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某煤礦工傷醫(yī)療管理辦法（試行）

一、工傷醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)

礦成立工傷醫(yī)療管理委員會(huì)，經(jīng)營(yíng)礦長(zhǎng)任主任，成員由財(cái)資部、安監(jiān)部、生產(chǎn)部、政工部、群工部等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，日常工作由財(cái)資部醫(yī)保組負(fù)責(zé)。

二、工傷醫(yī)療管理分類

按工傷者發(fā)生工傷的時(shí)間分為“參保前工傷（即老工傷）”和“參保后工傷（即新工傷）”，時(shí)間以我礦參加工傷保險(xiǎn)的時(shí)間（1999年7月1日）為界。

三、新工傷的醫(yī)療管理

（一）工傷申報(bào)

1、新出工傷申報(bào)。

1）、申報(bào)程序。

①、安全生產(chǎn)類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于發(fā)生工傷當(dāng)天上報(bào)至礦安監(jiān)部；礦安監(jiān)部負(fù)責(zé)整理工傷申報(bào)材料，并于工傷發(fā)生10日內(nèi)上報(bào)至集團(tuán)公司安監(jiān)部。

②、非安全生產(chǎn)類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于事故發(fā)生兩日內(nèi)將事故報(bào)至勞保科工傷組，由勞保科負(fù)責(zé)整理上報(bào)材料，并于15日內(nèi)上報(bào)至徐州市工傷保險(xiǎn)中心。

2）、上報(bào)責(zé)任

發(fā)生工傷不論傷情大小，只要是須到醫(yī)院醫(yī)治或影響正常出勤的，必須要在發(fā)生工傷的當(dāng)天向礦安監(jiān)部（或勞?？疲﹫?bào)告。否則，由此而產(chǎn)生的一切費(fèi)用和其他后果均由責(zé)任單位和責(zé)任人承擔(dān)。

2、舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申報(bào)。

參保后發(fā)生的工傷，因工傷舊傷復(fù)發(fā)須就醫(yī)的，首先到工傷定點(diǎn)醫(yī)院門診，進(jìn)行傷情診斷。然后持“傷情證明”到醫(yī)保辦填寫“舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請(qǐng)表”。勞保科工傷組負(fù)責(zé)將申請(qǐng)材料報(bào)市工傷保險(xiǎn)中心核準(zhǔn)。根據(jù)上級(jí)批復(fù)結(jié)果，安排申請(qǐng)人住院或門診。遇有急診時(shí)，可先按急診在醫(yī)院處理。

（二）治療

1、、新工傷初次就醫(yī)

1）、就醫(yī)手續(xù)。工傷發(fā)生的當(dāng)天，當(dāng)事單位到礦安監(jiān)部報(bào)工傷時(shí)，同時(shí)辦理好“工傷就醫(yī)證明條”（傷情特殊，急需救治者可先安排傷員就醫(yī)后再行補(bǔ)辦），憑此“證明條”到醫(yī)院掛帳醫(yī)治。此“證明條”在送交醫(yī)院之前須到礦財(cái)資部醫(yī)保辦登記蓋章。如果遇機(jī)關(guān)正常休息，則可以先將“證明條”交至醫(yī)院，待醫(yī)保人員上班時(shí)，再電話報(bào)告，以便醫(yī)保人員及時(shí)到醫(yī)院核對(duì)工傷者身份和醫(yī)療等情況。否則，醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用由責(zé)任單位承擔(dān)。

2）、就醫(yī)類別。按傷情輕重由礦工傷醫(yī)療管理委員會(huì)初審就醫(yī)類別（住院或門診）。能在門診治療的則一定要在門診治療，不得住院。否則，住院補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和工傷保險(xiǎn)中心不予理賠的醫(yī)療費(fèi)，均由工傷者和所在單位承擔(dān)。

3）、申辦“工傷醫(yī)療介紹信”。工傷住院者的“工傷認(rèn)定書”下達(dá)后，勞保科工傷組要在一周內(nèi)到集團(tuán)公司和市工傷保險(xiǎn)中心按照傷情對(duì)住院者申辦“工傷醫(yī)療介紹信”，以盡早讓保險(xiǎn)中心擔(dān)負(fù)起工傷醫(yī)療費(fèi)用。

4）、住院醫(yī)療期。A、市傷保中心按傷情認(rèn)為有必要下達(dá)“醫(yī)療介紹信”的，介紹信下達(dá)后，住院醫(yī)療期由市傷保中心核準(zhǔn)，住院者應(yīng)自覺服從定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療期安排。否則，超期住院期間費(fèi)用自理。B、如果市工傷保險(xiǎn)中心認(rèn)為不需要開“工傷醫(yī)療介紹信”者（即沒有得到“工傷醫(yī)療介紹信者”），則住院醫(yī)療期最長(zhǎng)不應(yīng)超過3個(gè)月，否則，住院費(fèi)用由所在單位和工傷者承擔(dān)。

5）、醫(yī)療項(xiàng)目或用藥品種。在市“工傷醫(yī)療介紹信”下達(dá)之前，工傷檢查、治療和用藥一定要符合工傷管理?xiàng)l例之有關(guān)規(guī)定，針對(duì)工傷而施，并接受礦工傷管理委員會(huì)的監(jiān)督及審核，違規(guī)費(fèi)用自理。

2、舊傷復(fù)發(fā)重新就醫(yī)

舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)，就醫(yī)前須到勞?？乒M申報(bào)登記，勞保科上報(bào)市工傷保險(xiǎn)中心審批。醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)公司直接負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)療類別（住院或門診）和醫(yī)療期將直接按照徐州市工傷保險(xiǎn)中心的核準(zhǔn)期限辦理。未經(jīng)傷保中心批準(zhǔn)而超期住院者的一切費(fèi)用自理。

（三）考核

1、為促進(jìn)安全生產(chǎn)，控制和減少工傷的發(fā)生以及工傷醫(yī)療費(fèi)的不合理支出，工傷單位應(yīng)由黨政主管牽頭、護(hù)理人員配合，主動(dòng)對(duì)工傷者住院期間明顯不合理的治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目及藥品等費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控。2、對(duì)于市工傷保險(xiǎn)中心未能理賠的部分，沖減安全獎(jiǎng)勵(lì)提取費(fèi)用，另由責(zé)任單位承擔(dān)20%。

（四）其它情況

新工傷停工留薪期間的相關(guān)待遇等其他情況，按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行。

四、“老工傷”醫(yī)療管理

（一）、就醫(yī)審批

1、工傷就醫(yī)資格認(rèn)定。凡申請(qǐng)“舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)”者，必須持本人的《工傷證明》和工傷傷殘鑒定書。沒有傷殘鑒定級(jí)別或鑒定級(jí)別在七級(jí)以下的，不再認(rèn)定為工傷舊傷復(fù)發(fā)，患者可以用醫(yī)保手續(xù)辦理就醫(yī)事宜。

2、續(xù)住院審批。對(duì)于目前已在醫(yī)院住院的老工傷，須填寫“續(xù)住申請(qǐng)表”，報(bào)集團(tuán)公司勞動(dòng)鑒定委員會(huì)審批。凡未獲批準(zhǔn)的，須及時(shí)出院。否則，住院費(fèi)用自理。

3、新住院或門診就醫(yī)審批。（1）、因舊傷復(fù)發(fā)需住院或門診治療者，需持下列材料：①、經(jīng)所在單位批準(zhǔn)的申請(qǐng)報(bào)告;②、原始《工傷證明條》；③、傷殘等級(jí)鑒定書。到礦醫(yī)保辦進(jìn)行資格認(rèn)定并填寫“工傷舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請(qǐng)表”。（2）、醫(yī)保組安排到指定醫(yī)院，由集團(tuán)公司勞動(dòng)鑒定委員會(huì)指定的專家醫(yī)師對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的傷情作出鑒定，然后將鑒定結(jié)果報(bào)至醫(yī)保辦。（3）、根據(jù)鑒定結(jié)果，屬于需要門診的，由醫(yī)保組審批醫(yī)療費(fèi)限額（限額標(biāo)準(zhǔn)見后面第四條）；屬于住院的由醫(yī)保辦報(bào)至集團(tuán)公司勞動(dòng)鑒定委員會(huì)審批。獲批準(zhǔn)后，方可辦理工傷醫(yī)療手續(xù)到指定醫(yī)院就醫(yī)（急診者先按“急診就醫(yī)”）。否則，將不享受工傷醫(yī)療待遇。

（二）、老工傷醫(yī)療期公務(wù)員之家版權(quán)所有

工傷舊傷復(fù)發(fā)，按實(shí)際病情合理規(guī)定住院期限，但一次住院的最長(zhǎng)期限為三個(gè)月，一年內(nèi)累計(jì)最長(zhǎng)也為三個(gè)月；

醫(yī)療期滿后仍需住院的，必須經(jīng)集團(tuán)公司社保處確認(rèn)。

（三）、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍

只有針對(duì)工傷的用藥、檢查和治療項(xiàng)目，且金額不超過正常規(guī)定，所發(fā)生的費(fèi)用才可報(bào)銷。

注：（1）、按病情需要，若確需使用《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》以外的藥物時(shí)，必須先申請(qǐng)，并由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處證明沒有甲、乙類藥物可以代替時(shí)，其費(fèi)用方可報(bào)銷，否則費(fèi)用自理。

（2）、治療工傷范圍外的疾病，其費(fèi)用按徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（四）、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷定額

1、門診報(bào)銷定額

工傷在門診治療，針對(duì)性醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行限額報(bào)銷。具體限額為：

1~4級(jí)工傷1800元/年；5~6級(jí)1200元/年。

若當(dāng)年住院治療，那么每住院一個(gè)月，報(bào)銷限額下浮300元；

每報(bào)銷300元門診費(fèi)用，當(dāng)年再住院時(shí)，住院醫(yī)療期就將減少一個(gè)月。

2、住院報(bào)銷定額

根據(jù)病情將住院分為三類：“普通”、“較重”和“危重”（分類標(biāo)準(zhǔn)按集團(tuán)公司工傷科審核為準(zhǔn)）；各類人員的住院醫(yī)療費(fèi)定額指標(biāo)是：

普通病情：局直屬醫(yī)院1500元/月，龐莊醫(yī)院1500元/月；

較重病情：局直屬醫(yī)院3500元/月，龐莊醫(yī)院2500元/月；

危重病情：局直屬醫(yī)院6500元/月，龐莊醫(yī)院3500元/月。

重大手術(shù)或臨終搶救時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，可在“危重定額”的基礎(chǔ)上予以適當(dāng)補(bǔ)貼，但重大手術(shù)，需報(bào)礦醫(yī)保辦，經(jīng)集團(tuán)公司社保處審批。

（五）、住院待遇與管理

住院生活補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為7元/天。

工傷1~2級(jí)的，一年按12個(gè)月補(bǔ)貼；3~4級(jí)的，一年按6個(gè)月補(bǔ)貼。這兩種情況的生活補(bǔ)貼，無(wú)論是否住院均可享受。

工傷5~6級(jí)的，根據(jù)實(shí)際住院天數(shù)享受住院補(bǔ)貼，但一年最多不超過3個(gè)月。

（六）、費(fèi)用報(bào)銷

1、門診

（1）、報(bào)銷時(shí)間，原則上一季度報(bào)銷一次。（2）、憑批準(zhǔn)后的《舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請(qǐng)表》，持發(fā)票和與每張發(fā)票相對(duì)應(yīng)的門診處方、病歷，到礦醫(yī)保辦辦理審核報(bào)銷手續(xù)。

2、住院

（1）、報(bào)銷時(shí)間，每月月末。

（2）、住龐莊醫(yī)院的工傷，其醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)一由礦財(cái)務(wù)與醫(yī)院結(jié)算。付款前，礦醫(yī)保辦必須對(duì)所有的費(fèi)用清單和對(duì)“定額標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行情況進(jìn)行審核。對(duì)于不符合本辦法規(guī)定的費(fèi)用對(duì)醫(yī)院拒付。

（3）、在其它定點(diǎn)醫(yī)院住院的工傷，住院費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待月末憑發(fā)票、費(fèi)用清單和醫(yī)囑單復(fù)印件，到醫(yī)保辦核報(bào)。

（七）、關(guān)于對(duì)節(jié)約工傷費(fèi)用的獎(jiǎng)勵(lì)

1、獎(jiǎng)勵(lì)條件:

凡符合下列四種情況之一的,均可獲得適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì).

①、已經(jīng)通過住院審批,而自愿放棄住院,到門診就醫(yī)能節(jié)省費(fèi)用的;

②、已經(jīng)住院,但在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi),主動(dòng)提前出院,節(jié)省費(fèi)用的;

③、在住院期間,主動(dòng)謝絕院方進(jìn)行不必要的檢查和開藥等，自覺為礦上節(jié)省費(fèi)用的；

④、傷、病界限模糊，又通過了住院審批而主動(dòng)用醫(yī)保手續(xù)辦理住院治療的。

2、獎(jiǎng)勵(lì)辦法及標(biāo)準(zhǔn)：公務(wù)員之家版權(quán)所有

①、對(duì)上述的第①、②種情況，住院改門診或提前出院后，每天7元的住院生活補(bǔ)貼，仍按規(guī)定的醫(yī)療期原數(shù)照發(fā)。

②、實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用與定額費(fèi)用相比，對(duì)節(jié)省的部分按1/3的比例返獎(jiǎng)給工傷本人。

五、工傷住院護(hù)理

（一）、老工傷的護(hù)理。

按照護(hù)理級(jí)別，護(hù)理費(fèi)用原則上承包給工傷者本人，由工傷者自主安排護(hù)理人。工傷者不便或不愿意自己承包護(hù)理費(fèi)的，可將護(hù)理費(fèi)交給醫(yī)院由院方協(xié)助安排護(hù)理工。特殊情況的，本人書面報(bào)告，由礦工傷管理委員會(huì)審批。

（二）、新工傷護(hù)理

新工傷護(hù)理，工傷醫(yī)療鑒定前由職工所在單位負(fù)責(zé)；鑒定后按鑒定結(jié)果及有關(guān)具體規(guī)定辦理。

六、本辦法自下發(fā)之日起試行，凡與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。

七、本辦法解釋權(quán)屬某煤礦。