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關(guān) 鍵 詞 醫(yī)療保障 全民免費醫(yī)療 全民醫(yī)療保障 比較 論文下載
醫(yī)療保障是關(guān)系到全體國民切身利益的民生大事,建立一個覆蓋全體國民的醫(yī)療保障體制,不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù),而且對于風(fēng)險分擔(dān)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展也有著重大的意義。正因為如此,醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國政府民生保障建設(shè)的重要內(nèi)容。理論上,我國的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費醫(yī)療通過稅收籌資,為全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務(wù); 全民醫(yī)療保障( 以下簡稱“全民醫(yī)?!?,注) 則主要通過征收醫(yī)療保險費、建立醫(yī)療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色,各有利弊。正因為如此,中國究竟應(yīng)采用何種形式,一直存在廣泛的爭論。
本文結(jié)合我國醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境,從比較分析的角度,指出中國醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系,而不是建立全民免費醫(yī)療體系; 事實上,經(jīng)過多年的探索,我國的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展,但是,從全民醫(yī)療保障的角度與要求來看,目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點,這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決; 文章針對這些問題與難點進(jìn)行了分析,并在此基礎(chǔ)上提出了解決這些問題與難點,完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對策建議。
全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別
一般而言,全民免費醫(yī)療是指免除繳費義務(wù),通過稅收籌資,由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務(wù)提供者向全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全民免費醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟(jì)支付能力來獲得醫(yī)療服務(wù)。最典型的代表是英國的“國家衛(wèi)生服務(wù)制度”( NationalHealth Service,NHS) ,該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護(hù)理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務(wù),一度被英國標(biāo)榜為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎(chǔ)、由用人單位和個人共同繳費的社會醫(yī)療保險這一主體構(gòu)架,還包括針對少數(shù)弱勢群體的社會醫(yī)療救助制度以及為滿足多層次醫(yī)療需求的補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險制度。到目前為止,全世界已有近三十個國家通過構(gòu)建以社會醫(yī)療保險為主體的制度達(dá)到全民醫(yī)保,其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。
在我國醫(yī)療保障體制的選擇上,人們之所以聚焦于在全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍,主要是因為二者都滿足我國醫(yī)療保障體制的最初構(gòu)想。無論是全民免費醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿足公民的醫(yī)療保障權(quán)利而做出的制度安排,具有非營利的性質(zhì),二者的目的如出一轍: 微觀上,都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題,改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件; 宏觀上,醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事,免費醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問題,彰顯社會的進(jìn)步和發(fā)展,從而讓全體國民共享社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。從制度屬性來看,免費醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強(qiáng)制性醫(yī)療保障,主要依靠國家權(quán)威,由政府集中領(lǐng)導(dǎo)和主辦,理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度,二者的保障范圍比較廣,不僅保大病,而且保小病; 對參保條件沒有健康上的特殊規(guī)定,無論是健康的人還是患病的人都可以參與; 支付方式一般都是按照個人醫(yī)療費用的一定比例給予補(bǔ)償??v觀世界各國的醫(yī)療保障體制,以全民免費醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強(qiáng)制性醫(yī)療保障占有主體性地位,可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險費負(fù)擔(dān)過重或個人保險意識缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。
然而,全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色,將二者進(jìn)行比較,其差別也是顯而易見的:
從體系特征來看: 第一,兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫(yī)療的國家,醫(yī)療衛(wèi)生制度單一,往往通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來提供醫(yī)療保障服務(wù); 而以社會保險為主的全民醫(yī)保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫(yī)療保障需求。如,日本的全民醫(yī)療保險制度,按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險組織,整個國家的醫(yī)療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構(gòu)成; 德國的醫(yī)療保險體系除了包含法定的社會醫(yī)療保險以外,還包括私人醫(yī)療保險和特殊人群的醫(yī)療保險。第二,在發(fā)展的不同階段,兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫(yī)療體系從制度設(shè)計之初便覆蓋了全體國民,所有基于國民身份的人群,無論是 60 歲以上的老人、兒童,還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費醫(yī)療; 而全民醫(yī)保的制度設(shè)計不可能一開始便覆蓋到全體國民,其覆蓋范圍有一個不斷擴(kuò)展的發(fā)展過程,通常由某一類群體逐步擴(kuò)大到不同人群,最終隨著體系的完善才能實現(xiàn)全面覆蓋。第三,公平性程度不同。全民免費醫(yī)療的獲得與個體收入無關(guān),只依據(jù)醫(yī)療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù),公平性程度高; 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會醫(yī)療保險制度主要依據(jù)是否參保來決定醫(yī)療服務(wù)的提供與否,再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在,在進(jìn)行具體制度設(shè)計之時不可避免地會造成制度之間的差距,從而使其公平性程度較低。
從實現(xiàn)條件來看,二者亦有明顯的區(qū)別??傮w上全民免費醫(yī)療要求有更為成熟的實現(xiàn)條件。第一,要以雄厚的財政實力為基礎(chǔ)。全民免費醫(yī)療意味著由國家來提供醫(yī)療保障的全部費用,這些費用包括建設(shè)醫(yī)院、引進(jìn)醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)、擴(kuò)充醫(yī)療資源、負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資以及全國所有患者的就醫(yī)費用等,這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫(yī)療制度的運(yùn)作。第二,要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費醫(yī)療易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)缺乏競爭性,為保證良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,需要各級公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源,特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國民提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。第三,要以平衡的國民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,貧富差距過大,地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理,醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言,全民醫(yī)保也有其特殊的實現(xiàn)條件。第一,全民醫(yī)保的主體性制度,即社會醫(yī)療保險制度需要由“多方買單”,所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務(wù),從而將國家的財政負(fù)擔(dān)分散到單位和個人。第二,全民醫(yī)保需要通過多層次的醫(yī)療保險制度來實現(xiàn),風(fēng)險的分擔(dān)可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進(jìn)行,以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三,在多樣化的制度設(shè)計上,既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別,又要在整體上相互配合,相互補(bǔ)充,有進(jìn)一步整合的空間。當(dāng)然,具體的繳費和支付水平應(yīng)與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和居民的收入相關(guān)。
從保障水平來看,根據(jù)各國的實踐經(jīng)驗,全民免費醫(yī)療覆蓋面廣,公平性高,并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因為實行全民免費醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達(dá)國家或者福利國家,強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的前提與必要保障。歐洲發(fā)達(dá)國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫(yī)療,2009 年,上述國家的醫(yī)療費用支出占GDP 的比重分別為 9. 3% 、10% 、11. 4% 、11. 5% ,可見,發(fā)達(dá)國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比,由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多,各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫(yī)療制度的報銷額度在95% 以上,而新農(nóng)合的報銷額度只有 30% -40% ) ,具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達(dá)成一個相對統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是,全民醫(yī)保經(jīng)過一定程度的發(fā)展之后,其整體的保障水平一定會不斷提高。
我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)保”
全民免費醫(yī)療在諸多國家和地區(qū)實行,這使得許多國人對其心向往之。究其原因,“全民免費醫(yī)療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫(yī)療服務(wù)。然而,世界上并沒有“免費的午餐”; 事實上,根本不存在完全免費的醫(yī)療制度,所謂的“全民免費”是相對的。
一方面,免費醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比,最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費用的來源上。全民免費醫(yī)療的資金全部來源于國家及地方的財政,這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此,可以說,免費醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面,免費醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據(jù)《2010 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù),在全球 193 個國家的衛(wèi)生費用支出中,個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認(rèn)為向民眾提供免費醫(yī)療的國家,如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等,2007 年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例 分 別 為 18. 3%、40. 7%、18. 3%、30%、58. 4% ,免費的只是基本醫(yī)療服務(wù),保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫(yī)療服務(wù)仍需自行付費。
除此之外,國內(nèi)少數(shù)地區(qū)實行的“全民免費醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫(yī)療制度”。真正的全民免費醫(yī)療體制不用參保,所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫(yī)療。而根據(jù)《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法( 試行) 》,“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不予享受免費醫(yī)療?!绷硗?,神木模式也有各種費用控制方式,門診服務(wù)只有在繳納合作醫(yī)療保險費后才能免費享受。住院費設(shè)有起付線,也有自費的項目,起付線以下費用由患者自付。事實上,“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫(yī)療”根本不存在,充分考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會經(jīng)濟(jì)條件,我國于2009 年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費醫(yī)療的發(fā)展路線,選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認(rèn)為,這是結(jié)合多方經(jīng)驗與現(xiàn)實國情而做出的正確選擇。
首先,全民醫(yī)保更加符合我國的財政現(xiàn)狀。一般來講,實行全民免費醫(yī)療的國家,政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的比重要高于社會保險制的國家,以英國為例,近年來英國醫(yī)療開支占GDP 的 9% 以上,用于 NHS 的預(yù)算高達(dá) 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊),可見,全民免費醫(yī)療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看,我國仍處于社會主義初級階段,雖然國民經(jīng)濟(jì)已經(jīng)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫(yī)療體系如此龐大,必將造成沉重的稅收負(fù)擔(dān),就像西班牙等部分發(fā)達(dá)國家一樣,易出現(xiàn)財政負(fù)擔(dān)過重,財政赤字高漲,免費醫(yī)療體制難以為繼的情況。所以說,我國并不具備英、美那樣的經(jīng)濟(jì)實力,“多方負(fù)擔(dān)”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性,要想在全社會盡可能做到公平的分配,使醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展,只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎(chǔ)上,發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障,從而滿足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn)。
其次,全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”,如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供,那么就不可避免地會出現(xiàn)“搭便車”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家,實行全民免費醫(yī)療看似公平性提高了,但是醫(yī)療效率問題已然成為醫(yī)療保障建設(shè)中需要重點關(guān)注的問題。個人不付任何費用,肯定會形成大量的資源浪費與低效率,典型的例子是: 英國的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的排長隊現(xiàn)象,等待免費住院的患者不斷增加,特別是外科病人及慢性病人,有的地區(qū)要等待幾個月、甚至幾年,這引起了廣大民眾的強(qiáng)烈不滿。除此之外,看病不花錢還可能造成小病大養(yǎng),重復(fù)醫(yī)療,重病患者得不到及時醫(yī)治,住院率上升等醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象,最終導(dǎo)致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言,全民醫(yī)保通過多層次的制度設(shè)計,將各類人群的醫(yī)療保障具體化、明確化,可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來、平衡起來,以最大限度的發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的作用。全民醫(yī)保有利于在實現(xiàn)公平性的基礎(chǔ)上,提高醫(yī)療效率,完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,使醫(yī)療資源得到最有效的利用。
再次,全民醫(yī)保更加適應(yīng)各類人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴(yán)重等現(xiàn)象,使得我們不能像英國那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫(yī)療差異小、層次少,勉強(qiáng)實行很可能會導(dǎo)致兩種結(jié)果:一是財政負(fù)擔(dān)過重,二是基本醫(yī)療保險保障水平普遍偏低,無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此,我國在建立醫(yī)療保障體系的過程中,必須設(shè)計多樣化的保障制度來適應(yīng)全社會各類人群多層次醫(yī)療保障需求。全民醫(yī)保在發(fā)展過程中允許多種制度的同時存在,即公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠各自保障對應(yīng)的人群。此外,全民醫(yī)保靈活性較強(qiáng),各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實上,從實際情況來看,我國部分有能力的地區(qū)已經(jīng)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度,也有些地區(qū)在醫(yī)療保險制度以外針對特定人群適當(dāng)發(fā)展醫(yī)療救助制度或補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險。
全民醫(yī)保發(fā)展面臨的問題與難題
近年來,在中央政府的高度重視下,我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展??梢哉f,全民醫(yī)保的發(fā)展方向在我國已經(jīng)基本確立,我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫(yī)療保障”的道路不斷探索。盡管如此,我國目前仍處于體制發(fā)展初期,經(jīng)驗不足,現(xiàn)階段的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保體制。這是因為我國所要實現(xiàn)的全民醫(yī)保是一個公平、普惠、多層次的醫(yī)療保障體制,其真正的內(nèi)涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫(yī)療保障權(quán)利,而且要保證醫(yī)保費的繳納以及醫(yī)療費用的支付只與參保者的支付能力有關(guān),更重要的是基本醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)當(dāng)主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤,以此來實現(xiàn)醫(yī)療保障在醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平性。從我國的實際情況來看,現(xiàn)有的體制離真正意義上的全民醫(yī)保目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn),全民醫(yī)保在進(jìn)一步發(fā)展中仍然面臨著多方面的問題和難題。
( 一) 財政投入不足,保障水平低
根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒 2011》,2009 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用占 GDP 的比重僅為 5. 15%。其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的 27. 2%,醫(yī)療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右,政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出無論是從比重上還是從絕對數(shù)上都低于社會和個人的衛(wèi)生投入。而在歐洲發(fā)達(dá)國家,醫(yī)療衛(wèi)生費用約占GDP 的 10% 左右,其中的 80% - 90% 由政府負(fù)擔(dān),可見中國衛(wèi)生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此,由于我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、報銷比例都偏低,使得我國相當(dāng)一部分居民看病就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)水平仍然較重。個人支付比例過高,醫(yī)療保障水平較低是導(dǎo)致民眾“看病貴”的主要原因,嚴(yán)重的影響了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。
( 二) 制度“碎片化”,既有損效率,又有失公平
盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的,但是醫(yī)療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應(yīng)隨著制度的完善而走向整合,形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險體系。單就這一方面來看,我國各地都有至少四種不同的醫(yī)療保險制度,包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,以及公務(wù)員免費醫(yī)療制度,不同醫(yī)保人群之間差距明顯,固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級,每一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險制度“各自為政”,其具體的政策規(guī)定、特別是權(quán)利和義務(wù)關(guān)系都有較大的差異??梢哉f,基本醫(yī)療保險制度體系是一種“碎片化”的體系,不僅有損醫(yī)療保障的效率,而且將造成統(tǒng)一勞動力市場的障礙,阻礙社會融合,有悖于“公平性”原則。
( 三) 補(bǔ)償模式與補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計不合理
目前我國的醫(yī)療保險制度除了常見的報銷比例過低,參保人自付比例較高之外,在補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償方式上也存在著弊端。一般而言,常見病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重大疾病,以“大病統(tǒng)籌”為主要補(bǔ)償范圍的制度設(shè)計,不僅對門診的報銷相對較少,而且弱化了對常見病預(yù)防和治療的重視,最終會加重醫(yī)療體系的治療負(fù)擔(dān)。后付制的補(bǔ)償方式對中低收入群體來說,尤其是在患大病、需長期住院的時候,墊付醫(yī)療費用成為一個難題。不僅如此,后付制的補(bǔ)償方式還會引起報銷時手續(xù)麻煩,補(bǔ)償限制過多的問題。具體來說,起付線過高使得報銷門檻過高,部分基本醫(yī)療風(fēng)險得不到分擔(dān);封頂線使得大部分窮人在患大病時醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然過重; 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫(yī)療需要得不到滿足; 對于異地就醫(yī)的人群來說,報銷程序的復(fù)雜更是阻礙了醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。種種補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計上的不合理使得我國的醫(yī)療保險制度受益面窄,達(dá)不到應(yīng)有的效果。
( 四) 對醫(yī)療弱勢群體的保護(hù)不足
一般而言,收入越低,社會保險的參加率也越低。基于醫(yī)療保障制度最初形成的原因和現(xiàn)在遇到的困難,存在著一類“醫(yī)療弱勢群體”,主要包括: 失業(yè)人員、殘疾人、孤寡老人、農(nóng)民工,以及被排除在“醫(yī)療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過,靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人)和較早退休的“體制內(nèi)”人員。這部分醫(yī)療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口,他們在遇到較大的疾病風(fēng)險時,由于經(jīng)濟(jì)能力的限制,很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫(yī)保制度尚不完善,醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的目標(biāo)與方式存在某種程度的偏差,本應(yīng)最需要醫(yī)療保障的“醫(yī)療弱勢群體”得到的保護(hù)卻十分有限,這就造成了風(fēng)險保護(hù)的錯配。較典型的是農(nóng)民工群體,一方面新農(nóng)合的制度設(shè)計針對農(nóng)民工保護(hù)不足,在該制度下農(nóng)民工通常要承擔(dān)高額的自負(fù)費用,且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補(bǔ)助,不但補(bǔ)助金額很低,而且補(bǔ)助申領(lǐng)程序耗時很長; 另一方面,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險易造成漏保,且流動性差,部分未簽訂勞動合同的非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工被排除在制度之外,致使其基本醫(yī)療權(quán)利得不到保障。
( 五) 城鄉(xiāng)二元分割致使醫(yī)保缺乏公平性
這主要表現(xiàn)在兩個方面。第一,醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平。長期以來,醫(yī)療資源過度集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的城市,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施十分薄弱,醫(yī)護(hù)人員、藥品供應(yīng)處于短缺狀態(tài),管理手段落后,導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療的可及性遠(yuǎn)比城鎮(zhèn)居民差。把有限的醫(yī)療資源優(yōu)先滿足少數(shù)優(yōu)勢群體的需求,這顯然是不公平的。第二,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇不公平。據(jù)統(tǒng)計,2008 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用為 14535. 4 億元,其中城市醫(yī)療衛(wèi)生費用為11255. 02 億元,占總費用的 77. 4% ,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用為 3280. 38 億元,占總費用的 22. 6%,農(nóng)村居民在人均醫(yī)療費用籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保人數(shù)和報銷比例上遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民。從收入分配的角度看,農(nóng)村醫(yī)療保障待遇太低,使得很多參保人群在遇到疾病風(fēng)險時仍不敢就醫(yī),這就導(dǎo)致了社會保險中的逆向收入分配。
完善我國全民醫(yī)保體系的對策建議
全民醫(yī)保是一個巨大的系統(tǒng)工程,要想最終實現(xiàn)多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保,不僅需要加強(qiáng)政府、醫(yī)院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合,還需要從整體上完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計。根據(jù)目前的形勢和相關(guān)情況,結(jié)合上文分析的問題與難點,我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責(zé)任、醫(yī)療衛(wèi)生體制以及多層次的醫(yī)療保障等方面提出政策建議。
( 一) 堅持強(qiáng)制性原則與政府補(bǔ)貼相結(jié)合,繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面
由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的“自愿參保”原則,不可避免地會存在一部分因經(jīng)濟(jì)貧困而無力參保的人,或者因繳費年限不夠,制度體制漏洞而被排除在醫(yī)療保險的體制以外的人群,這使得全民醫(yī)保無法實現(xiàn)真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業(yè)人口、破產(chǎn)困難企業(yè)的退休職工、老知青以及農(nóng)村低收入農(nóng)民等“醫(yī)療弱勢群體”作為醫(yī)療保障擴(kuò)面工作的突破口,促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責(zé)任主體的作用,不僅要從政策層面上規(guī)定所有人群都要強(qiáng)制性參加醫(yī)療保障制度,還要有針對性地對低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼,這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補(bǔ)貼問題??傊獙⑷w國民都無條件地納入到相應(yīng)的社會醫(yī)療保障中去,這在目前階段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合,走漸進(jìn)的全民醫(yī)療保險之路
城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割嚴(yán)重阻礙了我國全民醫(yī)保的發(fā)展,醫(yī)療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”,最終實現(xiàn)“一元制”已經(jīng)勢在必行。我國應(yīng)該選擇漸進(jìn)式全民醫(yī)保道路,對于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū),應(yīng)優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合這兩種制度合并,然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌;對于條件不具備的地區(qū),目前則要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問題,待條件成熟后,再將不同制度合并。具體做法是: 首先消除制度間存在的明顯不平等; 然后通過完善制度設(shè)計,實現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平; 最后要逐漸提高醫(yī)療保障水平,促進(jìn)全體國民健康水平的提高,增進(jìn)國民福祉。為此,需要中央出臺相關(guān)政策,完善頂層制度設(shè)計,鼓勵條件成熟或基本成熟的地區(qū)( 最好是以地市為單位,條件合適時也可以以省市為單位) 進(jìn)行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設(shè)的試點。我們認(rèn)為,廣東省的珠三角地區(qū),江蘇省的蘇南地區(qū),北京市,上海市,浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點地區(qū)。這種試點,可以是醫(yī)保共同體建設(shè)的試點,即建立在區(qū)內(nèi)“無障礙”參保與就醫(yī)的體系; 也可以是制度整合的試點,即將三種制度進(jìn)行合并,或只先行合并其中的兩項制度??偟膩碚f,醫(yī)保共同體建設(shè)的難度相對較少,可以較大范圍的開展試點,并不斷擴(kuò)大和聯(lián)通這些共同體,最終實現(xiàn)全國的統(tǒng)一。目前,國內(nèi)的不少地區(qū)已開展了相關(guān)的工作,并取得了不錯的進(jìn)展,但是,還沒有形成全國的聯(lián)動態(tài)勢。
( 三) 政府承擔(dān)主要責(zé)任,為弱勢群體提供基本醫(yī)療保障
全民醫(yī)保并不是說所有的人都必須付出一定費用,事實上,對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群,國家應(yīng)該破除按照市場經(jīng)濟(jì)效率先行原則的做法,大力發(fā)展醫(yī)療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫(yī)療保障,甚至是優(yōu)先解決弱勢群體的醫(yī)療保障問題,政府所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以低價格輔助貧弱人群獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外,還可以通過財政制度安排,開辦醫(yī)療救助醫(yī)院和福利醫(yī)院,把醫(yī)療弱勢群體一次性納入醫(yī)療保障體系之中??偨Y(jié)國外的成功經(jīng)驗,像美國這樣的資本主義國家,政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政開支集中在關(guān)注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上,而讓一般的人群通過商業(yè)保險等多種機(jī)制得到保障; 法國也專門推出了公共財政共同分擔(dān)貧困人口的醫(yī)療費用的計劃,明顯減少了專家服務(wù)偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家,更應(yīng)重視對弱勢群體的醫(yī)療保障,建議國家對一定收入標(biāo)準(zhǔn)以下的人群設(shè)置較低的起付線和較高的共付比例,減輕他們的負(fù)擔(dān),減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。
( 四) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,建立可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制
醫(yī)療保障是一項涉及多種關(guān)系、多個部門、多方主體的系統(tǒng)工程,科學(xué)合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有利于醫(yī)療保障效率的發(fā)揮,是全民醫(yī)??沙掷m(xù)發(fā)展的必要條件。因此,在全民醫(yī)保的發(fā)展過程中,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要突出“三個重點”: 即加快健全全民醫(yī)保體系,鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制,積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革,簡單地說就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療。從這個角度看,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要注意以下方面的問題: 關(guān)于“健全醫(yī)保”,要注意不斷完善醫(yī)療保險基金籌集、支付與管理制度,發(fā)揮各方面的積極性,這樣才能在未來建立起國家統(tǒng)一的全民的醫(yī)療保障制度; 關(guān)于“規(guī)范醫(yī)療”,一方面要完善基本藥物制度,確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能免費或低價向病患提供“基本藥物”; 消除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具“大處方”的誘因; 改善招標(biāo)過程,以取得性價比更高的藥品; 另一方面,破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè),促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運(yùn)行軌道; 關(guān)于“創(chuàng)新醫(yī)療”,要繼續(xù)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革試點,拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點; 大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu); 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,全面開展便民惠民服務(wù)。
( 五) 鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險的介入,建立多層次的保障體系
一是農(nóng)民工參保意識不強(qiáng)。由于農(nóng)民工特點是流動性強(qiáng),打工的地點不固定,加之他們當(dāng)中的多數(shù)人比較年輕,而且身體健壯,因此,他們往往只顧眼前,不看長遠(yuǎn)。
二是農(nóng)民工工資待遇偏低。出來打工的農(nóng)民由于文化素質(zhì)不高,又缺乏應(yīng)有的專業(yè)技能,多數(shù)只能從事城里人不愛干,又臟又累的簡單勞動,收入較低。在工資不高的情況下,他們首先考慮的是一家老小的生存問題。
三是農(nóng)民工缺乏參保知識。農(nóng)民工基本生活在社會最底層,他們多數(shù)只顧掙錢,不關(guān)心政治,也沒有學(xué)習(xí)的習(xí)慣和條件,思想保守閉塞,至于什么叫醫(yī)療保險?醫(yī)保會給他們帶來什么好處?怎樣才能參加醫(yī)療保險?他們多數(shù)都不了解。
四是農(nóng)民工參保起步較晚。即使有些農(nóng)民工有了參保欲望,但隨著全國農(nóng)民工醫(yī)療保險的逐步展開,我市20__年才啟動農(nóng)民工醫(yī)保工程。至于參保程序和途徑好多農(nóng)民工不熟悉,他們對繳費數(shù)額也覺得缺乏承受能力,感到心有余而力不足。
二、農(nóng)民工醫(yī)保的制約因素
一是農(nóng)民工醫(yī)療保險政策不到位。當(dāng)前,農(nóng)民工醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保障制度中間的斷層。在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度快速穩(wěn)步發(fā)展的同時,農(nóng)民工的醫(yī)療保障出現(xiàn)了政策空缺,農(nóng)民工的醫(yī)療保險游離于三個險種,沒有明確的政策規(guī)定。
二是農(nóng)民工醫(yī)保參保資格不確定。長期以來,由于片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險參保資格與戶籍和就業(yè)狀態(tài)一致,導(dǎo)致大量農(nóng)民工被排斥在醫(yī)保之外。
三是對農(nóng)民工醫(yī)保不夠重視。就目前情況看,農(nóng)民工的醫(yī)療保險從上到下并沒有明確的說法,也沒有形成規(guī)模。
四是現(xiàn)行醫(yī)保體系不完善。近年來,不少地方開始嘗試將農(nóng)民工醫(yī)療保障就地納入城市社保范圍,但各地政策均不相同,無法滿足農(nóng)民工流動性的需求,社會保險基金區(qū)域統(tǒng)籌與農(nóng)民工跨省流動存在尖銳矛盾。
三、農(nóng)民工的醫(yī)療保障對策
一要加強(qiáng)宣傳教育。首先必須讓農(nóng)民工懂得醫(yī)療保險知識,知道醫(yī)療保險對個人和社會的益處。為此,還要加大社區(qū)的工作力度,充分利用廣告、畫廊、廣播、電視等媒體進(jìn)行廣泛宣傳,并安排專人深入工地,利用農(nóng)民工休息時間發(fā)宣傳材料,講解有關(guān)問題,針對農(nóng)民工思想實際做好宣傳動員工作,讓農(nóng)民工深切感受到自己身上的政治責(zé)任。而且通過宣傳活動,在全社會形成一種參保和督促氛圍,推動農(nóng)民工醫(yī)療保險工作的深入開展。
該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的銜接問題,對此,各地的政策也不盡相同。如,上海市外來從業(yè)人員綜合保險政策實施后,要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險,而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。天津、濟(jì)南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工,應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險,不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定:“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險的,繼續(xù)按原辦法執(zhí)行,也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險?!睂τ萌藛挝欢裕擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的繳費水平不同,為降低用人成本,很多用人單位乘機(jī)將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險,其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工喪失了個人帳戶,而且以前的繳費年限也不再計算,這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但事實上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護(hù)農(nóng)民工的既得利益,維護(hù)醫(yī)療保險關(guān)系的穩(wěn)定性,勞動與社會保障部應(yīng)出臺相關(guān)的政策,明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。
二、流動就業(yè)的農(nóng)民工能否同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險
這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的銜接問題,各地出臺的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險政策基本上沒有作出規(guī)定,做法卻不盡一致。一些地方對外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險不設(shè)任何限制,只要他們愿意加入,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律予以接收。這是因為,一方面,允許農(nóng)民工同時參加兩種醫(yī)療保險可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平,另一方面,在現(xiàn)有條件下,了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險十分困難,很不現(xiàn)實。而有些地方則不允許長期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,以防止參保人的逆向選擇,避免因為參保人兩地參保而出現(xiàn)合計報銷的醫(yī)療費用超出實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情況。從理論上分析,現(xiàn)階段各地所實施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低,保障水平有限,而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保障水平也不高。所以,即便允許農(nóng)民工兩地參保,也很難出現(xiàn)兩地報銷的費用總額高于實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情形。此外,農(nóng)民工大多屬于青壯年群體,相對于老人和兒童而言,發(fā)生疾病的概率較低,如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系之外,必然會影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的收支平衡,加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金支付的風(fēng)險。當(dāng)前的主要問題應(yīng)是如何切實保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求,而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此,在現(xiàn)階段,各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。這樣,既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平,又可在一定程度上促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運(yùn)行。但從長遠(yuǎn)來看,隨著國家對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險財政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險保障水平的不斷提高,應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時參保,規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險,即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險;反之,參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險,就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。
三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動就業(yè)農(nóng)民工的標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前,農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜,大致可分為三類:第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動合同,穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工;第二類是農(nóng)閑時外出務(wù)工,農(nóng)忙時回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工;第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動性農(nóng)民工。從理論上講,第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外,與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別,應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系;第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題;而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險主要應(yīng)針對第二類農(nóng)民工實施。也正因為如此,《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號)明確規(guī)定:有條件的地方,可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但由于缺乏對農(nóng)民工進(jìn)行科學(xué)分類的法定標(biāo)準(zhǔn),特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn),致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的參保對象問題上出現(xiàn)較大的差異,并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式:
(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系之外,而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表,2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》規(guī)定,包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險,而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
(二)將選擇權(quán)交給用人單位,由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方,既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險制度,農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標(biāo)準(zhǔn),但差異較大。如,《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法》第3條規(guī)定:“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險,用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保方式,參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險。”從天津市的上述規(guī)定可以看出,劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動就業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)以一年的勞動期限為準(zhǔn),具體而言,農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業(yè)的農(nóng)民工,就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險,農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工,就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。與天津市的規(guī)定不同,《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險試行辦法》第3條規(guī)定:“用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限在2年以內(nèi)的,可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險,用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限在2年及2年以上的,應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險?!?/p>
由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異,農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險對農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至當(dāng)?shù)卣加兄卮蟮挠绊?,為避免各地在此問題上的差異,有必要由勞動與社會保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。
四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外
縱觀各地所建立的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度,不難發(fā)現(xiàn),有些地方往往根據(jù)職業(yè)特點對農(nóng)民工進(jìn)行不同的分類,并將從事特定職業(yè)的農(nóng)民工排除在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度之外。如,《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》第3條規(guī)定:“下列外來從業(yè)人員不適用本辦法:(一)從事家政服務(wù)的人員;(二)從事農(nóng)業(yè)勞動的人員;(三)按照《引進(jìn)人才實行<上海市居住證>制度暫行規(guī)定》引進(jìn)的人員?!薄冻啥际蟹浅擎?zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會保險暫行辦法》第2條規(guī)定:“前款所稱非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員是指不具有城鎮(zhèn)戶籍,在本市行政區(qū)域內(nèi)被用人單位招用或個人在城鎮(zhèn)從事商品生產(chǎn)、商品流通或服務(wù)型活動等勞動者,但從事家政服務(wù)和農(nóng)業(yè)勞動的勞動者除外?!憋@然,從事家政服務(wù)和農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工與從事其他職業(yè)的農(nóng)民工除職業(yè)不同外,不存在其他任何區(qū)別,他們在務(wù)工期間與其他農(nóng)民工一樣面臨各種疾病風(fēng)險。也許將從事農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工排除在外是因為他們可以通過參加務(wù)工所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險來獲得必要的醫(yī)療保障,將從事家政服務(wù)的農(nóng)民工排除在外是因為家政服務(wù)具有臨時性和短期性的特點。但是,如果從事農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工不能或沒有參加當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險,而從事家政的農(nóng)民工將提供家政服務(wù)作為他們的長期職業(yè),那么,將上述兩類農(nóng)民工排除在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險之外,就是對他們的一種歧視和不公。
此外,各地在建立農(nóng)民工大病醫(yī)療保險時,基本上都將農(nóng)民工的家屬排除在外,這一做法也不盡合理。研究表明,新一代農(nóng)民工存在許多不同于老一代農(nóng)民工的特點,其中一個重要的特點就是農(nóng)民工常常攜妻帶子舉家外出,而不再是自己外出務(wù)工而讓家屬和孩子留守。然而,跟隨農(nóng)民工外出的家屬中有相當(dāng)一部分并不從事任何有報酬的勞動,而主要是為了照顧丈夫和孩子。在現(xiàn)階段,這些人往往享受不到任何醫(yī)療保障。這是因為;第一,由于已經(jīng)舉家外出,這些人一般不愿意參加戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險;第二,由于她們不具有城市戶籍,因而無法參加城市居民基本醫(yī)療保險;第三,由于她們沒有和用人單位形成任何勞動關(guān)系,無法參加農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險;第四,由于家庭收入水平較低,她們又不可能參加任何商業(yè)性的醫(yī)療保險。然而,惡劣的居住條件、貧乏的衛(wèi)生知識、獨特的生理特征,使她們更容易受到各種疾病的侵害,而一旦患病,必將因為缺乏任何醫(yī)療保障而使本人和家庭面臨極大的風(fēng)險。因此,各地在建立農(nóng)民工大病醫(yī)療保險時,應(yīng)盡可能地擴(kuò)大保障對象的范圍,將農(nóng)民工家屬納入進(jìn)來,以解除她們的后顧之憂。
[關(guān)鍵詞]城鎮(zhèn)化;醫(yī)療保險;法律保障
[中圖分類號]D922.182[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1672-2426(2014)06-0034-03我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度早在1944年時期就已經(jīng)開始,1979年衛(wèi)生部在總結(jié)合作醫(yī)療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,與農(nóng)業(yè)部、財政部聯(lián)合下發(fā)了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》。在各級政府的支持和扶持下,到1980年,全國約有90%的行政村實行了合作醫(yī)療。[1]而目前,我國施行的農(nóng)村醫(yī)療保障制度模式主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,它是由政府組織引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度區(qū)別于以往的合作醫(yī)療制度,主要在于它以縣(市)為單位統(tǒng)籌,由政府組織,并給予財政補(bǔ)助和支持,資金按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正原則,設(shè)立專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理,并制定相應(yīng)的監(jiān)督制度,具有較強(qiáng)的社會化程度和抗風(fēng)險能力。遼寧省農(nóng)村醫(yī)療保險制度貫徹國家的基本政策和制度,結(jié)合自身發(fā)展特點,積極推進(jìn)農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,并在城鎮(zhèn)化過程中,順利解決了部分農(nóng)民的醫(yī)療保險問題。
一、遼寧省城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀
根據(jù)2012年人口抽樣調(diào)查推算,遼寧省常住人口4389萬人,其中,城鎮(zhèn)人口2881.5萬人,鄉(xiāng)村人口1507.5萬人[2]。在城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷推進(jìn)的今天,健全保障城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民的醫(yī)療保障體系是必然趨勢。遼寧省從2000年起啟動了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的制度,為遼寧省城鎮(zhèn)化發(fā)展中解決農(nóng)民的醫(yī)療保險發(fā)揮重要作用。
從遼寧省居民醫(yī)療保險層面上看,當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本格局已經(jīng)確定,三大醫(yī)療制度在城鎮(zhèn)化發(fā)展中,制度分設(shè)、基金分立、體制分割并存的局面在解決城鎮(zhèn)化發(fā)展中居民醫(yī)療保險問題方面發(fā)揮重要作用。隨著遼寧省城鎮(zhèn)化發(fā)展進(jìn)程的推進(jìn),到2009年年底,全省已有97個涉農(nóng)縣(市、區(qū))全面建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋,參保農(nóng)業(yè)人口達(dá)1968萬人。除已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民外,隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展,農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變,進(jìn)入城鎮(zhèn)居住或務(wù)工,未參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民可以選擇參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
二、遼寧省城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民醫(yī)療保障制度中存在的問題
(一)制度層面,農(nóng)民醫(yī)療保險制度基本建立,但保障范圍有限
目前,遼寧省在城鎮(zhèn)化過程中,農(nóng)民醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本建立,在農(nóng)村,大部分農(nóng)民已經(jīng)自愿選擇參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。而由于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具有戶籍限制,制度設(shè)計以不同人群為覆蓋對象,缺乏總體規(guī)劃,導(dǎo)致在城鎮(zhèn)化過程中,由于農(nóng)民身份發(fā)生變化,戶口已由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)入非農(nóng)業(yè)戶口,原本在農(nóng)民身份的時候沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民,他們不能再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。而和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險相比,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費率較高,但由于身份轉(zhuǎn)變后造成的限制,使得農(nóng)民不能再參保費率低的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,同時他們又無能力負(fù)擔(dān)參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,迫使在城鎮(zhèn)化發(fā)展中身份轉(zhuǎn)變的這些農(nóng)民放棄參保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。
(二)政策層面,省政府、各市政府推出惠民政策,但實施執(zhí)行難
在城鎮(zhèn)化的發(fā)展過程中,遼寧省政府、各市政府為更好的保障城鎮(zhèn)化中轉(zhuǎn)變身份后的農(nóng)民的醫(yī)療保險問題得到切實解決,出臺了多重有利保障農(nóng)民醫(yī)療制度的政策措施,但由于農(nóng)民奉行“積谷防饑,小富即安”的觀念,同時在城鎮(zhèn)化過程中取得征地補(bǔ)償款,使得“短視”的農(nóng)民安于現(xiàn)狀,更不愿意拿出部分資金參加政府推出的各種惠民的醫(yī)療保險政策,導(dǎo)致有好的政策出臺后,在實施執(zhí)行階段遇到嚴(yán)重阻力,使得無法貫徹落實,農(nóng)民的遠(yuǎn)期利益無法得到保障。[3]例如,在實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn),遼寧省阜新市政府根據(jù)《關(guān)于阜新市“城中村”改造被征地農(nóng)民基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》,制定了相關(guān)參保政策,即城鎮(zhèn)化過程中身份轉(zhuǎn)變的農(nóng)民可以按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策辦理參保手續(xù),且在參保時,政府承擔(dān)部分費用,但截至目前,仍有部分農(nóng)民不愿意參保。
(三)法律法規(guī)層面,無相應(yīng)的法律法規(guī)出臺
目前,遼寧城鎮(zhèn)化發(fā)展類型屬于政府主導(dǎo)下的城鎮(zhèn)化。在城鎮(zhèn)化過程中,政府政策先行,為了妥善解決農(nóng)民在城鎮(zhèn)化中遇到的各種問題,政府積極出臺配套的政策文件,但在政策推出之后,卻沒有相應(yīng)的法律法規(guī)及時跟進(jìn)和有效實施。導(dǎo)致在農(nóng)民醫(yī)療保障制度方面,遇到問題,無法尋求法律救助,農(nóng)民權(quán)益受到損害時,不能訴諸法律解決問題,致使農(nóng)民為了維權(quán),無奈之下選擇上訪等其他方式,這樣既不利于保障農(nóng)民的合法權(quán)益,更給政府開展醫(yī)保工作增加了較大的難度。同時,由于沒有明確的法律法規(guī)對制度的實施予以保障,在管理中,缺乏相應(yīng)的管理規(guī)范,致使政府在對農(nóng)民醫(yī)療保險進(jìn)行管理中,無法可依,管理效率不高,管理難度較大。更由于沒有法律保障下的政策實施過程中,一旦遇到問題,無法及時有效得到解決,也阻礙了政策的有效貫徹執(zhí)行。由于沒有明確法律規(guī)定在醫(yī)療保障制度中的各政府部門的管理職能,現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險分別由人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計生委等部門分塊監(jiān)管,既不利于政策之間的銜接,也增加了行政管理的成本。
三、完善遼寧省農(nóng)民醫(yī)療保障制度的對策
針對目前遼寧省城鎮(zhèn)化過程中,在農(nóng)民醫(yī)療保險制度中存在的問題,結(jié)合調(diào)研的實際情況,對現(xiàn)存問題提出以下解決對策:
(一)合理統(tǒng)籌,打破身份限制,總體上擴(kuò)大保障范圍
城鎮(zhèn)化發(fā)展客觀上對醫(yī)療保險制度提出了更高的要求,要求醫(yī)療保險制度具備更強(qiáng)的保障居民權(quán)益的能力。為了更好的保障城鎮(zhèn)化發(fā)展中農(nóng)民的權(quán)益,必須針對現(xiàn)有醫(yī)療保障體制進(jìn)行合理統(tǒng)籌,現(xiàn)行的醫(yī)療保險多數(shù)實行縣級統(tǒng)籌,抗風(fēng)險能力較低,要將醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌,一方面可以提高醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險能力,提高醫(yī)療保險的信譽(yù),另一方面,有利于參保人員的自由流動。[4]目前,城鎮(zhèn)化發(fā)展使得更多農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民,進(jìn)入城鎮(zhèn)居住或務(wù)工,這樣的情況下,政府不僅要在生活上給予他們應(yīng)有的扶持,更應(yīng)在基本的醫(yī)療保險方面為他們提供保障。調(diào)研中,阜新市玉龍新城所在的細(xì)河區(qū),為加快全域城鎮(zhèn)化的發(fā)展,讓農(nóng)民在轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民的過程中得到實惠和保障,政府負(fù)責(zé)為轉(zhuǎn)變身份后的農(nóng)民繳納參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用,其個人不需繳納參保費用,并按照城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定,在達(dá)到繳費年限后,按規(guī)定比例享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。[5]如果可以在此政策基礎(chǔ)上,取消身份上的限制,讓身份轉(zhuǎn)變后的農(nóng)民可以自主選擇參加新農(nóng)合醫(yī)療保險或者是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,可以更好的調(diào)動農(nóng)民參保的積極性。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的費率相對較低,可以降低農(nóng)民在參保上的費用和政府所要負(fù)擔(dān)的參保費用。例如,沈陽市人社局在[2010]124號文件中規(guī)定,做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴(kuò)面工作,對于選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工,不得以戶籍等原因設(shè)置參保障礙,外地來沈務(wù)工的靈活就業(yè)人員和打零工的農(nóng)民工也可以參加我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。在打破身份限制方面,沈陽市做出了表率。
(二)改變自愿選擇參保的模式,完善醫(yī)療保障制度
目前,我國的醫(yī)療保險制度以居民自愿選擇為基礎(chǔ),在制度設(shè)立之初是為了更好的推行政策實施。但正是由于自愿選擇,導(dǎo)致遇到在城鎮(zhèn)化發(fā)展中農(nóng)民不愿參保的現(xiàn)象,醫(yī)療保障制度變得力不從心。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn),在各地的城鎮(zhèn)化發(fā)展中,農(nóng)民獲得土地征收補(bǔ)償款之后,滿足于眼前的利益,受農(nóng)民長期擔(dān)心受窮沒錢的觀念影響,農(nóng)民在得到大筆補(bǔ)償款后,哪怕是拿出一小部分來參保都不愿意,這樣導(dǎo)致政府有再好的政策,實施起來也是阻力重重。[6]所以,為了更好的保障農(nóng)民權(quán)益,在參保模式上,可以變自愿為半強(qiáng)制的方式,在選擇參保的險別上,農(nóng)民依然有完全的自,在城鎮(zhèn)中有單位的可以選擇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,希望以后獲得更好的保障可以選擇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,為繳納較少費率的可以選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。但在參保與否上,強(qiáng)制農(nóng)民必須參保,這樣,在城鎮(zhèn)化的過程中,農(nóng)民身份發(fā)生變化的同時,要求農(nóng)民在取得補(bǔ)償款的同時,選擇一種自認(rèn)為最合適的參保方式,從而在解決身份變化的同時,解決農(nóng)民的醫(yī)療保險問題,這樣既可以使農(nóng)民的權(quán)益得到保障,又可以減輕政府政策推行的阻力。
(三)大力推進(jìn)相關(guān)法律法規(guī)出臺,有效保障農(nóng)民權(quán)益
遼寧省在解決農(nóng)民醫(yī)療保險制度上必須做到以法律形式保證實施,而不僅僅是以社會政策的形式來解決制度上存在的問題。遼寧省各市政府應(yīng)當(dāng)重視農(nóng)民醫(yī)療保險制度相關(guān)法律法規(guī)的建立,為醫(yī)療保險提供完備的法律法規(guī),即提供相應(yīng)立法和各種具體的法律制度體系。根據(jù)遼寧省實際情況和城鎮(zhèn)化發(fā)展中遇到的農(nóng)民醫(yī)療保險的問題,結(jié)合相關(guān)政策,以法制的形式使醫(yī)療保險權(quán)益得以充分實現(xiàn),確立農(nóng)民醫(yī)療保險制度的法律地位。同時建立相應(yīng)法律法規(guī)對政府管理醫(yī)療保險進(jìn)行監(jiān)管,更好的保障醫(yī)療保險制度管理分工明確,管理有效,同時,在遇到醫(yī)療保險糾紛的時候可以有明確的法律依據(jù)及時解決問題,使農(nóng)民的權(quán)利得到充分有效保障。在遼寧省的醫(yī)療保險制度中,尚有部分問題甚至連政策都并無規(guī)定,這更是對法律法規(guī)及時出臺的強(qiáng)烈要求,為了更好的保障農(nóng)民權(quán)益,完善相關(guān)立法和法律制度成為當(dāng)務(wù)之急。
農(nóng)民為中華人民共和國的建立做出過巨大的貢獻(xiàn)和犧牲,也為國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷貢獻(xiàn)力量,如今,隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程步伐的加快,農(nóng)民放棄了賴以生存的土地,國家必須切實采取有力措施為農(nóng)民提供社會保障,尤其是大力解決農(nóng)民醫(yī)療保險中存在的法律問題,重視并進(jìn)一步健全和完善農(nóng)民醫(yī)療保險制度,不僅僅對于深化我國經(jīng)濟(jì)體制改革、建立和完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)有著重要的作用和意義,而且對于減少社會沖突和矛盾、為發(fā)展社會主義法治國家提供安定的社會基礎(chǔ)具有重要意義。
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關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險制度,統(tǒng)籌城鄉(xiāng),資源分配
目前,我國社會醫(yī)療保險制度主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保險制度組成,但該體系呈現(xiàn)“碎片化”的局面,制度分設(shè)、管理分離、資源分散,在籌資渠道、繳費標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平以及基金管理等方面都存在明顯差別,影響了人力資源的流動和城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展,統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度已成為完善全民醫(yī)保、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展的必然要求。韓國醫(yī)療保險制度的建立也經(jīng)歷了從分散到整合的完善過程,可以為我國完善全民醫(yī)保提供借鑒。
1韓國醫(yī)療保險制度建立的過程及特征
1.1逐步擴(kuò)大覆蓋面,注重保障公平
韓國醫(yī)療保險制度建立得比較晚,1963年,樸正熙政府才開始制定《醫(yī)療保險法》,但是,由于財政緊張,并沒有強(qiáng)制推行,參加醫(yī)保的人員寥寥無幾。從20世紀(jì)60年代中期起,韓國經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展,但社會保障滯后,引起民眾的極大不滿,樸正熙政府不得不于1977年7月正式實施職場醫(yī)療保險。職場醫(yī)保最初在500人以上的大企業(yè)強(qiáng)制實施,隨后逐步擴(kuò)大覆蓋范圍,到20世紀(jì)80年代中期,職場醫(yī)保和公務(wù)員、教師保險已經(jīng)覆蓋了總?cè)丝诘拇蠹s44%[1]。但是,5人以下的小企業(yè)勞動者、農(nóng)民、城市自營業(yè)者(個體工商戶)等人員沒有資格參加醫(yī)療保險。隨著經(jīng)濟(jì)的持續(xù)、快速增長,政治民主化浪潮日益高漲,全斗煥政府于1988年1月在農(nóng)村地區(qū)開始實施醫(yī)保,1989年7月城市地區(qū)也開始全面實施醫(yī)保。此時,韓國醫(yī)保覆蓋率達(dá)到90.39%[2]。由此可見,韓國用12年的時間,從雇員保險擴(kuò)大到全民醫(yī)保,實現(xiàn)了人口的全面覆蓋。韓國政府還選擇了低水平廣覆蓋策略,一是繳費率低,醫(yī)保統(tǒng)一之前,繳費費率一般在3%~6%,統(tǒng)一之后,繳費率為3.9%,企業(yè)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕,有利于擴(kuò)大保險覆蓋面;二是實行差額繳費制度,低收入者可以免除10%~30%的保費,65歲以上老年人或殘疾人最高可以免除30%的保費[3]。由此可見,韓國的醫(yī)療保險制度充分體現(xiàn)了公平性原則。
1.2政府部門發(fā)揮了良好的宏觀調(diào)控作用
韓國醫(yī)療保險制度的建立及快速發(fā)展與政府部門在立法、政策制定和科學(xué)管理方面發(fā)揮的重要作用密不可分。立法在韓國醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展中起到了先導(dǎo)作用,1963年,樸正熙政府為了穩(wěn)定政局,制定了《醫(yī)療保險法》和《工傷保險法》,雖然由于財政緊張,這一法律沒有得到很好地貫徹執(zhí)行,卻為醫(yī)療保險制度的建立奠定了基礎(chǔ)。1977年7月,正式實施職場醫(yī)療保險,也是通過制定法律在500人以上的大企業(yè)強(qiáng)制實施的,加快了醫(yī)療保險的人口全覆蓋。因此,法治建設(shè)對促進(jìn)韓國醫(yī)療保險制度的建立、發(fā)展和完善起到了重要作用。韓國政府在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同階段及時制定的一系列政策對韓國醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展也起到了重要作用。20世紀(jì)60年代中期后,樸正熙政府實行了一系列促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的政策,韓國經(jīng)濟(jì)獲得快速發(fā)展,1977年人均GDP達(dá)到1042美元,是1963年的10倍[4],這一年開始實施強(qiáng)制性職場醫(yī)療保險,同年針對低收入群體,建立了醫(yī)療救助制度。1986年~1988年,年均增長速度超過10%,1989年人均GDP達(dá)到5430美元,是1977年的5.2倍,政府有能力為非正式部門的地區(qū)醫(yī)保提供財政補(bǔ)助,這一年實現(xiàn)了醫(yī)療保險人口全覆蓋。可見,經(jīng)濟(jì)的高速增長是社會保障制度建立和發(fā)展的基礎(chǔ)。此外,政府部門對醫(yī)療保險進(jìn)行科學(xué)、高效的管理。政府部門通過頒布法律、制定政策進(jìn)行宏觀管理,通過非營利組織國家健康保險公司管理全國健康保險的各項事務(wù),非營利性組織保險監(jiān)督機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行監(jiān)督,各主體之間分工明確,醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)作高效。
1.3醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了從分散到整合的過程
韓國醫(yī)療保險制度由雇員保險和地區(qū)保險兩部分組成,參保對象分為兩部分,一是雇員參保人,指企業(yè)雇員、公務(wù)員、學(xué)校教職工及其被撫養(yǎng)人,2010年,占總?cè)丝诘谋壤?4.0%;二是地區(qū)參保人,指農(nóng)民、漁民、城市自營業(yè)者等人員,2010年占總?cè)丝诒壤?2.7%,其他無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險的低收入人群依法享受醫(yī)療救助,占總?cè)丝诘?.3%[4]。韓國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)不僅數(shù)量多,而且管理分散,1998年之前韓國共有367個醫(yī)療保險社團(tuán),并且自主經(jīng)營、獨立管理。這種管理方式存在許多弊端:一是籌資不公平,雖然不同保險社團(tuán)的成員都能得到相同的保險待遇,但他們的保險費率不同,低收入居民繳納的保險費用占其收入的比例較高。二是農(nóng)村地區(qū)基金壓力大。伴隨著城鎮(zhèn)的發(fā)展,許多年輕人移居到城鎮(zhèn)生活,農(nóng)村人口日益減少,且老齡人口多,參保人員的醫(yī)療需求多,籌資能力弱,因此地區(qū)醫(yī)療保險社團(tuán)普遍缺乏資金。三是保險社團(tuán)多造成保險資金分散,不僅增加了管理成本,而且減弱了抵抗疾病風(fēng)險的能力。針對上述問題,金大中政府于1998年開始對醫(yī)療保險進(jìn)行整合,把將近400種醫(yī)療保險組合合并到一起,由國民健康保險公團(tuán)管理,到2000年,全國所有的醫(yī)療保險基金合并到一起[2]。目前,醫(yī)療保險覆蓋了約96%的人口,其余4%的人口由政府醫(yī)療補(bǔ)助負(fù)責(zé)。制度整合后,由于統(tǒng)一了保險費率,解決了籌資不公平的問題,增強(qiáng)了抵抗疾病風(fēng)險的能力,降低了管理成本[4]。
1.4醫(yī)療保險費用個人自負(fù)比例較高
保險費的繳納根據(jù)參保對象的不同而有所區(qū)別。在雇員參保者中,公務(wù)員和一般勞動者繳納的保險費由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)50%,私立學(xué)校教職工由雇員、雇主和政府分別負(fù)擔(dān)50%、30%和20%,繳費標(biāo)準(zhǔn)計算公式是:月保險費=標(biāo)準(zhǔn)月酬數(shù)×保險費率(在月工資的8%以內(nèi),目前為4.31%)。在地區(qū)參加者中,年收入超過500萬韓元的家庭,根據(jù)收入和財產(chǎn)確定繳納比例,年收入在500萬韓元以下的家庭,根據(jù)性別、年齡和財產(chǎn)等確定繳納比例,家庭成員共同負(fù)擔(dān)保險費,繳費標(biāo)準(zhǔn)計算公式是:每戶保險費=標(biāo)準(zhǔn)收入點數(shù)×金額/點(目前每點126.5韓元)[5]。同時,政府也為地區(qū)參保者提供20%的醫(yī)療費用,韓國醫(yī)療保險費一般占個人工資的3%~8%。在各種醫(yī)院住院,參保者都自負(fù)住院費用的20%。在門診看病,個人自負(fù)比例不同,綜合醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費用的50%,小型醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)40%,診所個人負(fù)擔(dān)30%。由此可見,在醫(yī)院門診看病的自負(fù)比例要高于診所,從而引導(dǎo)病人多去診所看病。目前,在衛(wèi)生費用方面韓國個人的自負(fù)比例仍然比較大,2009年,韓國衛(wèi)生總費用占GDP的6.5%,其中個人自付比例為35%,高于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(organizationforeconomicco-operationanddevelopment,OECD)國家20%的平均水平。
1.5承保范圍從治療領(lǐng)域擴(kuò)展到預(yù)防領(lǐng)域
韓國醫(yī)療保險的承保范圍不僅包括傳統(tǒng)的疾病診療等服務(wù),而且還包括預(yù)防、保健等項目。注重疾病的預(yù)防,為參保人定期提供健康檢查;為殘疾人購買醫(yī)療設(shè)備提供補(bǔ)助;當(dāng)殘疾人購買輪椅、手杖、助聽器等醫(yī)療設(shè)備時,可以享受80%的價格優(yōu)惠。
2韓國醫(yī)保制度對我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的啟示
2.1制度設(shè)計要不斷凸顯公平性
韓國社會保險制度不僅逐步擴(kuò)大覆蓋面,而且對低收入者減免保費,醫(yī)療保險的公平性日益增強(qiáng)。目前雖然我國已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度,但總體上還處于較低水平,醫(yī)療保險制度沒有充分體現(xiàn)公平性原則,主要表現(xiàn)在:(1)公共醫(yī)療資源供給不公平;(2)籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平不公平[6];(3)參保機(jī)會不公平;(4)目前我國一些醫(yī)院還存在過度檢查等問題。因此,隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,要以公平正義為出發(fā)點,加強(qiáng)醫(yī)療保險的制度創(chuàng)新。第一,擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障范圍,報銷部分門診費用。第二,適當(dāng)提高報銷比例,逐漸提高醫(yī)療保障水平。第三,對少數(shù)特別困難的貧困人群減免醫(yī)保費用。
2.2逐步整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度
韓國在1989年開始建立全民醫(yī)療保險制度,但這一制度是分立式的,隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,財力的增強(qiáng),2003年醫(yī)保體系才整合到一起。目前,我國雖然已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度,但該制度是分割式的,呈“碎片化”局面,造成許多不利影響,如增加了管理成本,影響了人力資源的自由流動,不利于統(tǒng)一管理醫(yī)療保險。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度可以根據(jù)各地實際情況,分階段、有步驟地推進(jìn)。第一,統(tǒng)籌管理部門。三項醫(yī)療保險制度由社會保障部門管理。第二,統(tǒng)籌醫(yī)保機(jī)構(gòu)。首先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險合并,統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu),建立新的社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng),進(jìn)而與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度合并。第三,統(tǒng)籌醫(yī)保層次。先推進(jìn)市級統(tǒng)籌,再進(jìn)行省級統(tǒng)籌。逐步建立全國統(tǒng)一、檔次有別的醫(yī)療保障制度,此時,全國范圍內(nèi)建醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng),每個參保者都有一張以身份證為編號的可在全國通用的醫(yī)療保險卡,實現(xiàn)醫(yī)療保險“一卡通”[7]。
2.3政府充分發(fā)揮宏觀調(diào)控作用
在韓國醫(yī)療保險制度建立過程中,政府部門在政策制定、資金投入、立法和監(jiān)督等各方面都起到了良好的宏觀調(diào)控作用。我國政府部門在推動統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度中也應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。第一,加強(qiáng)宏觀調(diào)控。盡快制定統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整體規(guī)劃,建立近期、中期、遠(yuǎn)期目標(biāo),盡快出臺指導(dǎo)意見、明確統(tǒng)一管理的基本原則、主要內(nèi)容等。第二,增加對非正規(guī)部門人員的財政補(bǔ)助。第三,加快醫(yī)療保險法制建設(shè),保證城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的順利銜接。第四,突出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。為弱勢群體提供更多的醫(yī)療保障。
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