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[摘要]我國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是特定時(shí)期的改革產(chǎn)物，隨著醫(yī)保制度改革深化，職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)模式。運(yùn)用SWOT分析法，對(duì)個(gè)人賬戶和門診統(tǒng)籌的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會(huì)和威脅進(jìn)行對(duì)比分析，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，預(yù)判改革帶來的影響，從待遇政策銜接、支付方式改革、服務(wù)監(jiān)管監(jiān)控、門診服務(wù)供給等關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞]職工醫(yī)保；個(gè)人賬戶；門診保障

個(gè)人賬戶與我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“職工醫(yī)?！保┲贫认喟槎?，是在特定歷史階段的選擇并發(fā)揮了積極作用。一直以來，職工醫(yī)保制度為住院患者提供了相對(duì)較高的待遇保障，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%。相對(duì)而言，門診保障較弱，除了將數(shù)量有限、費(fèi)用較高的門診慢特?。圆?、特殊疾?。┘{入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍外，普通門診等其他門診費(fèi)用主要通過個(gè)人賬戶解決，存在橫向公平性差、醫(yī)保資金沉淀過多與浪費(fèi)并存等諸多問題[1~6]。隨著醫(yī)保支付制度改革的不斷深化，職工醫(yī)保門診保障正由個(gè)人積累模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)模式。本研究運(yùn)用SWOT分析，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，提出推進(jìn)門診保障落地的建議。

1門診保障改革及其影響

1.1個(gè)人賬戶設(shè)立的背景與現(xiàn)狀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱居民醫(yī)保）整合了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）兩項(xiàng)制度。新農(nóng)合于2003年開始推行，在建立住院統(tǒng)籌基金的同時(shí)，建立個(gè)人（家庭）賬戶，主要用于支付小額門診費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保于2007年開始推行，設(shè)立門診統(tǒng)籌，不設(shè)個(gè)人賬戶。隨后，新農(nóng)合家庭賬戶逐步向門診統(tǒng)籌過渡。2019年5月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)），要求“實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡；已取消個(gè)人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置”，明確了居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶的去留問題。1998年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)），規(guī)定“職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶”，通常稱為“統(tǒng)籌基金管大病，個(gè)人賬戶管小病”。職工醫(yī)保制度建立之初，個(gè)人賬戶在推動(dòng)職工公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)保制度順利轉(zhuǎn)軌方面發(fā)揮了積極作用，平緩了改革阻力，提升了改革效率。截至2021年底，我國職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存29409億元，其中個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存11575億元，占39.4%，近十年該占比基本維持在40%左右（見圖1）。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是特定時(shí)期的改革產(chǎn)物，不具有社會(huì)保險(xiǎn)的共濟(jì)性，偏離了醫(yī)保制度普遍遵循的互助共濟(jì)原則。同時(shí)，居民醫(yī)保的個(gè)人（家庭）賬戶已經(jīng)取消，同步實(shí)現(xiàn)了門診統(tǒng)籌，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在門診保障上存在較大差異，形成制度間的不平衡，不利于基本醫(yī)保制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），提出“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”，為職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革指明了方向。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），指出推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)模式。截至2022年5月底，全國31個(gè)?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已出臺(tái)相應(yīng)的實(shí)施意見或辦法。1.2門診保障改革對(duì)基層門診服務(wù)的影響門診統(tǒng)籌定位于小病，能更好地連接健康管理、預(yù)防保健，契合“以健康為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式；同時(shí)，可通過醫(yī)保政策傾斜，引導(dǎo)參?；颊咴诨鶎泳驮\，有利于提高基層門診服務(wù)利用，形成有序的分級(jí)診療格局。按2020年我國個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存量推算，當(dāng)期將有2000億元的醫(yī)保基金用于門診保障，其中將有800億元流向基層，加上個(gè)人支付，帶給基層的收入增量有望超過1000億元。因此，門診保障在大幅降低參保人看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，可支持基層醫(yī)療發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，激活和提升醫(yī)?；鹗褂眯省?

2門診保障的SWOT分析

本研究運(yùn)用SWOT分析方法對(duì)個(gè)人賬戶和門診統(tǒng)籌的優(yōu)勢（Strengths，S）、劣勢（Weaknesses,W）、機(jī)會(huì)（Opportunities,O）和威脅（Threats,T）進(jìn)行討論，綜合考慮各種因素，提出門診保障的改革措施（見圖2、圖3）。對(duì)比分析顯示，門診統(tǒng)籌具有個(gè)人賬戶無可比擬的優(yōu)勢：一是充分發(fā)揮了醫(yī)?；稹盎ブ矟?jì)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”功能；二是盤活了個(gè)人賬戶資金，減少了醫(yī)保資金沉淀；三是減輕了低收入人群及老年人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)；四是部分門診服務(wù)需求得到有效滿足，提高了醫(yī)療資源使用效率。當(dāng)然，也需考慮可能帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)問題。同時(shí)，推行門診統(tǒng)籌的機(jī)會(huì)大于挑戰(zhàn)：門診統(tǒng)籌有明確的政策指導(dǎo)與支持，可減輕個(gè)人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有利于應(yīng)對(duì)疾病譜的變化；同時(shí)，盤活了個(gè)人賬戶沉淀資金，為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉提供了保障。當(dāng)然，在實(shí)施門診統(tǒng)籌過程中，也會(huì)面臨一定的阻力，如職工觀念轉(zhuǎn)變困難、需要配套政策支持等。

3門診保障的國際經(jīng)驗(yàn)

3.1開展門診保障是國際通行做法

在國際上，醫(yī)療服務(wù)通常分為初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)，?？漆t(yī)療服務(wù)又分為門診和住院服務(wù)，住院保障與門診保障分別指醫(yī)保制度覆蓋的住院服務(wù)與門診服務(wù)，并沒有“門診統(tǒng)籌”與“住院統(tǒng)籌”的概念，但醫(yī)保制度覆蓋的門診服務(wù)相當(dāng)于我國的門診統(tǒng)籌。典型發(fā)達(dá)國家醫(yī)保制度的覆蓋范圍一般經(jīng)歷了由窄到寬的發(fā)展過程，建立初期一般只覆蓋住院服務(wù)，之后逐步擴(kuò)展至門診服務(wù)，甚至預(yù)防保健等內(nèi)容。大多數(shù)國家和地區(qū)的門診保障沒有經(jīng)歷過類似我國的個(gè)人賬戶模式，和住院保障一樣是基本醫(yī)保的組成部分，保障資金和住院保障的資金一樣，來源于參保人的繳費(fèi)、稅收等，不單獨(dú)繳費(fèi)，在整個(gè)社會(huì)中實(shí)現(xiàn)共濟(jì)[7]。因此，開展門診統(tǒng)籌不是重新建立一套獨(dú)立的醫(yī)保制度，而是將現(xiàn)行醫(yī)保制度的覆蓋范圍延伸至門診服務(wù)。

3.2門診費(fèi)用占比普遍超過住院費(fèi)用

從主要國家醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)來看，2018年門診費(fèi)用占比普遍在20%~30%，高于住院費(fèi)用或基本相當(dāng)（見表1）。2019年我國公立醫(yī)院門診收入占醫(yī)療收入的34%，住院收入占66%，兩者之比1∶2，且近年一直維持此水平，與OECD國家有明顯差異。從疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展過程來看，“小病”與“大病”、門診服務(wù)與住院服務(wù)并非完全割裂，而是存在著非常密切的聯(lián)系。相比住院服務(wù)，門診服務(wù)在常見病、多發(fā)病、慢性病治療方面更具效率和效益。2019年，我國總診療人次突破87.2億人次，年人均就診次數(shù)超過6次，入院人數(shù)為2.66億人，住院率19%，門診服務(wù)利用頻次遠(yuǎn)高于住院。但與OECD國家相比，我國人均門診服務(wù)利用頻次較低，如2014年主要國家年人均就診人次方面，日本12.8次、德國9.9次、俄羅斯10.2次。

4我國推進(jìn)門診保障的關(guān)鍵點(diǎn)

實(shí)施門診統(tǒng)籌是完善醫(yī)保制度建設(shè)的一項(xiàng)重要工作，一方面會(huì)大幅提高醫(yī)保受益面，使更多的參保人從門診報(bào)銷中獲益，有利于提高醫(yī)?；鹗褂眯?；另一方面在某種程度上可防止小病發(fā)展成大病，發(fā)揮門診服務(wù)對(duì)住院服務(wù)的替代作用，降低住院率，同時(shí)通過與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密結(jié)合，提高參保人就醫(yī)的便捷性和及時(shí)性。目前，我國大量的醫(yī)療服務(wù)是三級(jí)醫(yī)院提供的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱，患者向高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)；實(shí)施門診統(tǒng)籌，對(duì)醫(yī)療需求釋放有一定促進(jìn)作用，門診費(fèi)用會(huì)快速增長。可以預(yù)見，隨著門診保障水平的提升，參保職工的門診費(fèi)用占比將會(huì)接近甚至超過住院費(fèi)用。這些都是改革需面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，要認(rèn)真研判，積極穩(wěn)妥推進(jìn)門診統(tǒng)籌。

4.1銜接普通門診、門診慢特病待遇政策

在健全門診保障機(jī)制的過程中，各地已針對(duì)患者需求建立了門診慢特病保障機(jī)制，把一些治療周期長、費(fèi)用高、健康損害大的疾病門診費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。實(shí)施門診統(tǒng)籌后，要繼續(xù)增加門診慢特病病種，同時(shí)將多發(fā)病、常見病的門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例50%起步。從實(shí)踐來看，門診保障充分地區(qū)（北京、天津、上海等），普遍開展了門診統(tǒng)籌，門診慢特病病種數(shù)量反而相對(duì)較少，個(gè)別地區(qū)（如廈門）不再設(shè)定門診慢特病病種。結(jié)合國外經(jīng)驗(yàn)，可以將門診慢特病視為還未建立門診統(tǒng)籌的特殊情形，實(shí)行門診統(tǒng)籌后，需要銜接兩者的待遇政策，在提高門診保障水平的過程中實(shí)現(xiàn)門診保障政策的統(tǒng)一，逐步由病種保障為主向費(fèi)用保障為主過渡。

4.2同步推進(jìn)門診支付方式改革

針對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合的醫(yī)保支付方式。根據(jù)家庭醫(yī)生簽約人數(shù)，按事先約定的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將門診基金按人頭打包給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，由其提供門診服務(wù)。建立“年初包干、結(jié)余留用、超支原則不補(bǔ)、合理超支分擔(dān)”責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，激勵(lì)家庭醫(yī)生或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理施治、防治融合，做好人群健康管理，提升參保人健康水平，提高醫(yī)?；鹗褂眯躘8]。同時(shí)，注重發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的門診支付方式，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

4.3強(qiáng)化門診服務(wù)監(jiān)管及醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控

提高門診保障水平后，門診服務(wù)需求將進(jìn)一步釋放，會(huì)帶來門診費(fèi)用的快速增長，加上門診服務(wù)病種眾多、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來較大壓力。因此，需加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，將門診服務(wù)納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。將門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識(shí)庫和規(guī)則庫，健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)的早發(fā)現(xiàn)、早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高智能監(jiān)管水平，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。同時(shí)，順應(yīng)門診支付方式改革，建立與按人頭、按病種付費(fèi)等支付方式相適應(yīng)的監(jiān)管模式。依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，大力推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，強(qiáng)化異地就醫(yī)門診費(fèi)用聯(lián)動(dòng)監(jiān)管。

4.4完善門診服務(wù)供給機(jī)制

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)政策協(xié)同，深入推進(jìn)分級(jí)診療、基層首診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化配置，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量和水平的全面提升。完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，為簽約居民提供診療服務(wù)時(shí)，統(tǒng)籌考慮患者的健康情況，實(shí)現(xiàn)預(yù)防、診斷、治療、隨訪、健康管理的全周期全過程連續(xù)服務(wù)，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康“守門人”作用，提高群眾的信賴度和依從性。相關(guān)部門協(xié)同落實(shí)配套措施，完善績效工作分配機(jī)制，開展多種方式的規(guī)范培訓(xùn)、專業(yè)考核，努力提供優(yōu)質(zhì)化、專業(yè)化的門診服務(wù)。

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作者:李欣芳 薛清元 張立強(qiáng)