢，吸引廣大員工到港口醫(yī)院就醫(yī)，日照港自辦港口醫(yī)院以“立足港口、服務(wù)員工”為主題，開展創(chuàng)建員工滿意醫(yī)院活動，拿出專項資金用于員工醫(yī)療費補貼（即在由基本醫(yī)療報銷和企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷后的個人自負部分再次進行補貼，最大限度的減輕員工負擔(dān)），并將以更加便捷、高效、安全、放心的人性化服務(wù)，讓定點在港口醫(yī)院就醫(yī)的員工真正感受到溫馨、省心、親情和滿意，充分承擔(dān)起員工醫(yī)院為員工服務(wù)的任務(wù)。

有關(guān)人員及特殊情況下的醫(yī)療待遇

1．離休人員（含建國前老工人）、二等乙級以上革命傷殘軍人，屬特保人員。按照日照市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，特保人員醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用由集團公司按規(guī)定統(tǒng)一繳納，個人不繳費。

2．因工負傷、患職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行（日照港已經(jīng)參加工傷保險）。

3．員工供養(yǎng)直系親屬醫(yī)療費暫按原勞保醫(yī)療的規(guī)定執(zhí)行，待日照市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施后（已于2009年1月1日實施），改按有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

參加醫(yī)療保險后對員工的影響

1．減輕了員工負擔(dān)。從參保后幾個月的報銷情況看，只要員工發(fā)生的住院費用和特殊疾病門診費用符合醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準，其醫(yī)療費用在經(jīng)過基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和港口醫(yī)院優(yōu)惠政策三次報銷后，其個人負擔(dān)比例小于原勞保醫(yī)療負擔(dān)比例。

2．實現(xiàn)了對絕大多數(shù)員工的公平公正。原勞保醫(yī)療辦法僅對患病員工提供了比較高的醫(yī)療保障，但對絕大多數(shù)員工卻沒有按現(xiàn)行的政策規(guī)定建立相應(yīng)的積累。

3．規(guī)范了員工就醫(yī)行為。參加基本醫(yī)療保險在規(guī)范員工就醫(yī)行為，提高員工節(jié)約用藥的意識等方面也發(fā)揮了較好的引導(dǎo)作用。

4．醫(yī)療保險政策也充分考慮了對社會做出過較大貢獻的離休人員、老工人、二等乙級傷殘軍人等人員的醫(yī)療待遇，以上人員的醫(yī)療待遇較以前有較大的提高。

補充醫(yī)療保險規(guī)定范文第3篇

關(guān)鍵詞：福利需要；企業(yè)補充醫(yī)保；TOPSIS方法

中圖分類號：F840 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）03-0057-04

一、理論支持：社會福利需要理論

如果從需要的最本質(zhì)、可以進行操作性研究的角度來看，社會福利中的需要是社會中生活的人在其生命過程中的一種缺乏的狀態(tài)。人們?yōu)榱俗陨砩?、心理、社會的綜合發(fā)展，需要一定的基本資源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico認為，共同需要是指那些被全人類所共有的、對他們的生存和發(fā)展來說最為基礎(chǔ)的需要[1]。需要滿足的重要條件是社會福利，一個社會的社會福利制度目標(biāo)就是使社會成員的需要得到滿足。彭華民提出，社會福利制度可以通過以下三個途徑來發(fā)揮需要滿足的作用：其一，社會福利制度提供了人類需要的資源，特別是為那些急需幫助的弱勢群體提供的資源。其二，通過能力建設(shè)社會政策和行動項目，增強社會成員克服困難的能力，更好地滿足需要。其三，減少社會生活的障礙，使社會成員的權(quán)利得到實現(xiàn)，社會制度安排能夠滿足他們的社會需要[2]。

企業(yè)補充醫(yī)療保險主要是在基本醫(yī)療保險不能滿足醫(yī)療保險需要時發(fā)揮作用。員工對補充醫(yī)療保險的需要來源于對健康的需要：一是物質(zhì)的需要，在生病時，能獲得醫(yī)療救治，并得到經(jīng)濟補償；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病風(fēng)險，從心理上感到安全；三是發(fā)展的需要，通過醫(yī)療保險提供的康復(fù)和發(fā)展保障，減少了社會生活的障礙，為更好地適應(yīng)社會和提高自身素質(zhì)打下了基礎(chǔ)。

二、政策基礎(chǔ)：國家補充醫(yī)保制度

1998年國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》，要求：“為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險?！睘榘l(fā)展和建立多層次的醫(yī)療保障體系，為補充醫(yī)療保險制度的建立，提供了堅實的政策基礎(chǔ)。2002年財政部和勞動保障部又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，對企業(yè)補充醫(yī)療保險的用途、費用提取比例和列支渠道以及資金使用和管理做了進一步的規(guī)定。財政部、國家稅務(wù)總局于2009年出臺了《關(guān)于補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》，該通知規(guī)定，補充醫(yī)療保險費在不超過職工工資總額5%標(biāo)準內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準予扣除。

三、X集團補充醫(yī)療保險情況

（一）X集團情況

X集團是我國主要的綜合性金融服務(wù)提供商之一，致力于建設(shè)多功能協(xié)同的現(xiàn)代金融服務(wù)集團。憑借全面的業(yè)務(wù)組合、龐大的分銷網(wǎng)絡(luò)和領(lǐng)先的技術(shù)平臺，向廣大客戶提供各種公司銀行和零售銀行產(chǎn)品和服務(wù)，同時開展金融市場業(yè)務(wù)及資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)范圍還涵蓋投資銀行、基金管理、金融租賃、人壽保險等領(lǐng)域。截至2015年末，集團共有境內(nèi)外分支機構(gòu)共超過23 000余個，總資產(chǎn)接近18萬億元，全年實現(xiàn)凈利潤超過1 800億元。

（二）X集團補充醫(yī)療保險的規(guī)定

為加強全集團補充醫(yī)療保險管理，提高員工醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家有關(guān)政策，并結(jié)合集團實際，集團總部制定了《X集團補充醫(yī)療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。主要內(nèi)容如下：

1.覆蓋范圍。與集團簽訂勞動合同且參加了屬地基本醫(yī)療保險的合同制員工、內(nèi)退員工及退休人員均參加所在C構(gòu)補充醫(yī)療保險。

2.管理架構(gòu)。各級機構(gòu)成立補充醫(yī)療保險管理辦公室，成員由人事、財務(wù)等相關(guān)部門人員組成，主要負責(zé)補充醫(yī)療保險管理實施細則的制定、資金的管理、日常醫(yī)療費用的審核報銷以及相關(guān)重大事項的審議決策等。

3.資金籌集。補充醫(yī)療保險費可根據(jù)實際情況，實行按季計提或據(jù)實列支，年籌集資金總額不超過本單位上一年工資總額的4%，當(dāng)年未使用完的資金可留作以后年度繼續(xù)使用。

4.資金使用。補充醫(yī)療保險資金支付原則上要符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。按規(guī)定比例主要支付下列醫(yī)療費用：在本人定點醫(yī)療機構(gòu)門診、急診和住院治療的醫(yī)療費用；在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)急診的醫(yī)療費用；員工因公外出、探親期間，在屬地行政區(qū)域外當(dāng)?shù)乜h級以上定點醫(yī)療機構(gòu)急診發(fā)生的醫(yī)療費用等。

5.資金管理。補充醫(yī)療保險資金不得劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。重點解決資金分散問題，加強資金管理。為充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險大數(shù)法則作用，解決資金分散、使用效率低下，欠缺公平性等問題，《辦法》規(guī)定各分支機構(gòu)應(yīng)提高補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。

四、X集團補充醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況TOPSIS分析

（一）問題提出

為了檢驗集團內(nèi)部各分支機構(gòu)補充醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況，保證集團補充醫(yī)療保險政策充分落地實施，對集團分支機構(gòu)補充醫(yī)療保險執(zhí)行情況進行了抽樣調(diào)查。本研究隨機挑選集團內(nèi)10家單位補充醫(yī)療保險方案和執(zhí)行情況作為研究對象（按照字母A-J表示），較好地代表了集團補充醫(yī)療保險政策和執(zhí)行情況。

（二）TOPSIS分析法

本研究選用TOPSIS法對補充醫(yī)療保險政策進行評價。TOPSIS法的基本原理是通過對原始數(shù)據(jù)進行歸一化處理，然后運用余弦法找出最優(yōu)的方案和最劣的方案，其中最優(yōu)方案的各項指標(biāo)值都是各評價指標(biāo)中最好的，最劣方案的各項指標(biāo)都是各評價指標(biāo)中最差的。具體方法如下：

一是建立數(shù)據(jù)矩陣，設(shè)有n個評價單元，每一評價單元有m個評價指標(biāo)，則可建立矩陣X：

X=■n×m

二是對數(shù)據(jù)矩陣進行同趨勢性和歸一化處理，具體為：

X=■n×mZ=■n×m

其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

三是確定指標(biāo)最優(yōu)值和最劣值，分別構(gòu)成最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。

四是計算各評價單元指標(biāo)值分別與最優(yōu)值和最劣值的距離。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

五是計算各評價單元指標(biāo)值與最優(yōu)值的相對接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小對各評價單元優(yōu)劣進行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平。

（三）模型構(gòu)建

參考褚福靈《中國社會保障發(fā)展指數(shù)報告（2012）》[3]中對醫(yī)療保險評價指標(biāo)的四個維度，對X集團補充醫(yī)保政策的執(zhí)行情況從覆蓋面指標(biāo)、保障度指標(biāo)、持續(xù)性指標(biāo)和高效性指標(biāo)四個維度進行評價，權(quán)重分別為25%。具體定義如下：覆蓋面指標(biāo)為參保人員范圍，按照《辦法》要求，能有效覆蓋在職、退休、內(nèi)退員工的為1，覆蓋離休和家屬的，分別扣減0.05；保障度指標(biāo)為資金的有效使用率，有效使用率為補充醫(yī)療保險支出占補充醫(yī)療保險基金收入的比例；高效性指標(biāo)為補充醫(yī)保覆蓋項目，按照《辦法》要求和需求輕緩程度，能覆蓋門診、住院、重大疾病保障、其他項目的分別賦值0.2、0.3、0.3和0.2；持續(xù)性指標(biāo)為統(tǒng)籌層次和資金計提情況，統(tǒng)籌層次越高，資金就越集中，資金積累就越多，風(fēng)險保障性和持續(xù)性越好，資金在省級、市區(qū)級和縣級統(tǒng)籌的分別賦值0.5、0.4和0.3，按在職工資和內(nèi)退生活費分別計提4%的分布賦值0.25，未計提的該項為0，具體指標(biāo)（見表1）：

1. 根據(jù)上述指標(biāo)，按照TOPSIS模型，建立數(shù)據(jù)矩陣，歸一化后的數(shù)據(jù)矩陣記為Z：

Z=■

2.確定指標(biāo)最優(yōu)值和最劣值分別構(gòu)成最優(yōu)值向量和最劣值向量，具體最優(yōu)和最劣向量分別如下：

Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）

Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）

3.計算各評價單元指標(biāo)值分別于最優(yōu)值和最劣值的距離。按接近程度大小對各評價單元優(yōu)劣進行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平，具體情況（見表2）。

從上述數(shù)據(jù)可以看出，Ci最大值為C方案，該方案四個維度的指標(biāo)相對均衡，因而在方案的設(shè)計上是最合理的，也是最值得推廣的方案。

（四）福利需要理論下的補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)分析

1.關(guān)于覆蓋面指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析?！掇k法》規(guī)定，補充醫(yī)保參保人員為與勞動合同制員工、內(nèi)退人員，以及退休人員。全部分支機構(gòu)都將在職人員、內(nèi)退人員和退休人員納入了補充醫(yī)保的參保人員范圍。因此，覆蓋面指標(biāo)的福利需要得到了較好的滿足。同時，分別還有6家和2家分支機構(gòu)將離休人員和家屬人員也納入了補充醫(yī)保范圍。經(jīng)分析，將離休人員納入補充醫(yī)保參保范圍，主要是由于統(tǒng)籌外醫(yī)療費不足以支付離休人員的相關(guān)醫(yī)療費用；而職工家屬是否能納入補充醫(yī)療保險參保范圍，國家相關(guān)法律法規(guī)尚未明確。因此，將家屬人員納入補充醫(yī)保參保范圍是否合法合規(guī)存在爭議。將離休人員和家屬納入補充醫(yī)保范圍，在工資趨緊的情況下，補充醫(yī)療保險資金也會日益緊張，政策長期開展，必將影響現(xiàn)有員工的福利需要滿足情況。

2.關(guān)于保障度指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，只有2家分支機構(gòu)的補充醫(yī)療保險資金得到了充分利用，最大限度地滿足了員工補充醫(yī)療保險需要，部分機構(gòu)商業(yè)保險理賠率大于100%。但同時也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機構(gòu)資金利用率較低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新員工較為年輕，身體較好，醫(yī)藥費較少；另一方面是在保障項目設(shè)置的合理性上有所欠缺，導(dǎo)致節(jié)余情況較多。因此，員工補充醫(yī)療保險的保障度指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

3.關(guān)于高效性指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機構(gòu)高效性指標(biāo)較好，能涵蓋門診、住院和重大疾病保障等項目，分別有1家分支機構(gòu)未設(shè)置門診報銷項目和重大疾病保障項目，沒有兼顧補充醫(yī)保的“以人為本”和“針對性”原則，使得年輕員工和重大疾病患者救助不足，甚至出現(xiàn)“因病致貧，因病返貧”的情況。因此，員工a充醫(yī)療保險的高效性指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

4.關(guān)于持續(xù)性指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，共有9家分支機構(gòu)都能做到省級機構(gòu)統(tǒng)籌，只有1家分支機構(gòu)在地市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌調(diào)劑使用的程度直接決定了補充醫(yī)保的保障能力和風(fēng)險分散范圍，統(tǒng)籌層次越高，越有利于分散風(fēng)險，越能增強資金的保障能力，促進補充醫(yī)保各項功能的發(fā)揮，對降低制度管理的成本也有積極作用。同時，分析發(fā)現(xiàn)，所有機構(gòu)都按要求對在職員工進行了補充醫(yī)療保險的計提，有2家機構(gòu)由于政策把握不準確，未計提內(nèi)退人員補充醫(yī)療保險。因此，員工補充醫(yī)療保險的持續(xù)性指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

五、補充醫(yī)療保險福利需要滿足的政策建議

補充醫(yī)療保險規(guī)定范文第4篇

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)和與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工。城鎮(zhèn)個體工商戶雇用的農(nóng)民工參照本辦法執(zhí)行。

本辦法所稱農(nóng)民工,是指具有農(nóng)村戶籍,在國家規(guī)定的勞動年齡內(nèi)且有勞動能力,與用人單位形成勞動關(guān)系的勞動者(包括簽訂勞動合同和未簽訂勞動合同但已確立事實勞動關(guān)系的勞動者)。

第三條農(nóng)民工醫(yī)療保險,應(yīng)當(dāng)遵循“低費率、保大病、保當(dāng)期、以用人單位繳費為主”的原則,重點解決農(nóng)民工進城務(wù)工期間的醫(yī)療保險問題。

第四條市勞動保障行政部門負責(zé)全市農(nóng)民工醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作,其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),具體負責(zé)市級統(tǒng)籌的農(nóng)民工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作。

第五條農(nóng)民工參加醫(yī)療保險實行屬地管理。用人單位工商注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地或施工地不在同一地區(qū),在工商注冊地未參加醫(yī)療保險的,應(yīng)在生產(chǎn)經(jīng)營地或施工地參保。

第六條用人單位應(yīng)當(dāng)在招用農(nóng)民工后30日內(nèi),到所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定為其辦理參加醫(yī)療保險手續(xù)(需提供身份證復(fù)印件、勞動用工合同或工資花名冊、兩寸近期同版照片兩張),醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時為參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工建立各種信息臺帳,納入微機管理,辦理醫(yī)療保險手冊和IC卡。

第七條農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險,由用人單位按月繳納基本醫(yī)療保險費,農(nóng)民工個人不繳費。

用人單位應(yīng)當(dāng)以本市上年度在崗職工月平均工資的3%為繳費比率,為其所在單位的農(nóng)民工按月到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費。農(nóng)民工基本醫(yī)療保險只建統(tǒng)籌基金,不設(shè)個人同賬戶。農(nóng)民工的醫(yī)療保險費單獨建賬,納入當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理,并按基本醫(yī)療保險基金存入銀行的計息辦法計息。

第八條農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的,從繳費的次月開始享受醫(yī)療保險待遇。農(nóng)民工與用人單位解除勞動關(guān)系后,用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費,農(nóng)民工醫(yī)療待遇至繳費期滿終止。

第九條參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目以及服務(wù)設(shè)施范圍和收費標(biāo)準的下列醫(yī)療費用,納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:(一)住院治療的醫(yī)療費用;(二)惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、器官移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

第十條農(nóng)民工有下列情形之一的,醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費用:(一)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的(急診除外);(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害及后遺癥的;(三)因本人吸毒、戒毒、性病、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;(五)其他不符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的。

第十一條農(nóng)民工參加醫(yī)療保險,按時足額繳費的,符合規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用,其住院標(biāo)準、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法以及統(tǒng)籌基金支付的范圍、起付標(biāo)準、個人負擔(dān)比例、監(jiān)管及處罰,按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療腎透析、器官移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用,參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的重癥慢性病管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。農(nóng)民工醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與本市基本醫(yī)療保險年度最高限額相同。繳費時間不滿一年的,最高支付限額按交費月份分攤。醫(yī)保年度內(nèi)其住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用統(tǒng)算。

第十二條參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工,其就醫(yī)、轉(zhuǎn)診和費用結(jié)算,按照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條建立農(nóng)民工大額醫(yī)療補充醫(yī)療保險制度,用于解決醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。

參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工,應(yīng)當(dāng)同時參加大額醫(yī)療補充保險。

大額補充醫(yī)療保險費由農(nóng)民工個人負擔(dān),按本市大額醫(yī)療補助繳費標(biāo)準執(zhí)行。大額補充醫(yī)療保險費可視農(nóng)民工所從事工作的工期、合同期分別按年、季交納,用工時間不滿季度的,按季交納,其保險金額也同時按交費期限分攤。

農(nóng)民工發(fā)生疾病,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付到醫(yī)療保險最高支付限額以上的余額,進入大額醫(yī)療保險賠付,由大額醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)每位農(nóng)民工每年最高18萬元的大額補充醫(yī)療保險責(zé)任。賠付比例與城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補充保險賠付比例相同。

第十四條用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險的,農(nóng)民工可以向用人單位所在地勞動保障行政部門勞動監(jiān)察機構(gòu)舉報。

用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)或參保后沒有按時足額繳納醫(yī)療保險費,造成農(nóng)民工不能正常享受醫(yī)療保險待遇的,由此所發(fā)生醫(yī)療費用由用人單位按照本辦法的規(guī)定支付。農(nóng)民工與用人單位之間發(fā)生醫(yī)療待遇方面的爭議,可依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

第十五條農(nóng)民工在城鎮(zhèn)實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的,應(yīng)隨用人單位參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險;農(nóng)民工進城從事個體經(jīng)營的,應(yīng)按照當(dāng)?shù)仂`活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險辦法參保。

第十六條各縣區(qū)可參照本辦法執(zhí)行。

補充醫(yī)療保險規(guī)定范文第5篇

一、適用范圍

具有我縣城鎮(zhèn)戶籍的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員以及失地轉(zhuǎn)城人員（以下簡稱被保險人），可按本辦法參加基本醫(yī)療保險。按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的社會化管理的退休人員適用本辦法。

靈活就業(yè)人員是指個體工商戶雇主和雇工，以及從事非全日制、非固定單位、臨時性和彈性工作等形式就業(yè)人員、自由職業(yè)者。

二、參保辦法

被保險人均應(yīng)按本辦法之規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，按時足

額繳納醫(yī)療保險費。由本人持個人身份證、居民戶口簿等有關(guān)資料到縣勞動保障事務(wù)服務(wù)中心（就業(yè)局四樓）辦理參保手續(xù)。

三、繳費標(biāo)準及辦法

（一）被保險人在法定就業(yè)年齡內(nèi)的（男性：16至60周

歲，女性：16至50周歲），由本人按我縣上年度職工最低繳費基數(shù)5.5%的比例逐月繳納基本醫(yī)療保險費。有雇主的靈活就業(yè)人員所繳納的醫(yī)療保險費原則上由雇主和雇工共同承擔(dān)，雇主和雇工分別承擔(dān)4％和1.5％，也可由雙方協(xié)商解決。無雇主者由靈活就業(yè)人員獨自承擔(dān)繳費。

（二）本辦法實施后達到法定退休年齡并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金，基本醫(yī)療保險繳費年限不足15年的被保險人，本人申辦時應(yīng)按我縣上年度最低繳費基數(shù)的5.5%比例一次性補足15年基本醫(yī)療保險費。

（三）本辦法實施前按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的社會化管理的退休人員，本人申辦基本醫(yī)療保險時應(yīng)按我縣上年度最低繳費基數(shù)的5.5%比例一次性補繳15年基本醫(yī)療保險費。

（四）參加基本醫(yī)療保險的退休人員還應(yīng)按規(guī)定由本人按每人每月20元的標(biāo)準繳納基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌補充金。

（五）被保險人在參加我縣基本醫(yī)療保險的同時，必須參加補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險醫(yī)療救助金按每人每月8元的標(biāo)準繳納。

（六）本辦法規(guī)定需要補繳基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)同時按規(guī)定年限補繳醫(yī)療救助金。

（七）原則上醫(yī)療保險費在每年七月一次性繳清，一次性繳費有困難的，可以按月繳納。

四、待遇支付辦法

（一）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶。

（二）被保險人按本辦法首次參加基本醫(yī)療保險，須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。連續(xù)繳費期滿6個月后，可按本縣基本醫(yī)療保險規(guī)定享受部分基本醫(yī)療保險待遇（包括住院、補充醫(yī)療保險等。但以下十大類疾?。汗跔顒用}旁路手術(shù)、腦中風(fēng)、慢性腎衰竭（尿毒癥）、癌癥、心臟手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、重大組織置換手術(shù)、暴發(fā)性肝炎、主動脈手術(shù)除外。）；連續(xù)繳費滿12個月后被保險人享受除個人賬戶外的全部醫(yī)療保險待遇。

（三）已參加基本醫(yī)療保險享受基本醫(yī)療保險待遇的被保險人，與單位終止、解除勞動關(guān)系后，3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險個人續(xù)保手續(xù)，可從繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇。逾期辦理的，視作首次參加基本醫(yī)療保險。

（四）在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間繼續(xù)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，領(lǐng)取期滿后，3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險個人續(xù)保手續(xù)，可從繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇。逾期辦理的，視作首次參加基本醫(yī)療保險。

（五）在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間沒有繼續(xù)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，領(lǐng)取期滿后，以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險個人續(xù)保手續(xù)時，視同首次參加基本醫(yī)療保險。

（六）退休人員只要按照本辦法規(guī)定認真履行各項繳費義務(wù)，即可按規(guī)定終身享受基本醫(yī)療保險待遇。

（七）各項醫(yī)療待遇支付程序及標(biāo)準按《五河縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施辦法（試行）》（五政[2000]33號）規(guī)定執(zhí)行，具體由縣醫(yī)療保險管理中心負責(zé)辦理。

五、欠繳費處理辦法

（一）被保險人參加基本醫(yī)療保險后欠繳費的，從欠繳費

次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）被保險人首次參加基本醫(yī)療保險不滿6個月的，發(fā)

生欠繳費，基本醫(yī)療保險關(guān)系自行停止。重新參保的，視同首次參加基本醫(yī)療保險。

（三）被保險人首次參加基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費期滿6個月后，發(fā)生欠繳費在3個月內(nèi)補足繳費的，從補繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇；欠繳費超過3個月的，基本醫(yī)療保險關(guān)系自行停止。重新參保時，視同首次參加基本醫(yī)療保險。

（四）被保險人參保后因不可抗力、出國（境）、法規(guī)政策變更中斷繳費的，從中斷次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷原因消除后，應(yīng)及時申報繳費，從繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇，未及時申報繳費的，按欠費處理。

被保險人因疾病和突發(fā)事件喪失繳費能力或無法履行繳費義務(wù)的，可申請暫停繳費，經(jīng)調(diào)查屬實的，視同中斷繳費。

（五）在本辦法實施之日以前達到法定就業(yè)年齡并已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員須從本辦法實施之日起三個月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險。未在規(guī)定時間辦理參保手續(xù)的，補辦時須補繳保費至本辦法實施之日。同時本辦法實施之日之前的繳費不計入連續(xù)繳費時間。

（六）本辦法實施后，新成長勞動力須在辦理基本養(yǎng)老保險的同時辦理基本醫(yī)療保險，未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險的，補辦時應(yīng)補繳至養(yǎng)老保險參保之日。

（七）欠費期間及補繳期發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥璩袚?dān)。