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第一章總則

提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安統(tǒng)籌層次，第一條為健全和完善我城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安制度。增強基本醫(yī)療平安基金的調(diào)節(jié)共濟和防范風(fēng)險能力，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安制度的決定》國發(fā)〔1998〕44號）南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安暫行規(guī)定》省政府〔1999〕86號令）和《南省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安實行市級統(tǒng)籌管理意見》政發(fā)〔2009〕148號）結(jié)合本實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安統(tǒng)籌原則：

一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安統(tǒng)籌水平與全社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。

二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安費用主要由用人單位和個人雙方共同承當(dāng)。

三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。略有積累。

四）全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安政策相對統(tǒng)一。

第三條本《方法》適用于紅河行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療安全的各類用人單位和個人。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安級統(tǒng)籌的范圍不包括補充醫(yī)療安全、公務(wù)員醫(yī)療補助和離休干部醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

統(tǒng)一編制和組織實施基金收支預(yù)決算，第四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安基金實行級統(tǒng)籌、兩級管理的方法。執(zhí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，使用統(tǒng)一的醫(yī)療平安管理信息系統(tǒng)，推進醫(yī)療平安管理工作的規(guī)范化、制度化、信息化。

第五條人民政府對縣市人民政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安工作納入目標(biāo)管理?？h市人力資源和社會保證行政部門為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安主管部門。

第二章基金管理

第六條建立級風(fēng)險貯藏基金。級風(fēng)險貯藏基金從縣市統(tǒng)籌基金結(jié)余中以2010年12月31日止的實有參保人數(shù)按人均400元劃轉(zhuǎn)級財政專戶。

當(dāng)風(fēng)險貯藏基金結(jié)余規(guī)模缺乏當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的15%時，風(fēng)險貯藏基金要保持一定的基金規(guī)模。由財政局、人力資源和社會保證局制定相應(yīng)的貯藏基金補充方法。

第七條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。由財政局和人力資源和社會保證局進行同步記賬，獨立核算。縣市當(dāng)月征繳的基金全額上繳級財政專戶，當(dāng)月應(yīng)支付基金根據(jù)年度預(yù)算由醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)提出意見報人力資源和社會保證局、財政局批準(zhǔn)后預(yù)撥。具體管理和核算方法另行制定。

第八條縣市醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)編制年度職工基本醫(yī)療平安基金收支預(yù)算上報醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)。并報人力資源和社會保證局、財政局審核，經(jīng)人民政府批準(zhǔn)后下達執(zhí)行。

第九條風(fēng)險貯藏基金補助、統(tǒng)籌基金撥付以縣市當(dāng)年收支預(yù)算為基數(shù)。

一）當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出在預(yù)算內(nèi)的級全額撥付。

二）當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出超出預(yù)算5%含5%以內(nèi)的缺口基金。

三）當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出超出預(yù)算5%-10%含10%以內(nèi)的缺口基金。60%由縣市先從基金結(jié)余中調(diào)劑，基金結(jié)余缺乏局部由縣市政府承當(dāng)。

四）當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出超出預(yù)算10%不含10%以上的缺口基金。基金結(jié)余缺乏局部縣市政府承當(dāng)。

五）縣市使用基金結(jié)余。

第三章參保繳費管理

第十條用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)。應(yīng)為其料理醫(yī)療平安手續(xù)。

應(yīng)持本人《身份證》或《就業(yè)許可證》等相關(guān)就業(yè)證明材料，靈活就業(yè)人員參保時?？蛇x擇到戶籍所在地或居住地醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)料理參保登記手續(xù)，也可委托經(jīng)縣市人力資源和社會保證行政主管部門認可的社會保證事務(wù)機構(gòu)為其料理參保手續(xù)、代繳醫(yī)療平安費。

第十一條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安實行“單基數(shù)”繳費。

一）根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、財政狀況、醫(yī)療消費水平等因素。退休人員不繳納基本醫(yī)療平安費。

二）企業(yè)內(nèi)部“退養(yǎng)”人員。繳納用人單位局部，個人應(yīng)繳局部由企業(yè)或委托管理部門代扣代繳。

三）城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主應(yīng)按實際收入（最低不低于全社會平均工資的60%為自己和雇傭的從業(yè)人員繳納用人單位應(yīng)繳的基本醫(yī)療平安費。

四）靈活就業(yè)人員參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療安全。按參保地繳費比例繳納基本醫(yī)療平安費。

五）個人工資收入逾越全上年度職工平均工資300%以300%為基本醫(yī)療平安繳費基數(shù)。

六）單位繳費費率的調(diào)整。報政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

七）個舊市原特慢病補充醫(yī)療平安繳費規(guī)范繼續(xù)執(zhí)行。

第十二條全統(tǒng)一繳費工資基數(shù)核定規(guī)范。繳費工資基數(shù)每年核定一次，醫(yī)療平安費征繳以12個月為一個征繳年度。

第十三條用人單位和個人應(yīng)按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安費。從欠費當(dāng)月起停止享受醫(yī)療平安待遇，欠費期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由用人單位和個人自行承當(dāng)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安費繳清之日起恢復(fù)參保人員醫(yī)療平安待遇。

第十四條用人單位按法定順序宣告破產(chǎn)、關(guān)閉或其他原因終止勞動合同時。由用人單位一次性繳清所欠醫(yī)療平安費及利息。企業(yè)關(guān)閉、破產(chǎn)、拍賣時，基本醫(yī)療平安費的繳納按相關(guān)政策規(guī)定操持。

第十五條基本醫(yī)療平安費列支渠道：

一）機關(guān)事業(yè)單位。如因財政未撥付，參保單位未能足額繳費的經(jīng)人力資源和社會保證局和財政局核實后，由級財政在年終結(jié)算時一次性扣繳。

二）企業(yè)按國家法規(guī)和政策規(guī)定的醫(yī)療費用開支渠道列支。

第十六條以單位形式參保的基本醫(yī)療平安費按月繳納；以靈活就業(yè)人員方式參保的基本醫(yī)療平安費可按月或年度進行繳納。不得減免。

第十七條縣市醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)按月向地稅部門和開戶銀行提交應(yīng)征清冊。

第十八條繳費年限規(guī)定：

一）參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療安全的參保人員達到法定退休年齡時。且視同繳費年限滿20年以上）女滿25年（實際繳費年滿10年以上，且視同繳費年限滿15年以上）可以享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安規(guī)定的退休人員醫(yī)療平安待遇，即退休人員自己和單位不再為其繳納基本醫(yī)療平安費。

二）參保前無國家認可的連續(xù)工齡（無視同繳費年限）人員。并達到國家法定退休年齡時方可享受退休人員醫(yī)療待遇。對達到法定退休年齡，達不到繳費年限的應(yīng)按退休時的繳費規(guī)范一次性補足所差年限的基本醫(yī)療平安費方可享受退休人員醫(yī)療待遇。

三）依照關(guān)閉破產(chǎn)和接近破產(chǎn)國有（集體）困難企業(yè)政策參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療安全。不執(zhí)行最低繳費年限規(guī)定。

第十九條取消單建統(tǒng)籌住院醫(yī)療安全。個人無繳費能力的可參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療安全，其參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安繳費年限按1年折算3年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療平安繳費年限。

并具備繳費能力的靈活就業(yè)人員可轉(zhuǎn)為參與職工基本醫(yī)療安全，已參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療安全。其參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療安全的繳費年限可按每3年折算1年的職工基本醫(yī)療平安繳費年限。

第二十條參保人員在其他統(tǒng)籌地區(qū)（外）參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療安全的繳費年限。享受外地區(qū)參保人員同等的基本醫(yī)療平安待遇。參保人員由其他統(tǒng)籌地區(qū)（外）轉(zhuǎn)入?yún)⒈５霓D(zhuǎn)出地醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)提供參保人員實際繳費年限相關(guān)證明資料，其個人賬戶余額隨同轉(zhuǎn)移。

第二十一條參保人員因工作調(diào)動或勞動關(guān)系變化等原因在內(nèi)轉(zhuǎn)移參保的只轉(zhuǎn)移醫(yī)療平安關(guān)系。

第二十二條參保人員被判處刑事責(zé)任、勞動教養(yǎng)、開除公職、除名人員。只能按實際繳費年限計算。

第二十三條參保人員被判刑正收監(jiān)執(zhí)行的中止醫(yī)療平安關(guān)系。其實際繳費年限可以合并計算。

第四章醫(yī)療平安待遇和就醫(yī)管理

第二十四條凡單位和個人按本《方法》參與基本醫(yī)療平安并按時足額繳納醫(yī)療平安費的其參保人員可享受基本醫(yī)療平安待遇。未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療平安費的不得享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療平安待遇。

靈活就業(yè)人員應(yīng)連續(xù)繳納基本醫(yī)療平安費滿六個月后方可享受基本醫(yī)療平安待遇規(guī)范。

第二十五條住院起付規(guī)范調(diào)整為一類收費定點醫(yī)療機構(gòu)700元；二類收費定點醫(yī)療機構(gòu)500元；三類收費定點醫(yī)療機構(gòu)300元。年內(nèi)第二次及其以后住院依次降低100元。

第二十六條起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用。

大病補充醫(yī)療平安最高支付限額為20萬元?；踞t(yī)療平安最高支付限額為4萬元。

第二十七條統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額可隨全職工年平均工資的變化由人力資源和社會保證局、財政局協(xié)商后適當(dāng)調(diào)整。

第二十八條參保單位繳納的基本醫(yī)療平安費按下列比例劃入個人賬戶：

一）職職工按個人繳費工資基數(shù)劃入比例：35周歲以下（含35周歲）按1.5%劃入；35周歲以上至45周歲以下（含45周歲）按2%劃入；45周歲以上的按3%劃入。

二）退休人員按自己養(yǎng)老金（退休金）5%劃入。

三）個人繳納的2%基本醫(yī)療平安費全部劃入個人賬戶。

四）因單位少報、漏報繳費基數(shù)。

第二十九條個人賬戶的支付和使用范圍：

一）個人賬戶主要用于支付門診、定點零售藥店購藥。

二）住院屬個人自負的醫(yī)療費用。

三）個人賬戶的本金和利息歸個人所有。參保人員死亡后。其結(jié)余局部可劃轉(zhuǎn)到法定繼承人的個人賬戶；如法定繼承人沒有個人賬戶，可使用被繼承者的個人賬戶至結(jié)余終了

四）參保人員退休后異地安置到省外的可一年一次清退個人賬戶結(jié)余資金。

五）出國（境）定居者個人賬戶基金一次性結(jié)算給自己并終止醫(yī)療平安關(guān)系。

第三十條參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的應(yīng)提供定點醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)院證明。方可轉(zhuǎn)院。因病情危急未按規(guī)定料理轉(zhuǎn)院手續(xù)的應(yīng)于轉(zhuǎn)院后7天內(nèi)補辦手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)終結(jié)后，須持有效單據(jù)在30天以內(nèi)到參保地醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

第三十一條外異地安置的退休人員和駐外工作人員。

第三十二條參保人員有下列情形之一的不得享受基本醫(yī)療平安待遇：

一）不到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

二）違法犯罪、斗毆、酗酒、吸毒、性?。ò滩〕猓┑葘儆趥€人行為不當(dāng)所發(fā)生的醫(yī)療費用。

三）各種美容、整容整形、性功能障礙、不孕不育、預(yù)防保健、健康教育等不符合基本醫(yī)療平安待遇支付范圍的

不屬于基本醫(yī)療平安基金支付范圍：第三十三條下列費用。

一）超出醫(yī)保藥品目錄規(guī)定之外的藥品費。

二）超出醫(yī)保診療項目規(guī)定之外的診療費。

三）超出規(guī)定的基本醫(yī)療平安服務(wù)設(shè)施支付規(guī)范之外的服務(wù)費。

四）掛號費、門診病歷工本費、病人住院護工費、救護車費、院外會診費、醫(yī)務(wù)人員出診費和差旅費、氣功費、減肥費、戒煙費、戒毒治療費等。

五）有第三方賠付責(zé)任的醫(yī)藥費用。

六）醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用。

七）計劃生育費用。

八）工傷醫(yī)療費用。

九）法醫(yī)鑒定、勞動傷殘鑒定費用。

十）國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。

十一）屬其他平安和其他賠付責(zé)任范圍內(nèi)支付的醫(yī)療費。

十二）超出人力資源和社會保證行政部門規(guī)定之外的高額檢查、治療項目的醫(yī)用資料費用。發(fā)改部門、人力資源和社會保證行政部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用資料。

第五章兩定”管理及費用結(jié)算

第三十四條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱“兩定”機構(gòu)）實行資格認證和年檢制度、協(xié)議服務(wù)制度、誠信服務(wù)等級制度。

一）經(jīng)、縣市人力資源和社會保證行政部門審查。并掛牌服務(wù)。凡未取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)的藥店，不得進行基本醫(yī)療安全的醫(yī)療、藥品服務(wù)業(yè)務(wù)。

二）兩定”機構(gòu)每年由、縣市人力資源和社會保證行政部門實行定期及不定期檢查。不合格者，取消其定點服務(wù)資格。

第三十五條兩定”機構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部醫(yī)療平安管理機構(gòu)。規(guī)范醫(yī)療藥品服務(wù)行為，切實為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。

第三十六條承辦醫(yī)療平安業(yè)務(wù)服務(wù)的兩定”機構(gòu)應(yīng)使用南省人力資源和社會保證廳統(tǒng)一的醫(yī)療平安信息管理系統(tǒng)。

第三十七條兩定”機構(gòu)實行屬地管理。縣市醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理需要可進行適當(dāng)增補。

第三十八條醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)對“兩定”機構(gòu)實行“一對一”管理。由“兩定”機構(gòu)所在地的醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議，對其進行監(jiān)督管理，統(tǒng)一結(jié)算醫(yī)療費用。

第三十九條參保人員持社會保證卡在內(nèi)“兩定”機構(gòu)就醫(yī)購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用。無需使用現(xiàn)金墊付。

采用“復(fù)合式”結(jié)算方法，第四十條醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。即總量控制，定額指標(biāo)管理，按病種付費和大型資料限價支付，質(zhì)量考核”結(jié)算方法，具體方法另行制定。

定額結(jié)算”按月支付“兩定”機構(gòu)醫(yī)療費用。第四十一條醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用實行每年“總量控制。

第四十二條醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)于每年1月將上年度12月發(fā)生的醫(yī)療費用暫扣為本年度質(zhì)量保證金。按規(guī)定予以返還。

第六章基金監(jiān)督

第四十三條基本醫(yī)療平安基金實行“收支兩條線”納入財政專戶管理。也不得用于平衡財政預(yù)算。醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)事業(yè)經(jīng)費列入同級財政預(yù)算布置，不得從基金中提取。

第四十四條醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度、內(nèi)部審核制度。確?；鹌桨病?/p>

第四十五條縣市人力資源和社會保證部門、財政部門要加強對基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支和管理情況進行審計。

第四十六條縣市均設(shè)立由人大代表、政協(xié)委員、政府有關(guān)部門人員、用人單位代表、工會代表和有關(guān)專家組成的醫(yī)療平安基金監(jiān)督組織。

第四十七條人力資源和社會保證部門有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)賬目、報表、工資福利表冊、參保職工、退休人員名冊等。繳費基數(shù)及相關(guān)情況。

第四十八條用人單位應(yīng)建立醫(yī)療平安管理機構(gòu)。指定專（兼）職人員做好本單位的醫(yī)療平安管理業(yè)務(wù)，并定期向參保人員公布單位和個人醫(yī)療平安費的繳納情況，接受參保人員監(jiān)督，維護參保人員權(quán)益。

第四十九條醫(yī)療平安基金的銀行計息方法。實現(xiàn)基金的保值增值。

第七章罰則

第五十條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療平安費的由人力資源和社會保證行政部門依照《社會平安費征繳暫行條例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處分。

第五十一條參保人員有下列行為之一的由醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)追回經(jīng)濟損失。

一）將醫(yī)保手冊（卡）轉(zhuǎn)借他人或冒名就醫(yī)的

二）私自偽造涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查演講、違規(guī)檢查套取醫(yī)療平安基金的

三）其他違反醫(yī)療平安基金管理規(guī)定的

第五十二條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員有下列行為的由縣級以上人力資源和社會保證行政部門依法責(zé)令改正。

一）擅自提高收費規(guī)范。分解住院收費等違反物價收費規(guī)定的

二）將門診病人掛床住院或冒名分解住院。套取、騙取醫(yī)療平安基金的

三）為參保人員提供虛假證明資料、虛擬住院。

四）將醫(yī)療平安結(jié)算系統(tǒng)延伸至本藥店外提供個人賬戶劃卡服務(wù)的

五）以藥易物。出售假冒、過期、失效藥等違反藥品管理規(guī)定。

六）以個人社會保證卡套取現(xiàn)金。

七）違反勞動保證、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品和物價等有關(guān)政策規(guī)定的行為。

第五十三條人力資源和社會保證行政部門及其所屬的醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

第五十四條當(dāng)事人對行政處罰不服的可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議。又不執(zhí)行獎勵決定的由作出行政處罰決定的機構(gòu)向人民法院申請強制執(zhí)行。