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機械通氣原理范文第1篇

關(guān)鍵詞：企業(yè)集團；人力資源；協(xié)同

人力資源管理的根本目標在于通過提升員工個人績效來改善組織的整體績效。人力資源管理創(chuàng)造價值的基礎(chǔ)是能夠理解并執(zhí)行公司的整體戰(zhàn)略。自20世紀60年代，安索夫首次提出了企業(yè)戰(zhàn)略管理理論，并首次將“協(xié)同”的概念運用到企業(yè)管理中。其后，學者們常常用“1+1>2”對協(xié)同進行解釋，協(xié)同成為了西方跨國公司在制定多角化以營戰(zhàn)略、謀取競爭優(yōu)勢普遍遵循的一條基本法則。因此，取得人力資源協(xié)同效應(yīng)，對企業(yè)集團人力資源管理具有重要意義。

一、人力資源協(xié)同管理的理論基礎(chǔ)

上世紀60年代，美國經(jīng)濟學家舒爾茨和貝克爾創(chuàng)立了人力資本理論，強調(diào)通過投資人力資本提升組織效率，開辟了人類關(guān)于人的生產(chǎn)能力分析的新思路。其后，學者們沿著這一思路展開研究，提出了多種人力資本理論。

（一）協(xié)同理論

1965年，伊戈爾？安索夫在《公司戰(zhàn)略》一書中首次提出了“協(xié)同”概念，指出：協(xié)同是指使公司的整體效益大于各個獨立組成部分總和的效應(yīng)。日本戰(zhàn)略管理學家伊丹敬之認為“協(xié)同”就是不同要素之間互相“搭便車”。伊丹廣之進一步把“協(xié)同”分解成為“互補效應(yīng)”和“協(xié)同效應(yīng)”，互補效應(yīng)極具價值，但容易被模仿，因而不能為公司提供持久的競爭優(yōu)勢。因此，以無形資產(chǎn)為代表的“協(xié)同效應(yīng)“才是企業(yè)競爭優(yōu)勢的真正來源。當從公司一個部分中積累的隱形資源可以被同時且無成本地應(yīng)用于公司的其他部分的時候，協(xié)同效應(yīng)就發(fā)生了，它是公司所獨有的和不可模仿的。

（二）交易成本理論

科斯的交易費用理論把企業(yè)視為市場的種替代物.強凋企業(yè)內(nèi)部的交易費用小于市場交易費用。說明了企業(yè)作為一種行政配置資源的手段具有某種市場不可替代的優(yōu)勢。如果將企業(yè)的邊界推而廣之，集團公司人力資源管理效率要高于獨立企業(yè)的人力資源管理效率。

（三）價值鏈理論

1985年，哈佛大學商學院教授邁克爾？波特在企業(yè)戰(zhàn)略管理理論的基礎(chǔ)上提出了價值鏈理論。波特指出：企業(yè)與企業(yè)的競爭不只是某個環(huán)節(jié)的競爭，而是整個價值鏈的競爭，而整個價值鏈的綜合競爭力決定企業(yè)的競爭力。通過企業(yè)集團中的不同企業(yè)居于價值鏈的不同環(huán)節(jié)，它們擁有不同的資源，存在資源差異。企業(yè)集團可以利用不同企業(yè)之間的資源差異，實施人力資源“一體化”管理策略，以實現(xiàn)優(yōu)勢互補。在差異中取得互補效應(yīng)，正是企業(yè)集團組建的原動力。

（四）委托理論

企業(yè)集團是由母子公司組成的，以產(chǎn)權(quán)為紐帶的企業(yè)集合，其間的關(guān)系是一種委托關(guān)系。由于子公司的利益與母公司產(chǎn)利益存在沖突，集團公司或者建立集權(quán)式的人力資源管理體制，以行政手段直接干預(yù)子成員企業(yè)的人力資源配置活動，或者通過績效管理，對成員企業(yè)人力資源分配進行間接管理，以保證企業(yè)集團人力資源管理戰(zhàn)略的一致性，并取得集團協(xié)同效應(yīng)。

（五）競爭優(yōu)勢理論

根據(jù)競爭優(yōu)勢理論，能夠持續(xù)創(chuàng)造競爭優(yōu)勢的是企業(yè)集團整體人力資源管理活動，而不是成員企業(yè)個體的人力資源管理活動。由于成員企業(yè)個體的人力資源管理比較簡單，容易被人復制，而集團公司人力資源人力資源管理比較復雜，其協(xié)同性是一種獨特的無形資產(chǎn)，是其他企業(yè)無法復制的。這就要求企業(yè)集團加強人力資源的協(xié)同性，創(chuàng)建核心競爭力。

（六）資源基礎(chǔ)理論

戰(zhàn)略資源理論的主要觀點是：企業(yè)能否獲取和控制獨特資源是企業(yè)能否取得競爭優(yōu)勢的關(guān)鍵。戰(zhàn)略資源具有稀缺性、不易模仿和不可替代的秉賦。戰(zhàn)略性資源之所以能夠為企業(yè)取得競爭優(yōu)勢，原因是戰(zhàn)略資源能夠創(chuàng)造一種“隔離機制”，使其他企業(yè)難以模仿。這類“隔離機制”通常有信息不對稱、獲取成本高等因素構(gòu)成。上世紀90年代中期，資源基礎(chǔ)理論被引入人力資源管理系統(tǒng)，并與人力資源管理研究相結(jié)合，豐富了人力資源管理理論?；谫Y源基礎(chǔ)理論的人力資源管理理論將人力資源視為企業(yè)的戰(zhàn)略性資產(chǎn)，具有稀缺、獨特、難以交易、難以模仿和不可替代性等特點，是企業(yè)獲取競爭優(yōu)勢的來源。資源基礎(chǔ)觀認為，單個人力資源管理實踐被孤立時其作用是有限的，通過重新組合并互相協(xié)調(diào)、優(yōu)勢互補之后，才能夠產(chǎn)生如安索夫所說的“二加二大于五”的效應(yīng)。

二、集團公司人力資源管理的協(xié)同

（一）建立統(tǒng)一的內(nèi)部人力資源市場

市場機制是公認的最公平和最具有效率的資源配置方式，實踐也證明了企業(yè)內(nèi)部依靠行政的方法配置資源是低效的，人力資源的配置也是如此。因此，要優(yōu)化集團人力資源的配置，改善人力資源管理系統(tǒng)的功能，就必須把市場機制導入人力資源的配置過程。但是，對于企業(yè)集團人力資源配置而言，市場常常會失靈，因為不同成員企業(yè)的利益目標是不同的?？梢?，對于集團公司人力資源管理而言，模擬市場機制，建立內(nèi)部人才市場是一種比較現(xiàn)實的選擇，它可以利用行政命令的方式矯正市場失靈，又可以保留市場機制的公平性和合理性。集團公司內(nèi)部人才市場的功能可以主要定位于：統(tǒng)一進行人力資源規(guī)劃、統(tǒng)一招聘、內(nèi)部培訓、內(nèi)部崗位輪換等職能，目的是為為集團成員企業(yè)實現(xiàn)人才的交流與共享搭建平臺。例如，統(tǒng)一人員招聘和開發(fā)，可以節(jié)約各個成員企業(yè)人才招聘和人力資源開發(fā)成本。統(tǒng)一的人力資源培訓和開發(fā)，還可以使企業(yè)集團的價值理念、企業(yè)集團的發(fā)展理念植入各個成員企業(yè)每人員工的內(nèi)心，對凝聚企業(yè)集團的向心力、打造統(tǒng)一的企業(yè)文化、促進企業(yè)集團成員企業(yè)的協(xié)作具有重要意義。

（二）建立公平的薪酬管理制度

企業(yè)戰(zhàn)略是為了適應(yīng)外部環(huán)境變革和組織變革的產(chǎn)物。在市場競爭日益激烈的環(huán)境下，如何利用組織現(xiàn)有的人力資源，尋求人力資源管理與組織戰(zhàn)略、組織文化以及外部環(huán)境的配合是提高企業(yè)管理效率、推動組織變革，獲取市場競爭力的關(guān)鍵。企業(yè)集團只有確保人力資源管理與戰(zhàn)略的一致性，并與企業(yè)戰(zhàn)略相配合，才能從戰(zhàn)略高度建立企業(yè)競爭優(yōu)勢。薪酬管理是企業(yè)人力資源政策的根本體現(xiàn)，薪酬管理一方面要強調(diào)外部競爭性，另一方面要保證內(nèi)部公平性，不僅要注意保證結(jié)果公平，還應(yīng)當注意過程公正。例如，在企業(yè)集團內(nèi)部，所有成員企業(yè)所有職位的薪酬水平應(yīng)當與其相對價值相匹配，以體現(xiàn)多勞多得的原則，另一方面需要將薪酬制度透明地與所有員工進行溝通，使每一個人感到結(jié)果的公平。

（三）建立和諧的企業(yè)文化

企業(yè)文化是企業(yè)精神、價值觀念和企業(yè)戰(zhàn)略的載體，直接關(guān)系到企業(yè)員工對企業(yè)的認同和凝聚力。因此，企業(yè)文化是企業(yè)人力資源管理，乃至整個戰(zhàn)略管理的基礎(chǔ)。這就是要求企業(yè)集團必須對成員企業(yè)不同的企業(yè)文化進行整合，形成統(tǒng)一的價值觀念和組織目標，并以企業(yè)文化為媒介實現(xiàn)企業(yè)集團人力資源管理的協(xié)同。

三、企業(yè)集團人力資源協(xié)同管理應(yīng)注意的問題

（一）人力資源的一致性問題

企業(yè)集團是由多個法人組成的經(jīng)濟聯(lián)合體，企業(yè)集團的下屬成員企業(yè)都擁有獨立的民事權(quán)利和義務(wù)，每個成員企業(yè)都為實現(xiàn)自身利益目標最大化而制定公司戰(zhàn)略和人力資源發(fā)展規(guī)劃的權(quán)利。這就要求企業(yè)集團必須進行管理創(chuàng)新，既尊重各成員企業(yè)的自主性，又必須從全局出發(fā)，為整個集團的整體利益最大化負責。在集團內(nèi)部，基礎(chǔ)的人力資源管理政策必須統(tǒng)一，薪酬制度必須統(tǒng)一，關(guān)鍵崗位的人事安排必須統(tǒng)一等等，各個成員企業(yè)之間的人力資源的配置，既要尊重市場規(guī)律，又要保證必須的內(nèi)部行政干預(yù)。

（二）人力資源管理體制問題

集團公司對下屬成員企業(yè)的管理是以資本為紐帶，通過產(chǎn)權(quán)控制的形式來實施的。企業(yè)集團可以通過產(chǎn)權(quán)關(guān)系，按照公司法所賦予股東的權(quán)利，參與成員企業(yè)人力資源管理，可以通過向成員企業(yè)委托董事和高層管理人員的方式，強化對成員企業(yè)人力資源的集中管理權(quán)。企業(yè)集團還要借助于內(nèi)部審計對下屬企業(yè)及其高層管理人員進行監(jiān)督和控制，為人力資源集中管理提供制度保障。

（三）員工發(fā)展與企業(yè)發(fā)展關(guān)系問題

加強在職培訓，開發(fā)員工潛能是促進員工個人發(fā)展，促進組織學習、提高組織競爭力的有效工具。科學的招聘、員工有效配置和嚴格的培訓有利于促進員工不斷接受和學習新知識、新技能，促進員工整體素質(zhì)的有效提高。對員工的培訓開發(fā)與組織財務(wù)績效緊密相關(guān)，它可以使員工獲得更好的職業(yè)機會。在此基礎(chǔ)上，通過新的工作安排調(diào)度、提供內(nèi)部晉升機制，有利于維持組織內(nèi)部的長期雇傭關(guān)系，實現(xiàn)員工與組織的共同成長，并最終促成企業(yè)競爭力的提升。

參考文獻

機械通氣原理范文第2篇

尹麗麗：女，本科，護師

尹麗麗卓智

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.023

氣管插管非計劃性拔管（UEX）是指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管或未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意患者將導管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)務(wù)人員操作不當）造成的導管脫落，又稱意外拔管［1］。氣管插管UEX是有創(chuàng)機械通氣較為常見的嚴重并發(fā)癥之一，文獻報道UEX的發(fā)生率為10.8%［2］。UEX可延長患者機械通氣時間、ICU停留時間以及住院天數(shù)，導致循環(huán)、呼吸系統(tǒng)紊亂，對生命構(gòu)成巨大威脅［3］，是ICU中較常見的問題之一?，F(xiàn)將我科2012年1月~2013年4月288例機械通氣患者非計劃拔管原因總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組機械通氣患兒288例，男213例，女75例。年齡1個月~13歲，平均年齡1歲3個月。其中經(jīng)口插管233例，經(jīng)鼻插管52例，氣管切開3例。重癥肺炎150例，窒息復蘇后10例，重癥手足口26例，顱內(nèi)感染85例，蛇咬傷1例，腹部腫塊切除術(shù)后2例，暴發(fā)性心肌炎1例，膿毒血癥5例，捂熱綜合征2例，顱高壓綜合征7例，白血病1例。住院天數(shù)1~28 d，治愈93例，好轉(zhuǎn)168例，放棄治療16例，死亡11例。

2非計劃性拔管的原因

2.1患者自身原因（1）舒適改變?；颊咭蚋鞣N置管（氣管插管、胃管、靜脈置管針、引流管等）所致的身體不適。經(jīng)口氣管插管對咽喉部的刺激相對較大，可導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適［4］；由于吞咽、咳嗽時有異物感，加上導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使患者咽部腫脹、疼痛難忍而拔管［5］；住院時間長，病情重，基礎(chǔ)護理不到位，也會導致患者煩躁不安而無意識地拔管。疼痛、躁動、緊張等舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因，占自行拔管的38.1%［6］。（2）氣道問題?；颊呱蠙C時間長，支氣管平滑肌松弛，容易導致脫管。（3）插管方式。經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管［7］。（4）長期使用呼吸機的患者，對某些鎮(zhèn)靜劑無效，患者處于激動興奮狀態(tài)。（5）患者口鼻腔分泌物多，膠布滲濕，未及時更換。（6）患兒年齡小，不能進行有效的溝通。

2.2醫(yī)務(wù)人員原因（1）未采取恰當有效的肢體約束。（2）導管固定不當。（3）未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。（4）醫(yī)療護理操作中的疏忽。如進行口腔護理、吸痰或翻身更換時，動作不當致使導管被牽拉過度而脫出。（5）導管插入過淺，患者在分泌物多或者咳嗽反射強的情況下容易將氣管導管脫出聲門。（6）未做到早期干預(yù)。（7）對使用呼吸機患者的操作，未做到雙人配合。（8）主動巡視不夠。護理人力資源欠缺，醫(yī)務(wù)人員忙于各項治療操作，而忽略了睡眠狀態(tài)的患者處于意外拔管的危險。

2.3其他原因設(shè)備故障，常見于呼吸機濕化罐不加溫，沒有起到濕化效果，導致患者的分泌物黏稠，容易堵管而加重病情；呼吸機固定支架不牢靠、約束具斷裂、床旁拍片、腰穿等各種侵入性操作以及醫(yī)護人員進行各種操作護理時未做到雙人配合；對于年長患者，未加強宣教。

3預(yù)防非計劃性拔管的護理措施

3.1加強基礎(chǔ)護理（1）病房內(nèi)配備溫濕度測量儀，以保證溫濕度適宜。病房溫度控制在22~24 ℃，濕度維持在50%~60%。濕度不夠時，可開啟濕化器并及時加水，每天清洗水槽，每周清理加濕器1次。（2）病房內(nèi)配備空氣凈化機，每天開窗通風2次，每次1 h，直對患者的窗戶不要開啟。（3）保持患者皮膚清潔，及時更換汗?jié)竦囊挛?，及時翻身，防止壓瘡。（4）保持床單位整潔，使患者處于舒適臥位，減少患者由于皮膚瘙癢或壓瘡引起的不適而躁動不安。

3.2采取心理干預(yù)溝通是降低UEX的重要措施。（1）對于使用呼吸機的患者，因不能通過語言來表達自己的思想，可以通過眼神、觸摸、面部表情等來交流。（2）在對年長的患兒進行各項操作前，先做好解釋工作，多進行眼神交流，說話態(tài)度溫和，面帶微笑，多鼓勵患者。指導患者深呼吸等自我放松的方法，減少呼吸做功，增強呼吸肌的肌力和耐力，提高運動能力，減少呼吸肌疲勞。（3）年齡較小的嬰兒住進ICU病房，沒有家長的陪伴，普遍缺乏安全感，醫(yī)護人員可以經(jīng)常撫摸患兒的額頭或者小腳丫。如果條件允許，可在每天洗澡后進行撫觸，或者給患兒放一小段輕音樂。音樂干預(yù)可分散患兒的注意力，使其在陌生的環(huán)境中感到親切舒適，減輕煩躁、痛苦，改善患兒的舒適狀況，緩解抑郁、焦慮情緒，促進睡眠。這樣能使患兒更有歸屬感及安全感，減少患兒的恐懼與不安，從而降低UEX的發(fā)生。

3.3約束具的使用嚴格掌握使用約束具的指征，對于躁動不安，有可能自己意外拔管、抓傷、墜床的患兒以及存在認知障礙的患兒，每天由醫(yī)師護士共同評估是否有使用約束具的指征，由醫(yī)師開出醫(yī)囑護士執(zhí)行。使用約束具后要動態(tài)評估患兒意識、約束具松緊度、肢體顏色、溫度、感覺、有無水腫、壓瘡、脫臼等并發(fā)癥。每15 min評估1次，每2 h記錄1次，記錄內(nèi)容包括每2 h松解5~10 min、有無異常情況等。除約束部位外，還要評估患兒有無特殊需求及其他不適，若治療護理允許，要盡早解除約束具。

3.4頭部制動在使用呼吸機的患兒頭部放2個沙袋，沙袋外套上一次性枕套，頭的兩側(cè)留有一定的余地，保證頭部有一定的活動空間，提高患兒的舒適度，防止患兒由于躁動不安引起UEX。

3.5保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑氣管內(nèi)吸痰每6 h 1次，口鼻腔吸痰每2 h 1次。聽診肺部有痰鳴音或者肉眼可見明顯分泌物時要及時吸痰，對呼吸道分泌物較多患兒，要加強拍背吸痰。常規(guī)使用排痰機排痰，根據(jù)患兒年齡大小及病情，排痰機選擇合適的頻率。對于痰液黏稠的患兒，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

3.6導管插入深度要適宜醫(yī)師要根據(jù)患兒情況選擇合適的導管，2歲以上的患兒，導管內(nèi)徑選擇（mm）=年齡/4+4；導管插入深度要適宜，經(jīng)口氣管插管的深度（cm）=患兒年齡/2+12，經(jīng)鼻氣管插管的深度（cm）=患兒年齡/2+14。進入聲門后，要聽診雙肺呼吸音是否對稱，再用絲綢膠布或特定的膠布妥善固定導管。

3.7合理使用鎮(zhèn)靜劑對于躁動不安的患兒常規(guī)使用咪達唑侖0.05~0.1 mg/（kg·h）持續(xù)泵入，這樣能有效減輕患兒出現(xiàn)人機對抗及躁動不安。使用鎮(zhèn)靜劑的靜脈通路要求單獨一管，密切觀察患兒的意識、輸液部位有無外滲、生命體征情況，視具體情況合理調(diào)節(jié)輸液速度，防止液體外滲導致的肢體壞死。對使用鎮(zhèn)靜劑的患兒每班進行Ramsay評分，使患兒處于中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

3.8妥善固定導管氣管插管后測量導管外留長度，在護理記錄單中記錄導管內(nèi)徑大小、插入深度以及插管方式，并班班交接。采用絲綢膠布交叉固定導管，呼吸道分泌物多及經(jīng)口氣管插管的患兒，多用一條絲綢膠布固定在前額，一旦發(fā)現(xiàn)膠布滲濕要及時清除呼吸道分泌物，并更換膠布。

3.9口腔護理對于四肢肌張力持續(xù)增高的患兒，要防止舌咬傷發(fā)生感染而延誤拔管。每天嚴格交接班，每次口腔護理及交接班時，用手電筒查看口腔黏膜是否完整，有沒有舌咬傷，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。對于牙關(guān)緊閉的患兒可以先用咪達唑侖臨時靜脈注射1次，在手電筒的幫助下清潔口腔，放入壓舌板，壓舌板要放入上下磨牙之間，及時更換位置。預(yù)防舌咬傷，使用抗驚厥藥物，使用纏繞紗布的壓舌板及開口器；舌咬傷后積極處理，請?？漆t(yī)師協(xié)助診療，使用藥物促進愈合，抗感染。

3.10嚴格執(zhí)行上報制度每次發(fā)生脫管科室實施無懲罰性上報主任、護士長；每月定時將上個月的數(shù)據(jù)進行分析，全科進行頭腦風暴，并制定有效的整改措施；每月的監(jiān)控方案由負責人貼在科室公共信息欄處。

3.11合理安排班次護士長要根據(jù)科室具體情況，實行彈性排班，滿足護理人力需求。

3.12加強培訓醫(yī)護人員要加強技術(shù)培訓與管理，提高防范能力，尤其是對于新進人員要加強上機患兒評估技巧的培訓、約束技巧、護患溝通技巧、脫管后的緊急處理等。完善交接班內(nèi)容，合理配備護理人力資源，不斷加強業(yè)務(wù)學習及?？婆嘤?，提高對UEX的認識，提高護士責任心，把平時工作表現(xiàn)納入績效考核。

3.13其他PICU患兒行床旁胸片、腰穿時，護理人員要配合醫(yī)師給患兒擺好，妥善固定患兒，吸凈呼吸道分泌物。更換時要先擺正好患兒頭位，再轉(zhuǎn)動軀體；翻身時氣管導管需與頭部及呼吸機支架一起轉(zhuǎn)動，動作要輕柔，這樣能降低患兒出現(xiàn)不適而導致UEX的發(fā)生。

4小結(jié)

UEX的發(fā)生在機械通氣患兒中極為常見，它直接影響患兒安全和治療效果，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患兒窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。護理人員應(yīng)該充分認識其危害及發(fā)生的原因，提高責任心，通過綜合護理干預(yù)措施、積極有效的救治，提高危重癥患兒的護理質(zhì)量，把UEX降到最小的概率。采用經(jīng)鼻氣管插管，適當鎮(zhèn)靜，有效的肢體約束，加強基礎(chǔ)護理，以及心理干預(yù)及嚴密的監(jiān)測可有效地預(yù)防UEX的發(fā)生。

參考文獻

［1］李葉戌子,郭小女.ICU氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析和對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010，19(1):108-109.

［2］沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展［J］.中華護理雜志,2006，41(1):68-71.

［3］陳愛萍,蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關(guān)研究進展［J］.中華護理雜志,2007，42(10)：71.

［4］桂文芳.ICU患者氣管插管非計劃性拔管的原因分析及護理對策［J］.實用醫(yī)學雜志,2009，25(19)：3322-3323.

［5］羅德生,王慧,方敏.ICU經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護理方法的效果比較［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（10）：10-11.

［6］張妙音,高明榕,方子茹,等.綜合護理干預(yù)對氣管插管患者非計劃性拔管的效果觀察［J］.護士進修雜志,2009,24（21）：1950-1951.

機械通氣原理范文第3篇

關(guān)鍵詞:《勞動合同法》;人力資源管理;協(xié)調(diào)

自2008年1月1日起正式實施的《勞動合同法》,是調(diào)整我國企業(yè)勞動關(guān)系的一部重要法律,它明確了勞動合同雙方當事人的權(quán)利和義務(wù),對于規(guī)范企業(yè)用工行為,合理配置勞動力資源,有效積累人力資本,增進就業(yè)穩(wěn)定性和就業(yè)質(zhì)量,發(fā)展和諧穩(wěn)定的勞動關(guān)系,促進我國社會經(jīng)濟全面協(xié)調(diào)發(fā)展,具有十分重要的意義。

然而就在《勞動合同法》實施之前,2007年7月,韓國LG電子裁掉11%的中國員工;8月,沃爾瑪全球采購中心中國區(qū)無原則突擊裁員;10月,中國最大通信設(shè)備制造商深圳華為公司動員所有工作滿八年的華為員工(7000人)辦理完主動辭職手續(xù)后,再與公司簽訂1-3年的勞動合同。陡生的波瀾讓我們不得不深思:為什么用人單位會有這么大的反向,勞動合同法是否矯枉過正了呢?作為企業(yè)人力資源工作者又應(yīng)當如何從容應(yīng)對呢?

一、勞動合同法的實施對企業(yè)人力資源管理的沖擊

(一)訂立合同的問題

勞動合同法對勞動合同的簽訂做了詳細的規(guī)定,很大程度的保護了勞動者的權(quán)益,使企業(yè)的違法成本增大了很多。在訂立勞動合同的問題上,也給用人單位造成了不小的風險。勞動合同訂立與用工同時發(fā)生,這是勞動合同法提倡的用工形式,也是比較理想的用工模式,但是現(xiàn)實生活中操作起來往往難以實現(xiàn),那么就會出現(xiàn)合同簽訂發(fā)生在用工之前和合同簽訂在用工之后兩種情形。

前一種情況,用人單位面臨著招聘到的勞動者不按時到職履行勞動合同或者毀約的勞動風險。從第八十四條“用人單位違反本法規(guī)定,扣押勞動者居民身份證等證件的,由勞動行政部門責令限期退還勞動者本人,并依照有關(guān)法律規(guī)定給予處罰。用人單位違反本法規(guī)定,以擔?；蛘咂渌x向勞動者收取財物的,由勞動行政部門責令限期退還勞動者本人,并以每人五百元以上二千元以下的標準處以罰款;給勞動者造成損害的,應(yīng)當承擔賠償責任。勞動者依法解除或者終止勞動合同,用人單位扣押勞動者檔案或者其他物品的,依照前款規(guī)定處罰”,可以看出用人單位在也不能像以前那樣扣押勞動者身份證件、索要押金、要求他們提供擔保了,無論你的要求是多么的有情可原,那么用人單位招聘風險就進一步加大了。

后一種情況,若是因為勞動者的原因致用人單位一個月內(nèi)未簽訂合同的,用人單位無需支付經(jīng)濟補償即可終止勞動關(guān)系,若是用人單位的疏忽或者其他原因?qū)⒚媾R向勞動者支付雙倍工資的風險,并且超過一個月后仍未簽訂勞動合同的,用人單位即使每月支付雙薪仍不能隨意解除勞動關(guān)系,而只能等法定解除和終止勞動關(guān)系的情形出現(xiàn),若是用人單位在一年之內(nèi)仍不與用人單位訂立書面合同,則視為用人單位與勞動者簽訂了無固定期限勞動合同。

(二)違約金和競業(yè)限制的問題

在傳統(tǒng)勞動法體制下,為了避免企業(yè)培訓“為他人做嫁衣”,除用各種激勵措施留人之外,企業(yè)往往與勞動者簽訂書面勞動合同,約定服務(wù)期和違約金,以限制勞動者的自由流動。但根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,只有當企業(yè)為勞動者提供職業(yè)培訓時可以與之約定試用期,并可以培訓費為限,約定違約金,除此之外除違反競業(yè)限制而約定外不能約定違約金。也就是說,不能約定服務(wù)期就意味著不能在制度上約束受訓員工的離職。而違約金又不得超過培訓費用,這等于沒有懲戒性,很可能會導致企業(yè)高級技術(shù)人員和其他緊缺人員的流失嚴重,不利于企業(yè)的健康發(fā)展。

同時,為了保護企業(yè)的商業(yè)秘密,人力資源管理部門不能再用違約金留住員工,而是要用內(nèi)部的激勵機制,同時還要積極應(yīng)對人員流失帶來的問題。如果員工一走了之,企業(yè)很難花費大量的精力去追討違約金。而企業(yè)在向離職員工支付競業(yè)限制補償金的時候也未必能保證員工自覺遵守約定,這無疑使企業(yè)的維權(quán)成本擴大化了。

(三)制定企業(yè)規(guī)章制度的問題

規(guī)章制度是企業(yè)人力資源管理的重要手段和工具,企業(yè)通過制定規(guī)章制度對員工的行為進行規(guī)范,告訴員工應(yīng)該做什么,不應(yīng)該做什么,應(yīng)該怎樣做。通過制定制度,明確了勞動者工作行為、工資福利待遇形式,實現(xiàn)了人力資源的錄用、培訓、考核以及退出目標。然而在勞動關(guān)系中,勞方和資方的矛盾是天然的不可避免的。投資者、管理者與被管理者、不同利益群體之間的利益需求是不對稱的。每個企業(yè)在不同的時刻都有自己的企業(yè)目標以及事業(yè)規(guī)劃。在這種目標的選擇上,企業(yè)只要遵守法律規(guī)定,可能通過增加員工勞動時間或者增加員工完成任務(wù)量,也可能通過強調(diào)培訓員工來獲得更大的產(chǎn)出比,而法律一旦涉及其中,以工會為代表的勞動者的力量必然會最大限度的爭取自身利益而向用人單位提出利益訴求。不可否認的是,一些原本可以由人力資源管理調(diào)整的空間被吞沒了。

另外,規(guī)章制度的建立,企業(yè)還必須注意評價標準和程序的公正性,以免引發(fā)不合理的競爭和爭議。對于一些懲戒制度往往作為日后解除勞動關(guān)系的依據(jù),企業(yè)必須遵守公平原則謹慎制定,不得侵犯員工的合法權(quán)益。必須以公布為前提,且必須依照嚴謹?shù)某潭纫?guī)范進行,包括調(diào)查取證、決定懲戒、征求工會意見、聽取申辯、保送審查或批準、書面通知、入檔與備案等。

(四)解除和終止勞動合同的問題

勞動合同法對用人單位辭退勞動者的條件規(guī)定得更加嚴格。然而從企業(yè)管理的角度來看,企業(yè)因為生產(chǎn)經(jīng)營原因需要裁減員工,應(yīng)該由人力資源管理部門通過績效考核工作, 依據(jù)具體的工作崗位、員工的工作技能以及員工的工作表現(xiàn)來確定裁員名單。而《勞動合同法》卻硬性規(guī)定,企業(yè)應(yīng)根據(jù)合同期限、工作時間進行數(shù)字排序,實行“先來后走”的簡單原則,要求企業(yè)先裁減進入企業(yè)時間較短的勞動合同員工。如此一來, 企業(yè)的人力資源管理工作將受到很大的掣肘, 績效考核也根本無法發(fā)揮其本應(yīng)有的效用。具體分析,相對老員工來講, 勞動合同員工都是企業(yè)根據(jù)其業(yè)務(wù)需要招聘的,掌握勞動合同知識、勞動合同技術(shù)的技術(shù)骨干力量,工資也相對較低。按照勞動合同法規(guī)定,一旦有裁員情況出現(xiàn),勞動合同進入企業(yè)的、工作時間較短的勞動合同員工必然是裁員名單的日標人群,而一些己無法勝任勞動合同工作崗位的老員工反而不在裁減之列,用人單位要優(yōu)先留用。不難看出,勞動合同法的這一規(guī)定主要是考慮到工作時間較長的勞動者對本單位貢獻較大,且長期在該單位工作,對單位依賴程度較高的實際情況,所以對這部分勞動者提供了一層特殊保護,但是卻是以犧牲企業(yè)的自為代價的,尤其是對一些高學歷的或者是高技術(shù)的人才,由于他們在企業(yè)中都是一些中堅力量,往往在企業(yè)中擔任重要的職位或處于關(guān)鍵的崗位,具有相對的不可替代性。當他們提前30天通知企業(yè)解除勞動合同,通常會使得企業(yè)措手不及,不能及時找到可替代的人員,出現(xiàn)相關(guān)崗位的暫時“真空”而很容易造成企業(yè)的經(jīng)濟損失。

二、企業(yè)人力資源管理部門的應(yīng)對與協(xié)調(diào)

(一)關(guān)注企業(yè)與個人的共同成長

在現(xiàn)代人力資源管理理論中,有一種觀點已成為共識:員工重于利潤,人力資源是企業(yè)制勝的關(guān)鍵;充分開發(fā)、利用智力資本是企業(yè)強大的競爭利器,對員工的使用應(yīng)該與培訓、開發(fā)相結(jié)合等等,而這些觀點已與勞動關(guān)系理論的追求趨同。比爾蓋茨曾說,給我20個微軟最頂尖的人才,我能再創(chuàng)造一個微軟。關(guān)注和推進員工的全面發(fā)展,其中最根本的是通過工作鍛煉、員工培訓讓員工不斷在進取之中,為其設(shè)定合理的職業(yè)規(guī)劃,提高員工的工作水平、文化品位,讓員工有歸屬感。在西方優(yōu)秀的人力資源管理理念里,有很多企業(yè)已經(jīng)開始為員工建立員工發(fā)展基金,它包括:員工繼續(xù)教育基金、員工文體活動基金、合理化建議基金、旅游休假基金、子女成材基金,方方面面都涉及到,這樣的企業(yè),感召力何其之大。

我們再來看勞動合同法中的無固定期限合同以及為勞動者交納社會保險的要求,這些措施會使用人單位的勞動者產(chǎn)生歸屬感,這樣雙方就形成了利益共同體,正如80年代國有企業(yè)的口號“廠興我榮,廠衰我恥”那樣,企業(yè)的未來就是員工的未來,企業(yè)的命運就是員工的命運,這樣的企業(yè)和員工才能風雨同舟無往不勝。所以卓越的企業(yè)必然是那些既會使用人才,又懂得發(fā)展人才、規(guī)劃人才、成就人才的企業(yè),我們的勞動法律無非是在告訴我們:關(guān)注企業(yè)和人才的共同成長,才會得到雙贏的結(jié)局。

(二)以人本思想作為人力資源管理的指導思想

人才是現(xiàn)代企業(yè)之魂,是維系企業(yè)長久發(fā)展的源泉。隨著時常經(jīng)濟的快速發(fā)展,企業(yè)與員工間發(fā)生了微妙的變化,人力資本在企業(yè)產(chǎn)權(quán)中的地位顯著提升,勞動關(guān)系不僅僅表現(xiàn)在勞動付出與勞動報酬上,勞動者的個性化、多樣化的需求日益顯現(xiàn),正在演變出一些勞動合同的特點,“以人為本”的管理理念在很多企業(yè)中確立起來。

通過對世界最優(yōu)秀的500強公司的研究,就會發(fā)現(xiàn):他們并不是強調(diào)管理者的力量,而是把對人的尊重放在最重要的位置。把亙古不變的人性作為企業(yè)長期發(fā)展經(jīng)營的至理真諦,這是適應(yīng)人類自身特點的。馬斯洛關(guān)于人的“需求層次理論”告誡我們,人不單單存在著物質(zhì)上的要求,受到尊重和實現(xiàn)自身價值會使人們感到更高層次上的滿足,也就是說生活在現(xiàn)代社會中的人,不但是追求物質(zhì)財富、分享企業(yè)利潤的“經(jīng)濟人”,在內(nèi)心更是希望受到尊重和表揚,自身價值得到認可的“社會人”。人的這種特性決定了一旦受到激勵和鼓舞,就會產(chǎn)生榮譽感和滿足感,也會對對方產(chǎn)生“慧眼識真”的知遇之感,他們就會精神振奮,充分發(fā)揮自己的能動性和創(chuàng)造力,更加努力地做好工作,這也是現(xiàn)代企業(yè)提倡“以人為本”的根本原因。

(三)做好用工風險防范和管理成本控制

由于法律“默認”每個用人單位都是懂法的,勞動合同法給企業(yè)人力資源部門提出了挑戰(zhàn),要求人力資源管理的工作做得更細致和嚴密,既要做好用工風險的防范又要注意管理成本的控制。具體到每個部分如下:

在訂立合同時要謹小慎微,對核心崗位可與勞動者約定較長的合同期限,試用期約定適當;對于相對靈活、人員流動性大的普通崗位,可將合同期限和試用期期限適當縮短,但應(yīng)注意勞動合同的簽訂次數(shù),對于即將到期的合同要及時續(xù)簽,并作好不同時段勞動合同的管理。

在招聘環(huán)節(jié)上,企業(yè)應(yīng)加強崗位研究,優(yōu)化招聘、錄用流程。錄用條件的制定一定要具體、明確,不同崗位有不同的職位說明,不宜隨意設(shè)定一些簡單模糊的錄用條件,過于簡單的表述不利益員工日后工作的績效考核,而一旦發(fā)生勞動爭議也很難出具明確的證據(jù)來證明。對于一些能全面考察員工素質(zhì)的內(nèi)容也可以涵概在錄用條件中,如嚴格遵守考勤制度,不隨意曠工,嚴格遵守辦公室管理規(guī)定,嚴格遵守企業(yè)的勞動規(guī)章制度,嚴格保守企業(yè)商業(yè)秘密等。

在培訓的問題上,可以嘗試在約定服務(wù)期限的同時,將培訓期限分割成幾部分,這樣既有利于控制風險,也有利于工作開展的連續(xù)性和持續(xù)性。設(shè)立人力資源會計,科學控制人力資源成本。人力資源部分不僅應(yīng)成為一個利潤中心,而且必將成為一個肩負更大責任的投資中心。其考核的指標可以是:人力資產(chǎn)比率、人力資本利潤率等。如何人通過人力資源系統(tǒng)管理提高人力資源投入產(chǎn)出比,應(yīng)重點考慮,并積極改進。

三、結(jié)束語

不管從哪一個角度來看,中國的人力資源管理都將開始轉(zhuǎn)型,告別過去簡單的、事務(wù)性的人事管理。而對于這些問題和挑戰(zhàn),優(yōu)秀的企業(yè)應(yīng)積極調(diào)整人力資源管理應(yīng)對策略,并以此為契機,全面提升企業(yè)人力資源管理水平,因此,勞動合同法的實施,對于企業(yè)來說不能算是好消息,但也絕不是無法解決的難題。陣痛是難免的,但換來的卻是未來企業(yè)的競爭力。

參考文獻:

[1]李雄.勞動者公平分享改革發(fā)展成果的困境與出路[J].河北法學,2008,(1).

[2]林嘉,楊飛,林海權(quán).勞動就業(yè)法律問題研究[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2005.

[3]賈宏毅.知名企業(yè)人力資源管理戰(zhàn)略與實務(wù)[M].北京:人民郵電出版社,2007.

[4]韓秀麗.論我國企業(yè)人力資源管理與勞動法的完善[J].長春工程學院學報,2002,(3).

機械通氣原理范文第4篇

摘要:目的 分析ICU機械通氣患者并發(fā)下呼吸道院內(nèi)感染病原學構(gòu)成和耐藥情況。方法 采用回顧性調(diào)查方法，對46例接受機械通氣并發(fā)下呼吸道感染患者的下呼吸道分泌物中的致病菌及藥敏結(jié)果進行分析。用無菌吸痰管或纖支鏡采集下呼吸道分泌物，按常規(guī)方法送檢培養(yǎng)。結(jié)果 檢出致病菌84 株，其中G-菌62株（占73.81%），G+菌16株（占19.05%），真菌6株（占7.14%）。前4位致病菌分別為銅綠假單胞菌22株（占26.19%），不動桿菌屬16株（占19.05%），腸桿菌屬12株（占14.29%），金黃色葡萄球菌10株（占1191%）。銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和腸桿菌屬均對亞胺培南最為敏感，葡萄球菌對萬古霉素最為敏感，上述菌株多重耐藥現(xiàn)象嚴重。結(jié)論 ICU機械通氣患者并發(fā)下呼吸道院內(nèi)感染病原菌以G-菌為主，其藥敏試驗呈現(xiàn)多重耐藥，臨床應(yīng)引起足夠重視，開展細菌耐藥監(jiān)測并合理使用抗生素。

關(guān)鍵詞:機械通氣；下呼吸道感染；病原菌; ICU; 藥敏試驗

Abstract: Objective To analyze the pathogens of lower respiratory tract infection in patients receiving mechanical ventilation in ICU and the pathogens drug resistance. Methods The pathogens and the drug resistance of lower respiratory tract infection in 46 patients receiving mechanical ventilation and being complicated in ICU were investigated. Results 84 strains pathogens were isolated by bacterial culture. The ratio of the gramnegative bacteria to 62 strains (73.81%)，and the grampositive bacteria was 16 strains (19.05%)，the fungi was 6 strains (7.14%).Among pathogens the most common were P.aeruginosa (22 strains)，Acinebacter(16strains)，Enterobacteriaceae(12stains)，S.aureus(10strains).Imipenem and Cilastatin Sodium was the most sensitive drug for P.aeruginosa，Acinebacter，Enterobacteriaceae. And Vancomycin Hydrochloride was the most for S.aureus.Their drugresistancemultiple to antimicrobial agents is serious. Conclusions Gramnegative bacterial was the majority of the pathogens from patients receiving mechanical ventilation of lower respiratory tract infection in ICU. The pathogens showed multiple drugresistance in drug sensitive test. It is suggested that there is urgent need for surveillance of bacterial resistance and rational use of antimicrobial agents during the clinical therapy.

Key words:mechanical ventilation; lower respiratory tract infection; pathogen

機械通氣是搶救嚴重呼吸衰竭患者生命的重要措施，但機械通氣也大大增加了患者醫(yī)源性感染的發(fā)生率［1］。機械通氣是ICU常用的治療措施，下呼吸道感染是常見的并發(fā)癥，容易造成撤機困難，增加了危重患者的病死率［2］，因而應(yīng)引起廣泛的重視。筆者對我院ICU近一年來接受機械通氣并發(fā)下呼吸道院內(nèi)感染患者的下呼吸道分泌物中的致病菌種類及藥敏情況進行分析，以期對臨床用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為2004年10月～2005年8月我院ICU機械通氣并發(fā)下呼吸道院內(nèi)感染的患者46例，診斷標準符合中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》。其中男30例，女16例，年齡23～82歲。機械通氣時間均超過72 h。

1.2 標本采集

采用無菌吸痰管或支纖鏡從氣管插管進入，吸取下呼吸道分泌物置入滅菌容器內(nèi)，即刻送細菌室行細菌培養(yǎng)。

1.3 細菌鑒定和藥敏實驗

采用半自動微生物鑒定系統(tǒng)進行細菌鑒定，藥敏采用K-B法。質(zhì)控標準菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922），銅綠假單胞菌（ATCC 27853），金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）。按照衛(wèi)生部抗菌藥物細菌耐藥性檢測中心規(guī)定的標準操作。

2 結(jié) 果

2.1 病原體分析

46例患者共做痰培養(yǎng)92次，其中痰培養(yǎng)陰性16例，同時存在2種或2種以上病原菌的有8例；分離菌株共84株，其中G-菌62株（73.81%），G+菌16株（19.05%），真菌6株（7.14%）。各種病原菌種類見表1。表1 致病菌種類及構(gòu)成情況（略）

2.2 病原體對常用抗生素的耐藥性分析

銅綠假單胞菌對抗生素耐藥性為:亞胺培南182%，哌拉西林+他唑巴坦45.5%，頭孢他定273%，頭孢哌酮/舒巴坦27.3%，氨曲南45.5%，阿米卡星36.4%，環(huán)丙沙星54.5%；不動桿菌屬為:亞胺培南無耐藥菌株，哌拉西林+他唑巴坦62.5%，頭孢他定250%，頭孢哌酮/舒巴坦12.5%，氨曲南750%，阿米卡星50.0%，環(huán)丙沙星37.5%；嗜麥芽窄食單胞菌：亞胺培南100%，頭孢他定33.3%，頭孢哌酮/舒巴坦333%，阿米卡星16.7%；金黃色葡萄球菌為:萬古霉素100%，利福霉素20%；表皮葡萄球菌對萬古霉素、利福平均敏感。見表2，3。表2 部分G-菌對常用抗生素的耐藥率（略）表3 G+菌對常用抗生素的耐藥率（略）

3 討 論

從臨床分離的84株病原體組成情況看，G-菌感染占重要地位。本組G-菌占73.81%，其中主要致病菌有：銅綠假單胞菌（26.19%）、不動桿菌屬（1905%）、腸桿菌屬（14.29%）。銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌大多為多重耐藥菌。體外細菌耐藥性監(jiān)測資料顯示：腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬均對亞胺培南最為敏感；嗜麥芽窄食假單胞菌對亞胺培南的耐藥率高達100%， 耐藥率最低的阿米卡星也已出現(xiàn)了16.7%的耐藥株；葡萄球菌屬對萬古霉素最敏感，但已有一株腸球菌對萬古霉素耐藥，金黃色葡萄球?qū)Ｆ揭灿幸欢ǖ拿舾新?；大腸埃希菌僅有一株對亞胺培南、頭孢哌酮、阿米卡星仍較敏感；革蘭氏陰性菌對三代頭孢和喹諾酮類均有較高的耐藥率。目前多主張根據(jù)藥敏試驗采用有效抗生素聯(lián)合療法。

ICU機械通氣患者易發(fā)生下呼吸道院內(nèi)感染，而且難以控制，其原因可能有:①患者由于創(chuàng)傷、中毒、嚴重基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良等因素造成機體免疫功能低下；②感染發(fā)生在院內(nèi)，廣譜抗生素的大量應(yīng)用，使得病原菌耐藥率高，而且常常是混合感染，耐藥細菌所致的感染與機械通氣患者院內(nèi)死亡率的增加有很大關(guān)系［3］；③使用H2受體拮抗劑及抗酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，引起胃內(nèi)pH值增高，導致G-桿菌特別是腸桿菌屬的過度繁殖，易逆行易位至下呼吸道；④與機械通氣有關(guān)，機械通氣影響了上呼吸道屏障功能，刺激上呼吸道產(chǎn)生的分泌物有利于細菌生長［1］。

細菌對抗生素的耐藥性因地區(qū)、醫(yī)院規(guī)模、病區(qū)等不同而有很大區(qū)別。由于在ICU內(nèi)普遍使用廣譜抗生素，導致銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等菌耐藥。這些條件致病菌侵犯已處于免疫狀態(tài)低下的患者，導致感染難以控制。所以，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測ICU內(nèi)致病菌流行情況，提高最初抗生素應(yīng)用的正確率，依據(jù)患者的藥敏結(jié)果及時調(diào)整治療方案，降低下呼吸道院內(nèi)感染率，降低病死率［4］。

導致細菌耐藥和交叉耐藥的主要原因仍然是抗生素的濫用［5］，臨床醫(yī)師應(yīng)引起高度重視，應(yīng)及時掌握本單位和本地區(qū)常見病原菌的流行分布特征和藥物敏感模式，合理使用抗生素，以減緩因細菌耐藥而引起抗生素的篩選壓力。

參考文獻:

［1］鄭宇，陳學高，潘景業(yè)，等. ICU機械通氣并發(fā)下呼吸道醫(yī)院感染病原菌的調(diào)查分析［J］. 中國微生態(tài)學雜志，2002，2(14):40.

［2］FAGON J Y，CHASTRE J，DOMART Y. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation［J］.Am Rev Respir Dis，1989，139:877.

［3］張中偉，周琰，康焰. 呼吸機相關(guān)性肺炎的病原學特點及其防治［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2002（1）:243.

機械通氣原理范文第5篇

各種原因所致的呼吸困難甚至急性呼吸衰竭是急診室非常常見的情況，機械通氣是解除呼吸困難非常重要的手段之一，在臨床實踐中，機械通氣技術(shù)在臨床中的運用是否合理有效，不僅決定了患者在急診室的停留時間，甚至于是否能挽救生命。常用的機械通氣方式有無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）和有創(chuàng)正壓通氣（IPPV），NIPPV是指無需建立人工氣道，通過鼻/面罩連接患者的方式給予機械通氣；IPPV是指經(jīng)口或鼻行氣管插管建立人工氣道，通過氣管插管給予機械通氣。臨床上可根據(jù)病情及患者的情況選擇合適的通氣方式。下面介紹在急診室進行急診機械通氣的方法及步驟。

通氣方式選擇

NIPPV

是否能選擇無創(chuàng)呼吸機通氣，最簡單的方法是判斷患者有無自主呼吸，因為自主呼吸是觸發(fā)無創(chuàng)呼吸機工作的動力，因此在運用NIPPV之前須判斷患者是否具備使用的基本條件，如意識清醒、咳痰能力佳、有自主呼吸、血流動力學穩(wěn)定、配合能力良好，這些條件滿足越多，NIPPV治療效果越好。

相應(yīng)的禁忌證則包括意識障礙、呼吸微弱或停止、淺快呼吸、痰液過多并黏稠、無力排痰、上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定、未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫、嚴重胃腸脹氣、頜面部損傷、不能接受面罩等情況。面罩與患者的密切連接是保證NIPPV有效的關(guān)鍵，因此無創(chuàng)呼吸機使用過程中須確保面罩周圍、管道沿路沒有漏氣。

面罩分為鼻罩、口鼻罩、鼻枕、全臉面罩、頭盔等樣式，急診搶救時建議使用口鼻罩。

IPPV

當患者無自主呼吸或自主呼吸微弱、窘迫，神志進行性淡漠，臨床醫(yī)生認為NIPPV無法實施或不能逆轉(zhuǎn)時，應(yīng)立即建立人工氣道實施IPPV。建立人工氣道的目的是為了保持氣道通暢、清除呼吸道分泌物、更好地實施機械通氣，因此在下列情形時亦應(yīng)考慮建立人工氣道：（1）嚴重低氧血癥和/或高碳酸血癥，或短時間內(nèi)血氣較大幅度變化；（2）不能自主清除上呼吸道分泌物，有誤吸危險；（3）下呼吸道分泌物過多或出血，清除能力較差；（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴重影響正常呼吸；（5）突然出現(xiàn)呼吸窘迫或停止。

人工氣道的建立可經(jīng)鼻或口，經(jīng)口氣管插管方式有利于爭取搶救時間，適用于短期機械通氣患者，固定時應(yīng)防止患者牙咬損傷氣管插管。如果患者因張口困難或頸椎骨折不能配合，無法經(jīng)口插管，可考慮經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)鼻插管較易固定，舒適度優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，但插管管徑相對較小，并可能導致鼻竇分泌物引流不暢。如果短期內(nèi)無法撤除機械通氣，恢復自主呼吸，應(yīng)考慮氣管切開以利于長期機械通氣治療。

通氣模式的選擇

正壓通氣呼吸機有多種模式可供選擇，在急診通氣時可采用A/C、SIMV或PSV這些基礎(chǔ)模式，目的是盡快逆轉(zhuǎn)患者呼吸窘迫狀況，改善氧合，爭取搶救時間。

NIPPV時多選用CPAP或BiPAP模式

心源性肺水腫時可采用CPAP呼吸機，有利于減少肺泡滲出，改善氧合，防止肺泡塌陷。BiPAP呼吸機也具備上述功能，其吸氣壓高于呼氣壓，主要有利于增加肺泡通氣，降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞，可用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、限制型通氣功能障礙、心源性肺水腫等，但不推薦用于哮喘急性發(fā)作；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期也可謹慎使用BiPAP，無法實施或拒絕實施IPPV者，可使用BiPAP。

機械通氣的目的是解除呼吸窘迫，糾正血氣異常，因此，恰當?shù)暮粑鼨C參數(shù)設(shè)定是通氣治療成功的關(guān)鍵，但還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定通氣目標。如急性Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)盡快降低PaCO2，但如果有慢性Ⅱ型呼吸衰竭基礎(chǔ)，此次急性CO2潴留，則不應(yīng)過快地降低PaCO2水平，更不宜下降過低；對于缺氧嚴重者，重點應(yīng)放在盡快提高PaO2上，允許PaCO2緩慢降低，即“允許性高碳酸血癥策略”。呼吸機參數(shù)的設(shè)定不應(yīng)固定化，應(yīng)在密切觀察通氣效果的基礎(chǔ)上隨時調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，在疾病的不同階段還需調(diào)整通氣模式，以便更早接近通氣目標。

成人機械通氣時參數(shù)的設(shè)置可參考以下數(shù)值：（1）VT：5～8 ml/ kg；（2）控制通氣頻率一般為12～20次/min；（3）吸氣流速：40～100 L/min；（4）分鐘通氣量6～8 L/min；（5）吸氧濃度（FiO2）：以保證最低SaO2>90%或PaO2/ FiO2>300；（6）吸呼比：1：1.5～2；（7）觸發(fā)靈敏度：-0.5～-2 cm H2O，或1～3 L/min；（8）PEEP：2～3 cm H2O僅對抗管道順應(yīng)性，如能測定PEEPi，則外加PEEP可大約為PEEPi的80%，沒有必要大于15 cm H2O。另外，還應(yīng)設(shè)置報警參數(shù)，必要時開啟濕化裝置。