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醫(yī)保基金內(nèi)部管理范文第1篇

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保控費(fèi)；總額預(yù)付制；醫(yī)保基金

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.232

總額預(yù)付制度的實(shí)施，更有利于加強(qiáng)醫(yī)療保險費(fèi)用控制，同時也能充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)供給方參與醫(yī)療費(fèi)用管理的作用，同時對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療管理模式和制度以及醫(yī)療觀念等都產(chǎn)生了較大的影響，對推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及完善醫(yī)療保障制度建設(shè)有著非常重要的影響。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供主體，應(yīng)該深入分析t?？傤~預(yù)付制度對公立醫(yī)院帶來的具體影響，并進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，強(qiáng)化對醫(yī)保費(fèi)用的控制，以確?？傤~預(yù)付制度模式下，醫(yī)院的醫(yī)保管理規(guī)范高效，促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。

1 醫(yī)保總額預(yù)付制的產(chǎn)生及主要內(nèi)容分析

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，最明顯的特征就是由醫(yī)療服務(wù)供給方為主導(dǎo)，簡單的市場規(guī)律在醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域往往難以起到調(diào)節(jié)和監(jiān)控的作用。加強(qiáng)對醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療費(fèi)用的控制管理，關(guān)鍵還應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)療供給方的控制，這也是在醫(yī)療保險費(fèi)用管理方面實(shí)行總額預(yù)付制的深層次原因。

總額預(yù)付制也就是總額預(yù)算支付方式，具體來說，也就是醫(yī)療保險部門和醫(yī)療服務(wù)部門之間的協(xié)商和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，首先科學(xué)地測算醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度，然后在規(guī)定的時間內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)完成規(guī)定醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，醫(yī)療保險部門按照預(yù)算總額支付費(fèi)用向醫(yī)療供給方提供醫(yī)療保險基金支付費(fèi)用。醫(yī)?？傤~預(yù)付制度在我國得到推進(jìn)實(shí)施的主要原因是隨著我國醫(yī)保制度體系的不斷健全完善，醫(yī)療保險參保人數(shù)迅速增加，醫(yī)療保險費(fèi)用支出快速增長，為了緩解費(fèi)用的過快上漲，解決醫(yī)療保險資金的有限性與醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療需求無限性之間的矛盾，衍生出的醫(yī)保支付制度模式。總額預(yù)付制的內(nèi)容要點(diǎn)主要有以下幾方面的內(nèi)容：

（1）在醫(yī)院醫(yī)?；鹬Ц犊傄?guī)模的確定上，往往是以醫(yī)保年度基金收入為基數(shù)，綜合考核社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的增長率，遵循以收定支的原則進(jìn)行確定，然后醫(yī)療保險管理部門在醫(yī)保年度支出，按照醫(yī)?；鹂傤~，以一定的規(guī)則在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行分配。

（2）在醫(yī)保實(shí)際支付額的確定方面，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是按照物價部門確定的醫(yī)療醫(yī)藥價格，并按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算患者醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而通過固定的計(jì)費(fèi)方式和計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保實(shí)際支付額。也就是說，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保預(yù)算總額很大程度上取決于上年度的實(shí)際醫(yī)保支付額。

（3）在支付額的歸屬問題上，對于已經(jīng)計(jì)算確定的醫(yī)保支付額，如果支付額低于預(yù)算確定的額度，結(jié)余部分則按照預(yù)定比例劃歸醫(yī)院。如果出現(xiàn)超支，超支部分則由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。

2 總額預(yù)付制對醫(yī)院醫(yī)保以及內(nèi)部管理方面的影響分析

第一，醫(yī)?？傤~預(yù)付制作為一種預(yù)算硬約束手段，醫(yī)院的醫(yī)療保險基金支付水平，很大程度上受到了醫(yī)保預(yù)付制度的影響，促進(jìn)醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，特別是嚴(yán)格控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，要求醫(yī)院對額外的醫(yī)療成本進(jìn)行規(guī)避，提高對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中各種次均費(fèi)用、收入中藥品占比等關(guān)鍵指標(biāo)方面的控制管理，有效地防止了各種給病人提供額外、昂貴藥物或者是治療方式的問題。

第二，總額預(yù)付制的實(shí)施，醫(yī)療保險部門加強(qiáng)了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目支出以及收入的監(jiān)督管理，這也督促醫(yī)院在加強(qiáng)費(fèi)用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范醫(yī)院經(jīng)營管理中出現(xiàn)的簡單的向外擴(kuò)張，開發(fā)市場，不計(jì)成本，不講效益的經(jīng)營方式，要求醫(yī)院必須講求效益，提高質(zhì)量，對于推動提升醫(yī)院的醫(yī)療品質(zhì)安全以及內(nèi)部管理水平方面具有重要作用。

第三，醫(yī)院可以在總額預(yù)付制的模式下，自由地控制醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的積極性、主動性得到提高，而且在預(yù)算的制定方面主要是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，預(yù)算經(jīng)由醫(yī)保中心進(jìn)行審核，這樣大幅度提高了醫(yī)院預(yù)算管理以及審核的效率。

3 醫(yī)?？傤~預(yù)付制度下醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)策略研究

（1）轉(zhuǎn)變醫(yī)院的醫(yī)保管理理念。在醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)管理方面，首先醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)該形成正確的認(rèn)識。實(shí)施醫(yī)保預(yù)付總額制度，最主要的目的是進(jìn)一步地控制醫(yī)療服務(wù)方面不合理費(fèi)用支出，保證醫(yī)療保險基金支出的規(guī)范合理。因此，在醫(yī)療保險管理方面，醫(yī)院部門應(yīng)該突出公益屬性，不能僅受當(dāng)前局部利益的限制，嚴(yán)格按照新形勢、新要求，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制管理的主動性，把提高社會效益目標(biāo)作為醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容，這對于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展也是非常重要的。

（2）提高醫(yī)療保險費(fèi)用管理的精細(xì)化水平?，F(xiàn)階段，很多醫(yī)院在內(nèi)部的醫(yī)保管理方面普遍采取了分科定額控制管理的方式，雖然在提高醫(yī)保管理水平方面具有一定的優(yōu)勢，但還存在著精細(xì)化不夠的問題。因此，醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用管理方面，應(yīng)該將精細(xì)化的醫(yī)保費(fèi)用管理作為重點(diǎn)，可以探索實(shí)施單病種質(zhì)量管理、績效考核管理、臨床路徑管理等多種醫(yī)保費(fèi)用管理手段。通過科學(xué)有效的醫(yī)保費(fèi)用定額分配管理方案，提高醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理的效率和水平。

（3）調(diào)整改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用管理方式。在總額預(yù)付制的管理模式下，醫(yī)院應(yīng)該主動適應(yīng)醫(yī)保管理模式的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變以往的被動控費(fèi)，提高主動控費(fèi)意識，強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用的控制管理。在具體的操作實(shí)施過程中，應(yīng)該注意提高醫(yī)院的周轉(zhuǎn)率，適當(dāng)程度地降低平均住院日，嚴(yán)格控制出現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)住院、條件住院等問題。同時，還應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各個科室部門的協(xié)調(diào)配合，特別是加強(qiáng)對醫(yī)院的藥品、耗材的管理，通過加強(qiáng)對輔助用藥以及輔助材料來控制醫(yī)院的成本費(fèi)用。此外，還應(yīng)該注重利用各種指標(biāo)加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制管理，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化管理提供依據(jù)，同時進(jìn)一步完善總額預(yù)算指標(biāo)的核算。

（4）加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制管理。在總額預(yù)付制度體系不斷完善的背景下，醫(yī)保部門監(jiān)管的信息系統(tǒng)逐步完善，有關(guān)的績效考核體系逐步細(xì)化，作為醫(yī)院如果僅僅依靠醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁已經(jīng)難以實(shí)現(xiàn)。因此，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部控制，這也是醫(yī)院合理管控醫(yī)保費(fèi)用最有效的手段。在管理工作的開展過程中，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步細(xì)化制訂醫(yī)院的總額預(yù)付管理方案，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保總額預(yù)付管理有關(guān)的病案、信息管理、醫(yī)療保險管理部門的聯(lián)動，加強(qiáng)對醫(yī)療保險有關(guān)數(shù)據(jù)的分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為中的不合理問題，明確不合理的費(fèi)用增長點(diǎn)。此外，對于醫(yī)保費(fèi)用管理中存在的問題，應(yīng)該會同醫(yī)院的醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、藥品等部門加強(qiáng)聯(lián)合管理，強(qiáng)化對醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制管理。

4 結(jié) 論

醫(yī)?？傤~預(yù)付制對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了新的要求，在醫(yī)院的醫(yī)保管理方面，應(yīng)該更加突出公益屬性，主動適應(yīng)醫(yī)保制度要求，加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)管理，特別是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用定額控制，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬墓芾恚源龠M(jìn)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]佟子林，孫瑞智.淺談新醫(yī)改政策下建立公立醫(yī)院績效管理體系的探索與研究[J].黑龍江醫(yī)藥，2012，25（2）：265-266.

[2]于坤，曹建文.醫(yī)保費(fèi)用控制政策對醫(yī)院用藥行為的影響[J].中國醫(yī)院管理，2004（8）：19-21.

醫(yī)?；饍?nèi)部管理范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)；熱點(diǎn)問題；醫(yī)保基金審計(jì)；思路探析

一、針對“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價銷售藥品或未按規(guī)定取消藥品加成”的問題

審計(jì)思路：通過數(shù)據(jù)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購與銷售之間的實(shí)際價差，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否未按規(guī)定取消藥品加成、是否存在違規(guī)加價的問題。

審計(jì)對策：由于西藥與中藥的價格及銷售核算方式以及政策規(guī)定的不一致，該項(xiàng)審查內(nèi)容需要分兩部分進(jìn)行。針對西藥藥品，第一步，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理系統(tǒng)中藥品出入庫系統(tǒng)中所有西藥藥品的入庫信息，包括商品編碼、計(jì)量單位、采購單價等，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)門診收費(fèi)明細(xì)和住院收費(fèi)明細(xì)中所有藥品的銷售信息，包括商品編碼、計(jì)量單位、銷售單價等；第二步，對前述取得的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息表進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，對藥品采購和銷售的計(jì)量單位進(jìn)行轉(zhuǎn)換，如盒轉(zhuǎn)換為片、支等，保持信息表之間相應(yīng)藥品計(jì)量單位一致，然后按“（銷售價格-采購價格）/采購價格”計(jì)算出各個藥品的加價率，審查在實(shí)行零差率政策前是否存在加價率超過國家規(guī)定的15%或者超過當(dāng)?shù)匾?guī)定的加價封頂線率比的情況，同時審查是否存在按規(guī)定應(yīng)實(shí)施零差率政策的藥品仍存在加價的情況；第三步，對超過上述加價率的藥品，計(jì)算并匯總違規(guī)加價總金額，查明原因，落實(shí)責(zé)任。針對中藥，由于其量大、品目繁復(fù)，價格差異大等特點(diǎn)，在采用信息化審計(jì)時應(yīng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理系統(tǒng)中的藥品出入庫系統(tǒng)中篩選采購單價高、采購量大的部分中藥入庫信息，包括商品名、產(chǎn)地、供應(yīng)商、實(shí)際采購單價等，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)對應(yīng)的中藥收費(fèi)信息再作類似與西藥的價格分析。

二、針對“違規(guī)加價銷售醫(yī)用耗材”問題

審計(jì)思路：通過計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購和銷售價差，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否執(zhí)行耗材加成規(guī)定，是否存在違規(guī)加價的問題。

審計(jì)對策：第一步，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)物資管理系統(tǒng)中取得所有醫(yī)用耗材的入庫價格，根據(jù)當(dāng)?shù)匚飪r部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)耗材目錄，以及當(dāng)?shù)匾?guī)定的耗材最高加價率和加價金額，算出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可單獨(dú)收費(fèi)耗材的最高銷售單價，在這項(xiàng)工作中如果入庫耗材編碼和當(dāng)?shù)乜墒召M(fèi)耗材目錄編碼無法對應(yīng)，則需要通過品名、生產(chǎn)廠家、型號等進(jìn)行模糊匹配，或要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員填表，對字段進(jìn)行關(guān)聯(lián)，明確醫(yī)用耗材的具體目錄；第二步，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)的收費(fèi)數(shù)據(jù)中，提取出收費(fèi)醫(yī)用耗材的實(shí)際銷售價格，篩選出銷售價格高于前述最高銷售單價的耗材，此時如果無法通過耗材編碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)比對，則同樣需要通過品名、生產(chǎn)廠家、型號等進(jìn)行模糊匹配，或要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員填表，對相關(guān)字段進(jìn)行確認(rèn)關(guān)聯(lián)，從而計(jì)算出單個醫(yī)用耗材違規(guī)加價的金額；第三步，根據(jù)這些耗材的銷售數(shù)量，匯總計(jì)算耗材的違規(guī)加價總金額，交被審計(jì)單位核實(shí)予以進(jìn)一步確認(rèn)，并查明原因，落實(shí)責(zé)任。

三、針對“違規(guī)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用和醫(yī)用服務(wù)設(shè)施費(fèi)用”問題

審計(jì)思路：通過將醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)收費(fèi)數(shù)據(jù)與規(guī)定的收費(fèi)目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相比對，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違反規(guī)定自立收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，或者私自提高項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不允許單獨(dú)收費(fèi)的項(xiàng)目或材料單獨(dú)收費(fèi)、多個項(xiàng)目同時執(zhí)行未以優(yōu)惠價格計(jì)價等問題。

審計(jì)對策：第一步，取得當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格手冊》數(shù)據(jù)表導(dǎo)入到數(shù)據(jù)庫中，同時從醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)篩選出所有收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對照價格手冊檢查是否存在自立名目收費(fèi)的情況，自立項(xiàng)目或特需項(xiàng)目是否向衛(wèi)生部門進(jìn)行審批備案；第二步，從《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格手冊》篩選出每日收取限次的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診查費(fèi)、床位費(fèi)、吸氧費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等，根據(jù)病人基本信息表的出入院日期，統(tǒng)計(jì)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人住院的天數(shù)，匯總出每個病人住院天數(shù)；根據(jù)住院收費(fèi)明細(xì)表，匯總出住院期間每個病人限次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)金額、數(shù)量和次數(shù)，將收費(fèi)數(shù)量大于病人實(shí)際住院天數(shù)的數(shù)據(jù)，列為審計(jì)疑點(diǎn)予以進(jìn)一步延伸核查；第三步，從《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格手冊》篩選出限制性收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過分析HIS收費(fèi)數(shù)據(jù)，檢查是否存在違反政策規(guī)定限制性收費(fèi)規(guī)定的問題；第四步，從《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格手冊》篩選出不能同時收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過分析HIS收費(fèi)數(shù)據(jù)，檢查是否存在違規(guī)重復(fù)收費(fèi)的問題。如部分手術(shù)治療項(xiàng)目收費(fèi)中，按規(guī)定已含麻醉、穿刺、體質(zhì)測試、注射費(fèi)用，不得另行單獨(dú)列項(xiàng)收取費(fèi)用；第五步，將上述四個步驟中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)盡快提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室核查，并要求提供病人病歷檔案、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票等原始資料，查明實(shí)際診療情況，進(jìn)一步確認(rèn)是否存在違規(guī)行為，最后統(tǒng)計(jì)違規(guī)收費(fèi)總金額，并查明原因，落實(shí)責(zé)任。

四、針對“違規(guī)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用和醫(yī)用服務(wù)設(shè)施費(fèi)用在藥品耗材采購價格外另外收取折讓”問題

審計(jì)思路：違規(guī)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用和醫(yī)用服務(wù)設(shè)施費(fèi)用在藥品耗材采購價格外另外收取折讓，即二次議價。主要通過審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材省級采購平臺中標(biāo)價格、采購合同、實(shí)際結(jié)算資金以及相關(guān)賬簿，確定是否在藥品耗材集中采購中存在二次議價的問題。

審計(jì)對策：第一步，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)會議記錄中二次議價的相關(guān)事項(xiàng)，包括會議討論情況及議定事項(xiàng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購合同中是否有折讓的相關(guān)條款等；第二步，采集藥品采購目錄及價格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部物資管理系統(tǒng)中的入庫價、出庫價以及財(cái)務(wù)系統(tǒng)中藥品實(shí)際采購成本結(jié)算價格等信息，通過對采購合同價格與入庫價格以及實(shí)際結(jié)算價格比對，審查是否存在差異；第三步，通過AO現(xiàn)場審計(jì)實(shí)施系統(tǒng)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)會計(jì)賬簿，重點(diǎn)審查將采購合同價與入庫價、結(jié)算價是否有差異，差異部分是否納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計(jì)賬簿進(jìn)行核算，是否存在差異資金在體外循環(huán)等情況。

五、針對“醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店利用分解住院、掛床住院、虛開藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療檢查等虛假就醫(yī)方式騙取套取醫(yī)?；稹眴栴}

審計(jì)思路：通過數(shù)據(jù)篩查、比對和延伸審查，發(fā)現(xiàn)騙取套取醫(yī)保基金的問題。

醫(yī)保基金內(nèi)部管理范文第3篇

1.醫(yī)保財(cái)務(wù)人員素質(zhì)有待提高由于醫(yī)院醫(yī)保改革政策常變化多端，所以從事醫(yī)保財(cái)務(wù)工作的人員應(yīng)針對各類政策、各種人群、各種要求進(jìn)行基金籌集。比如，明確財(cái)政部門的職責(zé)任務(wù)是承擔(dān)機(jī)關(guān)離退休人員的基金項(xiàng)目，并且在每年決算的基礎(chǔ)上制定第二年的預(yù)算，做好相關(guān)的劃撥工作；單位與財(cái)政部門按照現(xiàn)行的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政墊資政策對機(jī)關(guān)離退休人員負(fù)責(zé)。但實(shí)際過程中，有不少財(cái)務(wù)工作人員沒有基于各類人群，落實(shí)配套的繳納基金方式，不僅制約了工作效率，而且錯誤不斷。2.未積極的調(diào)整現(xiàn)代醫(yī)保的預(yù)算方法現(xiàn)階段，有不少醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門不夠重視一般的預(yù)算管理工作，常錯誤的將醫(yī)保財(cái)務(wù)工作納入到醫(yī)保部門范疇中，由于其他部門對該項(xiàng)工作實(shí)況無法了解，使醫(yī)院醫(yī)保部門處于孤立狀態(tài)下發(fā)展，因此進(jìn)行預(yù)算編制時，由于對醫(yī)保內(nèi)各項(xiàng)工作了解掌握不夠，只一味的按照自己的工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)算，預(yù)算效率低下。

二、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的創(chuàng)新策略

1.創(chuàng)新管理理念首先，保證質(zhì)量水平；醫(yī)保財(cái)務(wù)中所獲取的數(shù)據(jù)基本上來源于會計(jì)報表，而且醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對報表數(shù)據(jù)十分的關(guān)注，而忽視了充分全面的掌握醫(yī)保財(cái)務(wù)工作的關(guān)鍵性內(nèi)容?；诖?，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保財(cái)務(wù)人員圍繞會計(jì)報表，根據(jù)實(shí)際存在的情況，深入細(xì)致的分析支出、收入、預(yù)算的具體完成情況以及支出經(jīng)費(fèi)的組成部分，同時認(rèn)真考慮醫(yī)保收入中產(chǎn)生的各類變化因素、支出組成部分是否科學(xué)等。其次，做好內(nèi)部與外部分析工作；我國有不少醫(yī)院在知道存在財(cái)務(wù)問題時，只將目光投在了對內(nèi)部原因的找尋上，對于各類外部影響因素沒有過多的關(guān)注，在這種情況下所獲得的結(jié)論與分析結(jié)果將毫無科學(xué)性。因此，要求相關(guān)財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行財(cái)務(wù)分析工作時，除了要認(rèn)真分析阻礙財(cái)務(wù)指標(biāo)與財(cái)務(wù)管理工作的各內(nèi)部影響因素如政策變化、繳納基金人員的變動等，還必須充分掌握相關(guān)的法規(guī)政策、經(jīng)營狀況等，從而站在醫(yī)保市場最前沿。另外，在穩(wěn)定的基礎(chǔ)上規(guī)避風(fēng)險；隨著影響醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作的固定因素不斷積累以及外部因素的不確定性，當(dāng)前的當(dāng)務(wù)之急就是細(xì)致分析與管控各類固定因素，不斷強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保工作，并且對潛在的各類風(fēng)險因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，比如，準(zhǔn)確獲悉收支平衡性、預(yù)算結(jié)構(gòu)的科學(xué)合理性等，做好了這些工作，決策失誤率就會大大降低。2.對醫(yī)保財(cái)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員應(yīng)始終遵循科學(xué)發(fā)展觀這一重要指導(dǎo)思想，由于醫(yī)保政策存在復(fù)雜繁瑣性，變化多端，掌握了解難度大，所以醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員必須清楚的知道自己工作中應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)的職責(zé)義務(wù)，并且進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，從而提高適應(yīng)不斷變化的醫(yī)保政策的能力。認(rèn)真全面的記錄好上報醫(yī)保中產(chǎn)生的費(fèi)用，對醫(yī)院醫(yī)保回款事項(xiàng)做細(xì)致的核查，及時掌握了解規(guī)范的醫(yī)療活動積極正當(dāng)費(fèi)用，這樣醫(yī)院進(jìn)行的投資活動就會合理有效。3.創(chuàng)新管理手段，提高財(cái)務(wù)管理工作效率首先，控制好成本費(fèi)用；根據(jù)醫(yī)院開展的活動范疇、活動項(xiàng)目、活動經(jīng)費(fèi)等來確立具體所需的醫(yī)保成本，并準(zhǔn)確計(jì)算成本，以保證成本的利用率。其次，構(gòu)建完善高效的內(nèi)部管理和監(jiān)督機(jī)制；對各有關(guān)部門進(jìn)行嚴(yán)厲監(jiān)督，提高財(cái)務(wù)人員人員認(rèn)識到加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的重要性，從而積極主動的投入工作中，提高財(cái)務(wù)管理效率，推動各部門協(xié)調(diào)發(fā)展。最后，做好清查工作；每年年末，應(yīng)對上一年的醫(yī)保賬目進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致的清查，并分類好所有賬目，只有在無任何問題情況下方可開展申請轉(zhuǎn)賬的編制工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)可后由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)，并且對下一年的計(jì)劃做詳細(xì)的編制。

三、結(jié)論

醫(yī)保基金內(nèi)部管理范文第4篇

第一條為保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療需求，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的社會醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和《遼寧省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)是指由政府組織實(shí)施、城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，對城鎮(zhèn)居民住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度。

第三條居民醫(yī)保應(yīng)堅(jiān)持以下原則：低水平起步，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與各方承受能力相適應(yīng)；重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；以家庭(個人)繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)助為輔，對困難群體重點(diǎn)補(bǔ)助；政府組織，政策引導(dǎo)，參保自愿，逐步推進(jìn)；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各類醫(yī)療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第四條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)，不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制-度覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一政策，縣(市)區(qū)統(tǒng)籌，屬地管理。銀州區(qū)、*經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、凡河新城區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民實(shí)行市統(tǒng)籌。

第五條勞動和社會保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)有關(guān)政策的制定、組織、實(shí)施和協(xié)調(diào)工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和日常管理等工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金籌集以及預(yù)算安排各項(xiàng)管理經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)，建立基金財(cái)政專戶，對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；民政部門負(fù)責(zé)低保對象身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；教育部門負(fù)責(zé)組織各類學(xué)校學(xué)生參加醫(yī)療保險；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定工作，及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第六條居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議監(jiān)督管理，確保基金合理使用。

第二章參保范圍及申報程序

第七條凡我市行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶口的下列人員，均可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保：

(一)全日制大中專學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生；

(二)學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民；

(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；

(四)非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的60周歲以上(含60周歲)老年人。

第八條在異地享有養(yǎng)老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。

第九條居民以社區(qū)為參保單位，由社區(qū)統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保；學(xué)生以學(xué)校為單位，統(tǒng)一組織申報、辦理參保。新認(rèn)定的低保對象、重度殘疾人，自認(rèn)定的當(dāng)月在社區(qū)或?qū)W校辦理參保身份變更手續(xù)。

經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，由所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《醫(yī)療保險卡》，參保人持《醫(yī)療保險卡》到統(tǒng)籌地區(qū)指定銀行所屬儲蓄所核定繳費(fèi)。

第十條居民參加醫(yī)療保險應(yīng)提供戶口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時提供低保證、殘疾證等相關(guān)證件，到戶籍所在社區(qū)辦理申報手續(xù)。

第十一條居民在參加醫(yī)保同時，必須參加城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險公司承辦。個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生繳費(fèi)20元；其他人員繳費(fèi)40元。

第三章基金籌集

第十二條居民醫(yī)保以個人繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助。其繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：

(一)學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生及未滿18周歲的非在校居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80元，個人繳納40元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納20元，政府補(bǔ)助60元。

(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業(yè)居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個人繳納240元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納100元，政府補(bǔ)助180元。

(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個人繳納180元，政府補(bǔ)助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納80元，政府補(bǔ)助200元。

第十三條有條件的用人單位對其職工供養(yǎng)的直系親屬可給予補(bǔ)助。

第十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)實(shí)行年度預(yù)收制，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)期。

第十五條居民參保后符合規(guī)定轉(zhuǎn)為職工醫(yī)?；蛘渌t(yī)療保障方式的，不再享受居民醫(yī)保待遇，其繳納費(fèi)用不予退還。

第十六條居民參保后，出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，所繳費(fèi)用不予退還。

第十七條居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會保險水平及基金收支情況適時調(diào)整，由勞動和社會保障部門、財(cái)政部門提出方案報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十八條居民住院和特殊疾病門診治療，執(zhí)行國家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項(xiàng)目，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定的比例支付。

第十九條居民住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由醫(yī)?；鸷途用駛€人按比例支付。參保居民首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院500元。年度內(nèi)第二次及以后住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)下降20％。

年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第二十條居民年度內(nèi)符合規(guī)定的住，院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60％，一級醫(yī)院55％，二級醫(yī)院50％，三級醫(yī)院45％。

重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無勞動能力、無生活經(jīng)濟(jì)來源、無法定贍養(yǎng)人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80％，其個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)，通過社會醫(yī)療救助解決。

第二十一條居民患下列疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)籌基金支付55％。年度內(nèi)多次治療者，每年度只需交一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

(--)各種惡性腫瘤放、化療；

(二)尿毒癥透析治療；

(三)器官組織移植抗排異治療

第二十二條居民因病確需轉(zhuǎn)外住院治療者，須經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡叩燃夅t(yī)院批準(zhǔn)，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：省會城市為800元；轉(zhuǎn)往京、津、滬為1500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付45％。

第二十三條居民參保連續(xù)繳費(fèi)滿3年以上、5年以內(nèi)(含5年)的，統(tǒng)籌基金支付增加2％；連續(xù)繳費(fèi)滿6年以上(含6年)的，統(tǒng)籌基金支付增加5％。

第二十四條居民發(fā)生醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過大額補(bǔ)充醫(yī)療保險解決。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額為7萬元。

第二十五條居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院的可視為一次住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時間確定。

第二十六條居民醫(yī)保待遇起始時間：在校學(xué)生自參保繳費(fèi)的當(dāng)年9月1日至次年8月31日；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)的次年1月1日至12月31日。

居民醫(yī)保，在2008年10月31日前參保繳費(fèi)的，次月起享受醫(yī)保待遇；在2008年10月31日之后一年內(nèi)參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為3個月，一年后參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為6個月。

第二十七條居民中斷繳費(fèi)的，停止享受醫(yī)保待遇，中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，再次繳費(fèi)的將按重新參保享受醫(yī)保待遇，并設(shè)立醫(yī)保待遇等待期6個月。

第二十八條居民有下列情形之一的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；

(二)探親度假、旅游非突發(fā)性疾病；

(三)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

(四)自傷、自殘、自殺的(精神病人除外)；

(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違治安管理行為所致傷病的；

(六)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由其他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的；

(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進(jìn)行治療的；

(八)國家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第五章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十九條居民住院醫(yī)療費(fèi)符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)用軟件計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時上傳到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。居民出院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下和個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個人以現(xiàn)金方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由財(cái)政專戶撥付。

第三十條居民轉(zhuǎn)外住院治療期間，其醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，待治療后憑轉(zhuǎn)外手續(xù)，持有效證件及相關(guān)醫(yī)學(xué)資料與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條居民在住院治療時，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)治療終結(jié)成立，仍不出院的，自住院治療終結(jié)之日起，統(tǒng)籌基金不予支付所發(fā)生的一切費(fèi)用。

第三十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，先撥付統(tǒng)籌基金范圍的90％，其余l(xiāng)O％留作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。保證金根據(jù)年終考核結(jié)果在次年3月31日前結(jié)算。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十三條居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，須持《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險IC卡》，否則不享受醫(yī)保待遇。

第三十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時作為居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時，應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參保人員的有效證件，發(fā)現(xiàn)有仿造、冒用或者涂改的，應(yīng)予以扣留，并及時報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

第三十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，加強(qiáng)對居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核監(jiān)督管理。

第三十七條居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，建立健全內(nèi)部管理制度。

第七章醫(yī)療保險基金管理

第三十八條居民醫(yī)?；鸬膩碓矗?/p>

(一)家庭(個人)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

(二)各級政府投入的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金；

(三)醫(yī)保基金的利息和增值收入。

第三十九條居民醫(yī)?；鸺{入社會保險基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行獨(dú)立核算、?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

居民醫(yī)?；鸺袄⑹杖朊庹鞫愘M(fèi)。

醫(yī)?；饍?nèi)部管理范文第5篇

(一)老齡化程度加重計(jì)劃生育以來，雖然人口在一定程度上進(jìn)行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現(xiàn)象，在我國逐漸出現(xiàn)了一種“未富先老”的現(xiàn)象。人口老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出帶來了壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在不考慮醫(yī)療服務(wù)價格變化的影響下，因?yàn)槿丝诶淆g化加劇而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長比為百分之一點(diǎn)二二。在以后的十五年內(nèi)，因?yàn)槿丝诶淆g化，醫(yī)療費(fèi)用將會比當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用增加百分之二十七點(diǎn)六。人口老齡化程度加大，出現(xiàn)疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，將會大大增加醫(yī)療保險基金的支付壓力，醫(yī)療保險基金管理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

(二)醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高一方面隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療消費(fèi)價格呈上升趨勢；另一方面由于受醫(yī)療消費(fèi)剛性及消費(fèi)信息不對稱性的影響，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進(jìn)不止，致使近年來，醫(yī)療費(fèi)用一直持續(xù)高速增長，這對醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運(yùn)行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，提高有限的醫(yī)療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

二、加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理的措施和方法

(一)優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)預(yù)警，提高醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險能力針對醫(yī)保人群老齡化日益嚴(yán)重的趨勢，一是應(yīng)積極有效地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對較為年輕的個體私營企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來務(wù)工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫(yī)?；鸬玫胶侠淼呐渲?；二是在基金運(yùn)行過程中加強(qiáng)預(yù)警分析，實(shí)時監(jiān)測醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行風(fēng)險，采取有效措施，將風(fēng)險可能造成的危害降到最低。

(二)加強(qiáng)監(jiān)管，合理控制，提高醫(yī)療保險基金使用效率一是改進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式不僅直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，也對醫(yī)療費(fèi)用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現(xiàn)階段總額付費(fèi)的基礎(chǔ)上，將按單病種付費(fèi)、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、住院封控付費(fèi)等多種付費(fèi)方式綜合使用，通過醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的多元化，以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。二是以金保工程數(shù)據(jù)庫傳遞的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，適時進(jìn)行指標(biāo)的監(jiān)控與分析，增強(qiáng)稽查力量，針對重點(diǎn)指標(biāo)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)病種開展稽查，變事后監(jiān)督為事前預(yù)警和事中控制，使費(fèi)用控制關(guān)口前移。同時加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員有限，應(yīng)充分發(fā)揮社會各界的力量，建立制度，對事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的舉報，可以按違規(guī)費(fèi)用的一定比例進(jìn)行獎勵。

(三)完善內(nèi)控，強(qiáng)化監(jiān)督，保障醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，從組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等方面制定內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內(nèi)控嵌于業(yè)務(wù)流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡。不斷強(qiáng)化內(nèi)部管理，定期對內(nèi)控制度的完整性、合理性及其實(shí)施的有效性進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫(yī)療保險基金等不法行為發(fā)生。同時強(qiáng)化外部監(jiān)督機(jī)制，完善醫(yī)保基金監(jiān)督體系。依據(jù)《社會保險法》及《社會保險基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，人力資源社會保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門應(yīng)各負(fù)其責(zé)，相互溝通協(xié)調(diào)，形成合力，將本部門應(yīng)管的事管好。通過內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督的有機(jī)結(jié)合，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、完整。

(四)加強(qiáng)保值增值管理，提高基金運(yùn)行效益按照財(cái)政部《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定，醫(yī)療保險基金結(jié)余除國家規(guī)定預(yù)留的支付費(fèi)用外，全部用于購買國家發(fā)行的特種定向債券和其它種類的國家債券。任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用基金結(jié)余進(jìn)行其它任何形式的直接或間接投資。針對醫(yī)療保險基金結(jié)余額逐年遞增的現(xiàn)象，各級財(cái)政部門、人社部門應(yīng)積極探索社會保險基金增值的有效途徑，借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)，積極穩(wěn)妥地進(jìn)行投資運(yùn)營，使醫(yī)療保險基金增值。首先，在充分了解醫(yī)療保險基金特點(diǎn)的前提下，探索醫(yī)療保險基金的投資方向，把握好醫(yī)療保險基金的投資原則。同時要時刻關(guān)注市場經(jīng)濟(jì)下的資金流動趨勢，充分了解我國投資市場的面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，保證醫(yī)療保險基金在低風(fēng)險的情況下投入市場，獲得高收益。其次，相關(guān)部門要建立健全相關(guān)的法律體系和投資部門內(nèi)部的監(jiān)督體系，努力改善醫(yī)療保險基金投資的外部環(huán)境。

三、結(jié)束語