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職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文第1篇

關(guān)鍵詞:醫(yī)療補(bǔ)助;優(yōu)化分配;非線性規(guī)劃

Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.

Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming

我國1998年開始實(shí)施職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,推行個(gè)人醫(yī)保賬戶和社會(huì)醫(yī)保賬戶相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集的制約,職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有低保障水平的特征,基本體現(xiàn)在個(gè)人醫(yī)保賬戶的低額度和社會(huì)醫(yī)保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴(yán)格控制。正因?yàn)槿绱?不少原先醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷寬松的單位抵制參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個(gè)研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。北京師范大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體,代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)轉(zhuǎn)的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型,對(duì)各種費(fèi)用控制的改革方案進(jìn)行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進(jìn)入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以內(nèi)的醫(yī)療保障展開的。事實(shí)上,不少醫(yī)療費(fèi)資源寬裕的單位,在職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外仍然保留了相當(dāng)程度的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷福利,來補(bǔ)償社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的低保障水平。其中不少單位存在著醫(yī)療費(fèi)用開支的不合理或浪費(fèi)現(xiàn)象。本文針對(duì)這些單位提出一種科學(xué)方法,在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制,依靠減少不合理或浪費(fèi)來改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用開支的成效,消除對(duì)于參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的抵制傾向,支持醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和逐步完善。

一、單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化問題的現(xiàn)實(shí)性

單位參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，依此建立個(gè)人醫(yī)保賬戶和社會(huì)醫(yī)保賬戶。在職職工的個(gè)人醫(yī)保賬戶資金由個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)共同形成。在職職工個(gè)人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入個(gè)人醫(yī)保賬戶，單位繳費(fèi)也按規(guī)定比例劃入該職工個(gè)人醫(yī)保賬戶。退休人員參加醫(yī)保后個(gè)人不需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，本人的個(gè)人醫(yī)保賬戶資金僅由單位繳費(fèi)形成。單位繳費(fèi)按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例劃入該退休人員的個(gè)人醫(yī)保賬戶。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費(fèi)首先從個(gè)人賬戶中支出，超額部分原則上由個(gè)人承擔(dān)；住院門檻費(fèi)自付，醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保范圍和一定額度內(nèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室報(bào)銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險(xiǎn)不承擔(dān)。

由于目前職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有低保障水平的特征,許多地方政府在出臺(tái)醫(yī)保政策時(shí)又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實(shí)際情況，本著由單位承擔(dān)大部分費(fèi)用的原則，自行制定對(duì)個(gè)人的醫(yī)療補(bǔ)助辦法。所以對(duì)這些單位來說，怎樣使單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后的職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化，是一個(gè)備受關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問題。

二、單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療費(fèi)通常的補(bǔ)助辦法及其缺陷

根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費(fèi)資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補(bǔ)助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報(bào)銷超支醫(yī)療費(fèi)，有的單位每年補(bǔ)助一次性鋪底資金或?qū)嵭嗅t(yī)療費(fèi)包干等,也有的單位不制定補(bǔ)助辦法而事后由會(huì)議決定具體處理辦法。一般是實(shí)行簡(jiǎn)單按比例報(bào)銷的方式：職工的醫(yī)療費(fèi)超出能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的部分，按比例報(bào)銷。例如某單位對(duì)此規(guī)定，在職職工由單位報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷95%。這種辦法的優(yōu)點(diǎn)是比較容易理解和操作，缺點(diǎn)則主要有以下三個(gè)方面：

一是報(bào)銷工作量大。因?yàn)閭€(gè)人醫(yī)保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費(fèi)都會(huì)超過，每月補(bǔ)助報(bào)銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的相對(duì)不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費(fèi)超支多,個(gè)人負(fù)擔(dān)就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)開支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費(fèi)由單位報(bào)銷，個(gè)人只是承擔(dān)少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。

三、單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化原則、模型及求解方法

針對(duì)上述問題，我們提出把超支簡(jiǎn)單按比例報(bào)銷的通常補(bǔ)助辦法,改進(jìn)為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額的比例報(bào)銷。這樣改進(jìn)的關(guān)鍵是,把超支的衡量標(biāo)準(zhǔn)從能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額。其實(shí)質(zhì)是,依靠科學(xué)的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制,控制和改善醫(yī)療費(fèi)使用效果。鑒于真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)支出屬于個(gè)人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費(fèi)支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費(fèi)支出，扣除能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)和得到的單位醫(yī)療補(bǔ)助后，實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重盡可能相等。激勵(lì)約束機(jī)制是,如果限額節(jié)余,也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補(bǔ)助給職工本人。

在醫(yī)療費(fèi)總額資源約束下，定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和超支報(bào)銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補(bǔ)助金額多了，可用于超支報(bào)銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結(jié)果和被接受,我們?cè)谀Ｐ椭邪殉?bào)銷比例取為所涉單位過去實(shí)行的給定值。又由于職工醫(yī)療費(fèi)支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們?cè)谀Ｐ椭胁捎玫炔顢?shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。我們希望達(dá)到的結(jié)果是：通過科學(xué)地設(shè)定不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，使得各個(gè)年齡段的大部分職工醫(yī)療費(fèi)既不超過補(bǔ)助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費(fèi)確實(shí)超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報(bào)銷，從而使有限的醫(yī)療費(fèi)資源按照社會(huì)保障的實(shí)需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化問題，就具體轉(zhuǎn)化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費(fèi)資源約束條件下，確定對(duì)不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)問題。

考慮到退休人員的工資性質(zhì)與標(biāo)準(zhǔn)都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例大，在模型中就不把退休人員實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關(guān)系和總的醫(yī)療費(fèi)約束條件間接求解。構(gòu)建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下：

為使計(jì)算結(jié)果有實(shí)際意義，在測(cè)算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補(bǔ)助不低于個(gè)人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補(bǔ)助等。

四、職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化模型的一個(gè)實(shí)例求解結(jié)果和實(shí)施成效

我們概括某個(gè)單位的2005年度個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，對(duì)2006年的醫(yī)療費(fèi)優(yōu)化限定額補(bǔ)助進(jìn)行了模型求解。實(shí)際經(jīng)過6～7次迭代計(jì)算，就得到了一個(gè)滿意解。

預(yù)算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌后剩余能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源為222萬元。實(shí)際計(jì)算過程中，用2005年的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)作為2006年的預(yù)算職工醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，并預(yù)測(cè)了2006年的職工工資,同時(shí)增加最低年齡段的定額補(bǔ)助不低于1100元、超支職工人均定額補(bǔ)助在2000元與2100元之間等約束條件。計(jì)算結(jié)果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數(shù)是定額補(bǔ)助基數(shù)b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)占本人工資的比重u超在均為0.65%。

根據(jù)以上模型計(jì)算出的結(jié)果，在能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源222萬元當(dāng)中，用于限定額補(bǔ)助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報(bào)銷72萬元，剩余醫(yī)療費(fèi)25萬元。在職職工超支需要報(bào)銷的為190人，占在職人數(shù)的47%；退休人員超支需要報(bào)銷的為54人，也不到退休人員的一半。報(bào)銷工作量可以大幅度減少。

以上計(jì)算結(jié)果，經(jīng)過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據(jù)此制定的參加醫(yī)保后實(shí)施限額補(bǔ)助與報(bào)銷的方案從2006年起實(shí)際執(zhí)行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執(zhí)行的情況看，取得了單位、個(gè)人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方共贏的效果。

2006年，該單位實(shí)際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位對(duì)個(gè)人的限額補(bǔ)助合計(jì)124.06萬元。補(bǔ)助限額有節(jié)余的在職職工和退休職工共獲得限額補(bǔ)助結(jié)余現(xiàn)金16.8萬元。從不降低職工原有醫(yī)療保障水平考慮，超補(bǔ)助限額報(bào)銷的醫(yī)藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫(yī)保規(guī)定藥品目錄和項(xiàng)目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補(bǔ)助限額分別報(bào)銷90％、95％，單位報(bào)銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補(bǔ)助和超限額報(bào)銷共204.95萬元，控制在預(yù)算安排能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源222萬元以內(nèi)。發(fā)生超補(bǔ)助限額報(bào)銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報(bào)銷人數(shù)290人，也低于模型計(jì)算出的表2中的244人。地方醫(yī)?；饛脑搯挝焕U費(fèi)實(shí)際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)報(bào)銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金61.7萬元。而該單位在向醫(yī)療保險(xiǎn)基金凈貢獻(xiàn)61.7萬元的情況下，全部醫(yī)療費(fèi)支出僅比上年多10萬元，與補(bǔ)助限額節(jié)余16.8萬元相比，全部醫(yī)療費(fèi)支出實(shí)際凈減少6.8萬元。綜上結(jié)果，在絲毫沒有降低職工的原有醫(yī)療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫(yī)保后科學(xué)地實(shí)施限額補(bǔ)助與報(bào)銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫(yī)療費(fèi)使用效果，減少了浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了單位、個(gè)人、醫(yī)?；鹑焦糙A，獲得總收益68.5萬元。

五、研究結(jié)論

本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費(fèi)資源相對(duì)寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，按政策規(guī)定在單位內(nèi)實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助,以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費(fèi),而福利費(fèi)可以用于職工醫(yī)療補(bǔ)助,所以能夠在職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助的單位,具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化,形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制,在不降低醫(yī)療保障水平的前提下,靠減少虛高的醫(yī)藥費(fèi)開支和浪費(fèi),獲得單位、個(gè)人、醫(yī)?；鹑焦糙A的結(jié)果,消除對(duì)于參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的抵制傾向。單位進(jìn)行職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化的參數(shù),需要依據(jù)本單位職工的醫(yī)藥費(fèi)開支數(shù)據(jù)計(jì)算得出。配合實(shí)施職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化,單位需要依托計(jì)算機(jī)技術(shù),做好醫(yī)藥費(fèi)開支數(shù)據(jù)和超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄用藥及項(xiàng)目的記載和分析,逐步形成本單位的用藥及項(xiàng)目目錄和控制用量標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn):

職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文第2篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保費(fèi)用；制約機(jī)制；醫(yī)療保障

實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，如何合理地控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，提高全體參保人員的基本醫(yī)療保障水平，一直是困擾當(dāng)前醫(yī)保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認(rèn)為就應(yīng)當(dāng)從機(jī)制本身入手，充分運(yùn)用現(xiàn)有行政的、經(jīng)濟(jì)的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個(gè)制約機(jī)制。

一、建立健全對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制

對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的過激增長(zhǎng)，患者這個(gè)消費(fèi)主體應(yīng)承擔(dān)重要責(zé)任。但就另一方面來說，醫(yī)療消費(fèi)屬于一種特殊的消費(fèi)形式，患者在接受醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)權(quán)自始至終掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中。而且從實(shí)行多年的醫(yī)療改革實(shí)踐來看，情況也正是如此。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革已由過去的醫(yī)療保險(xiǎn)本身制度建設(shè)逐步拓展為醫(yī)療、衛(wèi)生體制改革的前提之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否密切配合醫(yī)療體制改革，已成為決定醫(yī)療保險(xiǎn)最終運(yùn)行質(zhì)量的關(guān)鍵要素。為此，政府必須對(duì)基本醫(yī)療核心制度徹底改革，最終為醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供一個(gè)規(guī)范有序的運(yùn)行空間。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制建設(shè)，重點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾方面：

1、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的定點(diǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要派出專門人員，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對(duì)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)院和藥店不得讓其進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，對(duì)如發(fā)生有嚴(yán)重違規(guī)行為的已經(jīng)取得資格認(rèn)定的醫(yī)院與藥店，也要堅(jiān)決取消其定點(diǎn)資格。

2、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要直接控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍與水平，對(duì)未列入基本醫(yī)療目錄

的服務(wù)項(xiàng)目與藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。另外，對(duì)少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務(wù)項(xiàng)目為合理服務(wù)項(xiàng)目的行為要堅(jiān)決予以打擊。以有效地遏制醫(yī)療服務(wù)的過度供給。

3、實(shí)行基本醫(yī)療服務(wù)及藥品的統(tǒng)一定價(jià)制度。我們要防止醫(yī)療服務(wù)的過度市場(chǎng)化，就必須要讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府物價(jià)部門統(tǒng)一確定，而不能根據(jù)供需由市場(chǎng)自然形成。當(dāng)前市場(chǎng)上的種種引導(dǎo)醫(yī)院重檢查、重設(shè)備，“吃檢查、吃藥品”的價(jià)格制度，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫(yī)療價(jià)格體系，努力加快價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)水平的項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高，把大型設(shè)備檢查的價(jià)值降低。

4、實(shí)行住院費(fèi)用定額結(jié)算制度。對(duì)大多數(shù)普通的住院患者實(shí)行費(fèi)用定額結(jié)算制度，是控制住院費(fèi)用的最為直接且有效的途徑。具體執(zhí)行時(shí)，通常以上年度實(shí)際發(fā)生的平均住院天數(shù)以及日均費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)或單位醫(yī)?；鸬氖罩胶馀c醫(yī)院對(duì)設(shè)備、技術(shù)的更新應(yīng)用等情況，來確定住院定額標(biāo)準(zhǔn)。并以此作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算住院費(fèi)用的主要依據(jù)。

5、實(shí)行對(duì)醫(yī)療行為的考核評(píng)議制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的門診、住院、檢查、用藥、收費(fèi)、管理等情況在年終進(jìn)行綜合考核評(píng)議，并將考核評(píng)議結(jié)果與下年度的費(fèi)用結(jié)算掛鉤，同時(shí)按得分高低，實(shí)行年終一次獎(jiǎng)懲制度，從而達(dá)到督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量的目的。

二、要建立健全對(duì)參保對(duì)象的制約機(jī)制

“利益”原則告訴我們，一種個(gè)人不承擔(dān)或只承擔(dān)極小部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任的醫(yī)療制度，是無法在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下正常運(yùn)轉(zhuǎn)下去的。因此，在現(xiàn)行制度中，應(yīng)該把強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)意識(shí)作為一個(gè)重要問題來對(duì)待，并以此為基礎(chǔ)，建立一個(gè)強(qiáng)有力的個(gè)人制約機(jī)制，最終促使參保對(duì)象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統(tǒng)籌基金。而個(gè)人制約機(jī)制的建立，應(yīng)當(dāng)著重通過以下三個(gè)方面來完成：

1、建立個(gè)人賬戶包干制度。其核心內(nèi)容為：個(gè)人賬戶資金屬個(gè)人所有，可以自主使用，節(jié)余歸己，超支自付，并實(shí)行滾存結(jié)轉(zhuǎn)，可以依法繼承。同時(shí)還允許個(gè)人賬戶上的上年積累資金可以用來抵消住院治療時(shí)個(gè)人的自負(fù)費(fèi)用。當(dāng)個(gè)人賬戶實(shí)行包干后，不僅可以初步控制門診醫(yī)療總費(fèi)用，而且還有利于從個(gè)人角度建立起對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為的有效監(jiān)督機(jī)制。

2、建立費(fèi)用自負(fù)制度。在個(gè)人賬戶實(shí)行包干以后，個(gè)人所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任主要就體現(xiàn)在住院醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中。此時(shí)個(gè)人責(zé)任制約機(jī)制便表現(xiàn)為：通過個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例所造成的經(jīng)濟(jì)后果讓醫(yī)療消費(fèi)者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統(tǒng)籌基金。而具體的費(fèi)用自負(fù)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)環(huán)節(jié)上：①在統(tǒng)籌基金起付住院費(fèi)用之前，個(gè)人要完全承擔(dān)一定數(shù)額的費(fèi)用（其多少由當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)或單位經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療水平狀況而定，這筆金額俗稱住院門檻）。②在統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用時(shí)，個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用（這個(gè)比例數(shù)是按住院總費(fèi)且劃級(jí)確定，通常是5%-20%，且總費(fèi)用愈高，比例愈低）。這種新的費(fèi)用自負(fù)制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養(yǎng)、無病保養(yǎng)”等不正?，F(xiàn)象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌互濟(jì)作用。

3、健全對(duì)違規(guī)行為的嚴(yán)格處罰制度。雖然規(guī)定了門檻費(fèi)用和個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的住院費(fèi)用，但總還會(huì)有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機(jī)方式，把本應(yīng)在門診治療的疾病轉(zhuǎn)為住院治療，或把非參保對(duì)象的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給統(tǒng)籌基金支付。對(duì)此，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門應(yīng)當(dāng)制定出嚴(yán)格的專項(xiàng)處罰制度，并不斷加大稽查力度，對(duì)一經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，最大可能地減少保險(xiǎn)基金的額外流失。

三、要建立健全對(duì)參保單位的制約機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，雖然參保單位在管理職工醫(yī)療保障方面，職能有所弱化，但醫(yī)療保險(xiǎn)改革的最終成敗與其也是休戚相關(guān)的。因此，各參保單位仍要采取積極的態(tài)度，支持各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的落實(shí)工作。

1、在繳費(fèi)方面，必須要報(bào)全、報(bào)實(shí)所有本單位職工的繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)足與不足，不但關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡大局。且關(guān)系到劃入職工個(gè)人賬戶資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對(duì)于參保單位來說，應(yīng)按國家規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，并做到按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金。對(duì)久拖不繳的單位，醫(yī)療保險(xiǎn)改革部門應(yīng)適時(shí)采取停止就醫(yī)的制約措施，并在其他部門配合之下采取一些相應(yīng)的行政手段加以懲處。

2、單位必須要核實(shí)全體參保對(duì)象的年齡結(jié)構(gòu)。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，職工的年齡結(jié)構(gòu)既是單位繳費(fèi)的依據(jù)，同時(shí)也是職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。因此單位應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地認(rèn)真填報(bào)。

3、單位應(yīng)當(dāng)參與承擔(dān)少數(shù)參保對(duì)象的大額醫(yī)療費(fèi)用。參保單位在對(duì)本單位職工進(jìn)行器官、組織移植等發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用以及享受統(tǒng)籌基金總額超過規(guī)定以上的費(fèi)用必須要與醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)。

四、要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部制約機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自身制約機(jī)制建設(shè)，不僅直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)改革政策能否得到快速、正確的貫徹執(zhí)行，而且還關(guān)系到黨和政府為人民服務(wù)的窗口形象。因此，在構(gòu)建機(jī)構(gòu)人員自身制約機(jī)制的過程當(dāng)中，要將克服機(jī)關(guān)不良作風(fēng)、提高工作技能、增強(qiáng)服務(wù)大局意識(shí)作為突破口。具體要做到“四個(gè)堅(jiān)持”，即：①堅(jiān)持公平公開、一視同仁；②堅(jiān)持醫(yī)?；饘？顚Ｓ?、力保收支平衡；③堅(jiān)持以完善內(nèi)部規(guī)章制度為重點(diǎn)，做到按章辦事、違者必究；④堅(jiān)持高效服務(wù)，做到患者利益至上。內(nèi)部工作人員要以良好的職業(yè)道德和自身形象去影響和引導(dǎo)參保對(duì)象以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革規(guī)定，切實(shí)化解來自供需（醫(yī)患）雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，確保參保職工醫(yī)療保障。

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職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文第3篇

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行效率；系統(tǒng)

1引言

中國于1998年正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并在此后的20年得到了巨大的發(fā)展。但是總體而言，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在個(gè)人負(fù)擔(dān)較重、收支不平衡以及經(jīng)辦人員負(fù)荷加重的情況。隨著新醫(yī)改的進(jìn)行、“健康中國”目標(biāo)的提出，醫(yī)療保險(xiǎn)重要性不斷提升，更加需要正確衡量城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況和發(fā)展情況，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率是其主要衡量方式。醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人負(fù)擔(dān)情況、醫(yī)保基金收支狀況以及醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等是衡量城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)效率問題的重要指標(biāo)，目前存在的很多問題說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)效率仍然存在著改善的空間。2016年，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）開始正式試點(diǎn)，依托城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而建立的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系密切，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦等模式可能會(huì)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率產(chǎn)生影響。有鑒于此，本文利用2010～2017年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》和《全國醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，建立系統(tǒng)GMM模型，實(shí)證分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的影響。本文研究旨在為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)化提供一些政策啟示。本文剩余部分安排如下：第二部分為理論分析；第三部分為計(jì)量模型設(shè)定與數(shù)據(jù)描述；第四部分為實(shí)證分析；第五部分為總結(jié)和啟示。

2理論分析

理論上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率可能存在以下兩種關(guān)系：一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。首先，雖然各試點(diǎn)城市都強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的相對(duì)獨(dú)立性，但兩者的交叉和區(qū)別仍比較模糊，兩者之間最重要的問題就是責(zé)任劃分問題，即何種需求或費(fèi)用應(yīng)該由何種保險(xiǎn)補(bǔ)償，導(dǎo)致“兩不管”和“重復(fù)補(bǔ)償”現(xiàn)象的出現(xiàn)（孫潔、謝建朝，2018）。其次，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)行的以醫(yī)?；鸾Y(jié)余劃轉(zhuǎn)為主的籌資模式，學(xué)者們普遍認(rèn)為這種籌資模式雖然能夠減輕個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，但是會(huì)增加各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金支出壓力（唐鈞，2015；朱銘來、張曉，2018；孫潔，2019）。最后，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)產(chǎn)生提高醫(yī)療費(fèi)用的釋放效應(yīng)，這是由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)降低了參保個(gè)人護(hù)理負(fù)擔(dān)，使參保個(gè)人長(zhǎng)期受到抑制的護(hù)理需求部分轉(zhuǎn)化為有效需求，導(dǎo)致護(hù)理費(fèi)用支出的增加，另外還通過節(jié)省老年人護(hù)理花費(fèi)間接提高收入水平，帶來額外的醫(yī)療需求，進(jìn)一步提高醫(yī)療費(fèi)用（Gordon，2001；李時(shí)華，2015；王曉亞等，2018；龔秀全和周薇2018）。以上三點(diǎn)會(huì)降低醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。另一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。首先，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)采用商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的經(jīng)辦模式，隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的不斷鋪開，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠依托自身市場(chǎng)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，建立科學(xué)的系統(tǒng)精確識(shí)別參保者身體狀況，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而更加合理地利用基金，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行產(chǎn)生積極影響。其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司人員數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)相對(duì)突出，能夠緩解當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量不足的壓力，提高服務(wù)效率。最后，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)產(chǎn)生降低醫(yī)療費(fèi)用的替代效應(yīng)，其作用原理可以解釋為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通過支付醫(yī)療費(fèi)用改善重癥患者的身體和精神狀態(tài)，降低對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室等醫(yī)療費(fèi)資源的使用，從而降低整體的醫(yī)療費(fèi)用（Gadeetal，2008）。而陽義南（2016）通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理費(fèi)用的支出相比于醫(yī)療費(fèi)用支出在生理健康等指標(biāo)上具有更高的產(chǎn)出效率。以上幾點(diǎn)使得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)會(huì)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。綜合以上分析，并結(jié)合我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不斷開展的現(xiàn)實(shí)，本文提出第一個(gè)假說：假說1：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率指數(shù)。技術(shù)進(jìn)步指數(shù)衡量的是生產(chǎn)技術(shù)創(chuàng)新程度，可以反映技術(shù)水平的變化；技術(shù)效率指數(shù)衡量的是技術(shù)不變條件下的技術(shù)效率，可以反映保障水平的變化。而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以通過以上兩個(gè)路徑對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率產(chǎn)生影響。技術(shù)水平上商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的目的是追求利潤(rùn)最大化，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在人員管理、保費(fèi)計(jì)算以及風(fēng)險(xiǎn)管理等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)了大批專業(yè)人才。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以依托其覆蓋全國的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立健康評(píng)估監(jiān)督機(jī)制，完善失能人員護(hù)理系統(tǒng)，減輕社保人員負(fù)擔(dān)，促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步。保障水平上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展可以與醫(yī)療保險(xiǎn)形成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，依托護(hù)理院、居家護(hù)理等模式可以有效解決失能人員的照護(hù)問題，提高醫(yī)療資源的利用率。另外，商業(yè)保險(xiǎn)公司人員數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)相對(duì)突出，能夠緩解當(dāng)前社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量不足的壓力，提高保障水平?；诖耍疚奶岢龅诙€(gè)假說：假說2a：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)。假說2b：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率。

3計(jì)量模型設(shè)定與數(shù)據(jù)描述

3．1計(jì)量模型

本文以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率來衡量各省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保情況，建立系統(tǒng)GMM模型：Yit＝β0＋β1Yit－1＋β2cbit＋∑mαmXmit＋μit（1）其中，下角標(biāo)i、t分別表示省份和時(shí)間。被解釋變量Y為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率；核心解釋變量cb為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率，β2為相應(yīng)估計(jì)系數(shù)，若β2大于0，表示長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)會(huì)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，若β2小于0，表示長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)會(huì)降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率；Yit－1為滯后一期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，β1為相應(yīng)估計(jì)系數(shù)；Xm為控制變量組，組中主要變量包括：在職退休比、失業(yè)率、平均工資、家庭人口、受教育水平、城鎮(zhèn)化率、醫(yī)生數(shù)量和床位數(shù)，αm為相應(yīng)估計(jì)系數(shù)；β0為常數(shù)項(xiàng)；μ為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

3．2變量描述

本文數(shù)據(jù)來源于2010～2017年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國城市統(tǒng)計(jì)年鑒》以及《全國醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》，另外，《長(zhǎng)期護(hù)理數(shù)據(jù)庫》為本文計(jì)算長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率提供政策支持。本文基于DEA－Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)法對(duì)我國各省市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率進(jìn)行測(cè)算。在剔除了遺漏重要信息的樣本觀測(cè)值后，本文最終獲得248個(gè)有效樣本觀測(cè)值。

4實(shí)證分析

4．1基本檢驗(yàn)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的回歸。第（1）列為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的整體回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，這驗(yàn)證了假說1。另外，在職退休比變量系數(shù)在1％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中在職職工越多，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率越高。平均工資變量系數(shù)在10％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說明平均工資越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率越高。而城鎮(zhèn)化率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為負(fù)，說明城鎮(zhèn)化水平越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率越低，在城鎮(zhèn)化高速推進(jìn)的時(shí)期，需要注重發(fā)展質(zhì)量，保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行。

4．2機(jī)制檢驗(yàn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率。根據(jù)理論分析，本文提出了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的兩條可能路徑。而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)最終對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的影響取決于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率不同的影響程度。為此，本文將繼續(xù)檢驗(yàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率的影響。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)，這驗(yàn)證了假說2a。第（3）為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)不顯著，說明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率未產(chǎn)生作用，這與假說2b不同，為探究其原因，本文進(jìn)一步將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)純技術(shù)效率與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模效率。關(guān)于純技術(shù)效率，它是衡量在投入一定情況下產(chǎn)出是否達(dá)到了最優(yōu)，資源是否得到了最合理的運(yùn)用，能夠反映醫(yī)?；鸬墓芾砗唾Y源配置方面的技術(shù)水平；關(guān)于規(guī)模效率，是指在投入水平一定的情況下，排除其它產(chǎn)出影響因素的變化，產(chǎn)出規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之間的差距，能夠反映當(dāng)前發(fā)展規(guī)模的水平。第（4）列為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)純技術(shù)效率的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為負(fù)，說明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)顯著降低了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)純技術(shù)效率，產(chǎn)生這種結(jié)果的主要原因可能是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的運(yùn)行增加了醫(yī)保部門在醫(yī)保基金管理和資源配置等工作的難度。第（5）列為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模效率的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)顯著提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模效率，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度有利于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的產(chǎn)出規(guī)模可能是因?yàn)殚L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)作優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)純技術(shù)效率和規(guī)模效率不同的作用結(jié)果可能相互抵消，導(dǎo)致長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)

5總結(jié)和政策啟示

職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文第4篇

根據(jù)《xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于開展就業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)專項(xiàng)調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號(hào)）文件要求，我中心組織相關(guān)人員對(duì)2003年以來醫(yī)療保險(xiǎn)的情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、基本情況：

我縣于2003年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計(jì)參保人數(shù)共計(jì)33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金，因?yàn)閭€(gè)人賬戶基金實(shí)際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報(bào)告中稱為統(tǒng)籌基金）。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的平均增長(zhǎng)速度為6%，而基金支出的平均增長(zhǎng)速度為33%。

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現(xiàn)出來，2005年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當(dāng)年余額僅為22.36萬元，表示當(dāng)年收支已經(jīng)達(dá)到失衡的邊緣。2006年，統(tǒng)籌基金收入597萬元，支出667萬元，當(dāng)期余額－70萬元。2007年，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入577萬元，支出465萬元，當(dāng)年結(jié)余112萬元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢(shì)發(fā)展，預(yù)測(cè)我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況看，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的這種趨勢(shì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進(jìn)行政策的有效調(diào)整。

（二）存在問題的主要原因。通過對(duì)運(yùn)行以來的各方面進(jìn)行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個(gè)：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險(xiǎn)，屬于個(gè)性原因。

（1）參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的固有風(fēng)險(xiǎn)。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險(xiǎn)這個(gè)特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風(fēng)險(xiǎn)越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)本身較大。

②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；同時(shí)在職職工個(gè)人要繳納一定費(fèi)用，退休職工個(gè)人不繳費(fèi)（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個(gè)方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實(shí)行雙基數(shù)繳費(fèi)，就是退休職工個(gè)人雖不繳費(fèi)，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費(fèi)。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對(duì)退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個(gè)原因，致使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入總量不足以支撐支出的增長(zhǎng)。

（2）報(bào)銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷政策較為優(yōu)惠。我縣2007年平均報(bào)銷率為醫(yī)療總費(fèi)用的78.1%（包括醫(yī)療補(bǔ)助），在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策。我縣優(yōu)惠的報(bào)銷政策對(duì)參保職工是有利的。但是，部分政策在實(shí)踐中被參保職工“過分合理化”運(yùn)用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補(bǔ)助政策影響。（按政策，只有公務(wù)員才實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助,但我縣的作法是將醫(yī)療補(bǔ)助政策擴(kuò)大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補(bǔ)助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財(cái)政解決；補(bǔ)助辦法是對(duì)報(bào)銷比例較低的情況進(jìn)行補(bǔ)助，提高總體報(bào)銷水平）。我縣基本醫(yī)療補(bǔ)助政策在提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，也減弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策（暫行辦法）中對(duì)住院“門檻費(fèi)”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)。可以說，對(duì)起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補(bǔ)助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費(fèi)用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)行前由于個(gè)人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補(bǔ)助是重要因素之一。實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策后，住院費(fèi)用報(bào)銷的起付點(diǎn)實(shí)際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設(shè)置的起付線為一級(jí)醫(yī)院509元、二級(jí)醫(yī)院727.4元、三級(jí)醫(yī)院872.88元；實(shí)行補(bǔ)助后，實(shí)際支付的起付線僅有設(shè)置起付線的20%左右）。設(shè)置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進(jìn)行補(bǔ)助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費(fèi)用為141.29元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于起付線，但由于有補(bǔ)助，職工仍去住院，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療基金，同時(shí)這種經(jīng)常性的小病住院，對(duì)職工個(gè)人身體狀況造成嚴(yán)重的不良后果。我縣住院人次增長(zhǎng)快還有一個(gè)重要原因是報(bào)銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費(fèi)用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補(bǔ)助政策的實(shí)施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實(shí)際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項(xiàng)指標(biāo)均逐年大幅上升。2006年、2007年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達(dá)到20.7%和22%。縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額占總住院費(fèi)用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補(bǔ)助政策出臺(tái)以前多數(shù)參保職工是不會(huì)選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因?yàn)槭紫纫愿?0%的醫(yī)療費(fèi)。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實(shí)際負(fù)擔(dān)比例均在10%左右，其中梁平縣高達(dá)15%。

②特殊疾病報(bào)銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費(fèi)用支出83.5萬元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問題出在我縣對(duì)特殊疾病門診費(fèi)用沒有實(shí)行最高限額報(bào)賬。我縣特殊疾病一人最高己報(bào)至1.3萬元。同時(shí)，我縣醫(yī)療補(bǔ)助政策對(duì)特殊疾病取消了“門檻”費(fèi)，這樣，特殊疾病的報(bào)銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項(xiàng)背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費(fèi)用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費(fèi)用的增長(zhǎng)成了我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出最凸出的增長(zhǎng)點(diǎn)。

③個(gè)人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)收入3866.99萬元，累計(jì)劃入個(gè)入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費(fèi)，但要按較高的比例為其劃入個(gè)人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實(shí)行了雙基數(shù)，退休職工個(gè)人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個(gè)人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。

④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對(duì)就較大。

（3）醫(yī)療管理需要加強(qiáng)。為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，我縣出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的通知》、《××縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，修改了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴(yán)處了違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一項(xiàng)世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實(shí)加強(qiáng)管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項(xiàng)目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)的增長(zhǎng)。這是每個(gè)縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)從縱向比較費(fèi)用增長(zhǎng)的重要原因。醫(yī)療保險(xiǎn)施行以為，xx市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項(xiàng)目，擴(kuò)大了可報(bào)銷藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報(bào)銷醫(yī)療項(xiàng)目，使醫(yī)療費(fèi)用呈自然增長(zhǎng)。同時(shí)，也有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費(fèi)用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費(fèi)用增長(zhǎng)的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價(jià)格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價(jià)格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動(dòng)或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶?jī)r(jià)格昂貴的藥物。

（2）還有一個(gè)帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策是基于構(gòu)建和諧社會(huì)和建立健全社會(huì)保障機(jī)制的目的出發(fā)的，因此對(duì)退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費(fèi)問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對(duì)這部分人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，從政策出臺(tái)的時(shí)候起就已經(jīng)暗示由政府來承擔(dān)。換句話說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策從一出臺(tái)就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費(fèi)用給基金運(yùn)行帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該由政府承擔(dān)。這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在具體的運(yùn)行過程中，就是基金的支出缺乏相應(yīng)的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫(yī)療費(fèi)用由財(cái)政兜底。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行存在較為嚴(yán)重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的報(bào)銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策深得民心，但基金運(yùn)行壓力很大。

（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題。一是目前醫(yī)療保險(xiǎn)除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運(yùn)行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國有企業(yè)改制時(shí)，對(duì)達(dá)到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫(yī)療費(fèi)用清算，但未達(dá)到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險(xiǎn)的接續(xù)問題。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)信息建設(shè)的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了與縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的工作量。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較大。

三、建議

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平提高需要小步進(jìn)行。

（二）建議通過調(diào)整政策，減少個(gè)人賬戶的比例。

（三）對(duì)解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達(dá)退休年齡的職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題作出明確處理辦法。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文第5篇

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

（二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄進(jìn)行管理。制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，做到科學(xué)合理，方便管理。

三、勞動(dòng)和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目?；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。

四、各省（自治區(qū)、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄?？梢圆捎门懦?，分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。也可以采用準(zhǔn)入法，分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。對(duì)于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減。對(duì)于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。

五、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門要嚴(yán)格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。對(duì)于本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中所列的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際規(guī)定具體的個(gè)人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級(jí)別與?？铺攸c(diǎn)、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測(cè)不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

六、參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再接基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)入法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

七、國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。各省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄要在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整。