前言：本站為你精心整理了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌工作方案范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價(jià)值，我們的客服老師可以幫助你提供個(gè)性化的參考范文，歡迎咨詢(xún)。

一、基本原則城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。

實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一管理、分級(jí)經(jīng)辦。即在全市行政區(qū)域內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策；統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付水平、支付范圍和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；基金統(tǒng)一調(diào)劑和使用管理；統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；業(yè)務(wù)分級(jí)經(jīng)辦。

二、目標(biāo)任務(wù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)任務(wù)是年底前實(shí)現(xiàn)調(diào)劑管理市級(jí)統(tǒng)籌。建立起全市統(tǒng)一的覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化服務(wù)管理系統(tǒng)，力爭(zhēng)到年年底前實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支市級(jí)統(tǒng)籌。不斷增強(qiáng)參保人員基本醫(yī)療需求的保障力度，穩(wěn)步提高城鎮(zhèn)職工的健康水平。

三、統(tǒng)籌范圍

市級(jí)統(tǒng)籌的范圍包括本市行政區(qū)域內(nèi)下列單位和人員:

一）黨政機(jī)關(guān)、人大機(jī)關(guān)、政協(xié)機(jī)關(guān)、檢察院、法院、社會(huì)團(tuán)體、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)各類(lèi)所有制企業(yè)的職工和退休人員;

二）因企業(yè)破產(chǎn)、撤并、解散以及改制等原因與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的職工；城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者和進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工。

四、統(tǒng)籌項(xiàng)目

市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)、住院費(fèi)和特殊疾病門(mén)診費(fèi)用。

五、基金籌集

一）繳費(fèi)基數(shù)

1職職工?；踞t(yī)療保險(xiǎn)按照上年度的工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)。每年繳費(fèi)基數(shù)上下限的基準(zhǔn)數(shù)。不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于基準(zhǔn)數(shù)60％的按照基準(zhǔn)數(shù)的60％確定繳費(fèi)基數(shù)；工資收入在基準(zhǔn)數(shù)60％—300％范圍內(nèi)的按照實(shí)際工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)。按照省上公布的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基準(zhǔn)數(shù)確定。工資收入超過(guò)基準(zhǔn)數(shù)300％以上部分。

2靈活就業(yè)人員（包括個(gè)體工商戶(hù)及其雇工）和農(nóng)民工。以養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須首先按規(guī)定參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。

3退休（職）人員。按照上年10月份本人應(yīng)發(fā)退休費(fèi)、養(yǎng)老金為劃撥個(gè)人帳戶(hù)基數(shù)。按照國(guó)家相關(guān)文件辦理了退休（職）手續(xù)的人員。

二）繳費(fèi)比例

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例為在職職工繳費(fèi)工資的6％。業(yè)主按3％的比例繳納；退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2％；靈活就業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)比例為4％；個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員個(gè)人按1％的比例繳納。財(cái)政全額撥款單位。單位繳費(fèi)部分由同級(jí)財(cái)政足額列入預(yù)算，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后。按時(shí)撥付。單位繳費(fèi)部分按照財(cái)政撥款比例由單位和財(cái)政按比例分擔(dān)。財(cái)政差額撥款單位。駐定省直以上國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按屬地管理的原則由所在單位自籌所需經(jīng)費(fèi)。

2以靈活就業(yè)人員身份參保的人員。醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限滿(mǎn)15年，達(dá)國(guó)家法定退休年齡時(shí)。方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。退休時(shí)未滿(mǎn)足上述條件的人員必須按辦理退休時(shí)繳費(fèi)基數(shù)的4％一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)年限。一次性繳費(fèi)計(jì)算辦法：一次性繳費(fèi)金額=辦理退休當(dāng)年本人月繳費(fèi)工資基數(shù)×4％×1512-本人連續(xù)繳費(fèi)月數(shù)）。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

一）個(gè)人帳戶(hù)。職職工按當(dāng)年繳費(fèi)工資的3.6％劃撥。個(gè)人繳費(fèi)2％。退休人員以應(yīng)發(fā)退休費(fèi)、養(yǎng)老金為基數(shù)的2％劃撥。靈活就業(yè)人員以及以靈活就業(yè)人員身份參保后退休的人員不建立個(gè)人帳戶(hù)。其中統(tǒng)籌基金1.6％。

二）統(tǒng)籌基金。用于參保人員住院費(fèi)用和特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助支出?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥個(gè)人帳戶(hù)支出后的部分為統(tǒng)籌基金。

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用支付的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、個(gè)人自付及報(bào)銷(xiāo)比例和住院床位費(fèi)按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

1基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：

三級(jí)醫(yī)院400元。一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）100元；轉(zhuǎn)市外醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。二級(jí)醫(yī)院300元。

2基本醫(yī)療保險(xiǎn)每個(gè)統(tǒng)籌年度最高支付限額為4萬(wàn)元。

3基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付及報(bào)銷(xiāo)比例：

參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、因公出差期間突發(fā)疾病住院、居住在本市行政區(qū)域外的退休人員。個(gè)人自付比例15％，辦理了異地安置手續(xù)并在所選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金按85％報(bào)銷(xiāo)。因病情需要，經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院同意，并經(jīng)所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)市外上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的個(gè)人自付比例20％，統(tǒng)籌基金按80％報(bào)銷(xiāo)。

4住院床位費(fèi)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院6元。三級(jí)醫(yī)院10元。二級(jí)醫(yī)院8元。

2特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。確定以下12類(lèi)病種為我市特殊疾病病種：各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排斥治療、尿毒癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、糖尿病合并并發(fā)癥、帕金森氏綜合癥、腦血管意外后遺癥（造成肢體功能障礙）強(qiáng)直性脊柱炎。

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目范圍、符合申報(bào)特殊疾病病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)按70％在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。每年5月和11月由特殊病種患者持相關(guān)票據(jù)在所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。年度統(tǒng)籌基金最高支付限額之內(nèi)。

其余病種的患者每個(gè)統(tǒng)籌年度按不超過(guò)3000元補(bǔ)助。特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助實(shí)行最高限額。各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排斥治療、尿毒癥的患者每個(gè)統(tǒng)籌年度按不超過(guò)10000元補(bǔ)助。

七、調(diào)劑金管理

由同級(jí)財(cái)政向市財(cái)政上解調(diào)劑金。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前各級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余是市級(jí)統(tǒng)籌基金的組成部分,并在當(dāng)年11月底前按當(dāng)年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)征繳額的5％。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上解和調(diào)劑金制度?？h區(qū)級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須在次年1月20日前將轄區(qū)內(nèi)所有用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)核定方案報(bào)市級(jí)審核后實(shí)施。不得挪作他用。當(dāng)年基金不足支付時(shí)在歷年累計(jì)結(jié)余中支付。

經(jīng)縣區(qū)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)審核后報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，經(jīng)市財(cái)政、勞動(dòng)保障部門(mén)審批同意后，市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金專(zhuān)戶(hù)中調(diào)劑;對(duì)沒(méi)有完成基金征繳計(jì)劃和調(diào)劑金上解任務(wù)的其待遇支付缺口由縣區(qū)政府自行解決，并視為未完成年度責(zé)任目標(biāo)。對(duì)按時(shí)足額上解調(diào)劑金、并完成當(dāng)年基金征繳計(jì)劃的縣區(qū),其差額部分由縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)申報(bào)。累計(jì)結(jié)余支付完畢后。

八、醫(yī)療服務(wù)管理

市、縣區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。要遵照藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)目錄的規(guī)定，要督促社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三二一”政策體系。不斷改進(jìn)結(jié)算辦法。要搞好醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的定點(diǎn)管理工作，堅(jiān)持中西并舉，專(zhuān)科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，適度擴(kuò)大定點(diǎn)范圍，把定點(diǎn)服務(wù)管理的重點(diǎn)向基層轉(zhuǎn)移，將符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診部納入定點(diǎn)范圍。要做好規(guī)劃，合理布局，方便職工就醫(yī)購(gòu)藥。要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許職工在本轄區(qū)內(nèi)選定若干醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方在若干藥店購(gòu)藥，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高服務(wù)水平，讓職工享受到高效、快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要同轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，通過(guò)協(xié)議管理，建立起優(yōu)勝劣汰機(jī)制。要細(xì)化協(xié)議條款，具體協(xié)議內(nèi)容，量化服務(wù)管理指標(biāo)。

九、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)。關(guān)系到經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)和諧穩(wěn)定。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，涉及廣大職工的切身利益。有利于建立公平、公正的醫(yī)療保障體系，同時(shí)也對(duì)服務(wù)管理工作提出了更高的要求。市、縣區(qū)人民政府和有關(guān)部門(mén)要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，做好輿論宣傳和組織實(shí)施工作，使廣大群眾和社會(huì)各方面積極支持、參與醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌改革工作；要切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，嚴(yán)禁把不符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用列入基金支付范圍。各有關(guān)部門(mén)、單位要按照建立市級(jí)統(tǒng)籌制度的原則和目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真履行職責(zé)，精心組織實(shí)施。勞動(dòng)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)建立醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)檢查，及時(shí)研究解決工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序的研究，建立起經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范、工作運(yùn)行流暢、方便職工群眾的業(yè)務(wù)流程。財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、藥監(jiān)等有關(guān)部門(mén)要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌順利運(yùn)行。