本文作者：張雯陳文華闞世鋒作者單位：上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

目前我國現(xiàn)有各類殘疾人約8300萬，還不包括慢性病患者、老年人和急性病恢復(fù)期患者，真正得到康復(fù)服務(wù)的人不足10%。由此可見社會(huì)對康復(fù)的需求量之大。2008年四川汶川大地震后傷員的康復(fù)工作突顯成效，引起全社會(huì)的普遍關(guān)注，同時(shí)暴露出中國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的滯后，與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、其他臨床學(xué)科的發(fā)展明顯不匹配。衛(wèi)生部提出，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)學(xué)早期介入、扶助臨床的作用，為傷病急性期、恢復(fù)期存在軀體或內(nèi)臟功能障礙的患者，提供早期的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)診療服務(wù)。2008年3月國家了《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》，將殘疾人康復(fù)納入國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，逐步實(shí)現(xiàn)殘疾人人人享有康復(fù)服務(wù)。這些是康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)力，也預(yù)示著康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的廣闊前景。

康復(fù)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系密切，互相滲透。例如心肌梗死、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等，患者需要早期活動(dòng)和功能鍛煉，以縮短住院時(shí)間，提高功能恢復(fù)的程度。疾病急性期開始的所有醫(yī)療內(nèi)容都含有康復(fù)的意義，承擔(dān)醫(yī)療第一線任務(wù)的綜合醫(yī)院是康復(fù)的最佳場所，以提高人的整體功能，提高生活質(zhì)量為目標(biāo)康復(fù)的地位越來越重要，但現(xiàn)階段的醫(yī)療思想仍以“治病救命”為主，臨床醫(yī)師對康復(fù)的觀念較為匱乏。

21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)生，在學(xué)習(xí)期間就應(yīng)該掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本概念與技能?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，社會(huì)科學(xué)技術(shù)的高度發(fā)達(dá)使得越來越多的高、精、尖技術(shù)應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域，知識(shí)更新速度越來越快，如何結(jié)合學(xué)校原有的人才培養(yǎng)目標(biāo)和生源情況，針對本學(xué)科特點(diǎn)，采用切實(shí)可行的教學(xué)方法，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的疾病康復(fù)意識(shí)，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，從而挖掘自身潛能，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，是擺在我們面前的重要課題。

我們現(xiàn)階段康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)對象為臨床醫(yī)學(xué)生，教學(xué)重點(diǎn)是使學(xué)生了解康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本理念和主要操作技能，致力于使學(xué)生能夠結(jié)合臨床知識(shí)，充分理解康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要性，以便在將來的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中綜合應(yīng)用，康復(fù)醫(yī)學(xué)是迫切需要整合教學(xué)的，但目前學(xué)校的課程設(shè)置尚無法滿足這種需求，且根據(jù)大綱的要求現(xiàn)有的課時(shí)數(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，所以在教學(xué)功能上應(yīng)該向教會(huì)學(xué)生學(xué)習(xí)的方向上轉(zhuǎn)換。在教學(xué)中引進(jìn)PBL概念，突出學(xué)生主體地位，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的積極主動(dòng)參與、師生間的互動(dòng)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對于理論知識(shí)的運(yùn)用能力，以小組為單位，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)工作，以病人為中心，增強(qiáng)同學(xué)的溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，培養(yǎng)新時(shí)期素質(zhì)全面的優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)生。

一、臨床實(shí)習(xí)前OSCE考核方案

1.編寫病例、制定評分表：所有工作均由經(jīng)過OSCE培訓(xùn)的口腔專業(yè)臨床骨干教師及實(shí)驗(yàn)室教師組成的專業(yè)教師團(tuán)隊(duì)共同完成。根據(jù)教學(xué)大綱要求，制訂考核大綱和實(shí)施方案，并進(jìn)行集中討論和修訂。組織骨干教師編寫臨床病例，制定評分標(biāo)準(zhǔn)。選擇編寫具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的常見病例，多數(shù)病例需要進(jìn)行分析鑒別，診斷不完全清楚，具有多種可能性，需要進(jìn)一步檢查確診，而不是經(jīng)過幾個(gè)病史提問就能作出診斷簡單的病例。

2.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)：由專業(yè)教師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的相關(guān)培訓(xùn)工作。招募有一定基礎(chǔ)的低年級(jí)五年制口腔專業(yè)本科生作為SP，通過面試挑選表演能力、溝通技巧較為突出的學(xué)生。培訓(xùn)時(shí)間為5周。第1～3周：了解OSCE、觀摩病例、角色排練，培訓(xùn)教師回答SP疑問，講解或通過視頻讓SP熟悉病例的模仿要點(diǎn)。第4周：強(qiáng)化訓(xùn)練，針對在前期培訓(xùn)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行集中指導(dǎo)。第5周：SP評估，SP在考核前接受訓(xùn)練教師、專業(yè)學(xué)生的評估。

3.考站設(shè)置：以口腔醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心和臨床模擬實(shí)驗(yàn)室為依托，設(shè)置6個(gè)考站，涵蓋進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后的主要常規(guī)知識(shí)和技能操作。每一站的考核內(nèi)容都經(jīng)過非常細(xì)致的規(guī)劃，學(xué)生在每一站的表現(xiàn)，都能夠客觀地表現(xiàn)在成績單上。其中標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）考站1個(gè)，模擬考站（臨床操作技能）1個(gè)，教師考站4個(gè)，歷時(shí)120分鐘SP考站要求學(xué)生對SP病情進(jìn)行初步診斷，包括病史采集，口腔?？茩z查，診斷及治療計(jì)劃，其中包括對溝通能力和問診技巧的考察。模擬考站要求學(xué)生按時(shí)完成一項(xiàng)隨機(jī)抽取的臨床技能操作（時(shí)間按操作項(xiàng)目規(guī)定），如窩洞制備、制取印模、打結(jié)、縫合等。教師考站由口腔專業(yè)臨床教師擔(dān)任主考，要求學(xué)生先從考題中隨機(jī)抽取1個(gè)，準(zhǔn)備5min時(shí)間，再回答教師的提問。

4.OSCE考核實(shí)施過程。提前將考核標(biāo)準(zhǔn)及考試流程告知學(xué)生。每一站點(diǎn)除了考官外，分別指定1名工作人員在考站外維持秩序，考場外粘貼考核流程圖和考場需知，考場內(nèi)各站點(diǎn)有醒目的指示牌，考站間相隔一定距離，防止相互干擾。將學(xué)生隨機(jī)分成6組按順序依次進(jìn)入各自考站，考核結(jié)束后輪換，在全部考核結(jié)束后每站考官提交并匯總成績單。

5.問卷調(diào)查。在考核結(jié)束后，我們對2012年參加的2008級(jí)本科生40人和2013年參加的2009級(jí)本科生40人進(jìn)行了問卷調(diào)查，了解學(xué)生對OSCE考核模式的態(tài)度。

1對象與方法

1.1對象

2013年4月17日，對某校臨床醫(yī)學(xué)八年制擬畢業(yè)的40名2005級(jí)學(xué)生進(jìn)行考核。其中男24人，女16人。年齡24～28歲，平均(25.23±0.72)歲。

1.2方法

依據(jù)建立的由理論考試、床邊考核、外科技能操作考核3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、7項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和8項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的臨床醫(yī)學(xué)八年制臨床能力指標(biāo)體系進(jìn)行考核。筆試、床邊考核和技能考核權(quán)重分別為0.34、0.36和0.3;其中筆試包括影像識(shí)別、心臟聽診、心電圖識(shí)別和病例分析，床邊考核包括病史采集、體檢和外科情況、綜合分析和病歷書寫，技能考核分為內(nèi)科操作(胸穿或腹穿)、外科操作(切開縫合)和急救操作(插管或呼吸機(jī))。

1.3考核流程

一、教學(xué)對象和方法

1．教學(xué)對象。

教學(xué)對象為我校2007級(jí)、2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生，對照組28人;實(shí)驗(yàn)組29人。

2．教學(xué)內(nèi)容。

對照組和實(shí)驗(yàn)組所用教材均為人民衛(wèi)生出版社出版的統(tǒng)一教材。

3．教學(xué)方法。

學(xué)校（院）要對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)文化、社會(huì)道德、職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、形勢政策、心理健康、理想信念、民族精神8方面的教育，將顯性德育與隱性德育融合，明確教育主體，深入教育客體，讓醫(yī)學(xué)生在內(nèi)容豐富、形式多樣、潛移默化中健康成長，全面提升綜合素質(zhì)?？v觀當(dāng)代醫(yī)學(xué)生德育，其方向是培養(yǎng)5種人：全面和諧發(fā)展的健全人，有責(zé)任感的社會(huì)人，承載五千年中華文明的中國人，中國特色社會(huì)主義合格建設(shè)者，可靠的醫(yī)學(xué)事業(yè)接班人。因此，要轉(zhuǎn)變原有的業(yè)務(wù)能力本位觀，樹立全方位的素質(zhì)教育本位觀，這既是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需要，也是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的時(shí)代需求[2]。

顯性德育途徑

顯性德育途徑主要是被納入學(xué)校（院）教學(xué)體系的課程。這種教育途徑需要將醫(yī)學(xué)與人文、智育與德育相融合，注重醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識(shí)的掌握、業(yè)務(wù)技能和人文素養(yǎng)的提升，推進(jìn)素質(zhì)教育，體現(xiàn)“育人為本、德育為先”的理念，具有“健康所系、性命相托”的醫(yī)學(xué)道德水準(zhǔn)。顯性德育可以歸納為“兩結(jié)合”、“兩轉(zhuǎn)化”：“兩結(jié)合”即基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)校（院）教育與社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合?！皟赊D(zhuǎn)化”即德育客體向主體轉(zhuǎn)化，單一價(jià)值向多元價(jià)值轉(zhuǎn)化。

基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合進(jìn)入臨床階段，醫(yī)學(xué)生感到時(shí)間緊、任務(wù)重，呈現(xiàn)出不集中、需求高的特點(diǎn)。有調(diào)查顯示，他們認(rèn)為較好的教學(xué)方式中，居于前三位的是看教學(xué)錄像（占27．2％）、自由討論（占21．4％）、演講（占14．6％），其后為組織聽報(bào)告（占11．7％），集中學(xué)專題（占9．8％）、寫小論文（占7．6％）、一般講授方式（占3．7％）等[2]?？梢?，教學(xué)手段需要豐富、適時(shí)、適度。針對醫(yī)學(xué)生特點(diǎn)，學(xué)校（院）以觀看錄像、名人講談、收聽報(bào)告、撰寫論文、自由辯論等方式，將自己學(xué)與集中學(xué)相結(jié)合，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，將做人與做事相結(jié)合，幫助學(xué)生樹立正確的世界觀、人生觀和價(jià)值觀，加強(qiáng)社會(huì)公德、職業(yè)道德等方面的教育，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“扶傷濟(jì)世、敬德修業(yè)”的精神，正確處理新形勢下國家、社會(huì)、集體和個(gè)人的利益關(guān)系，將自我價(jià)值與社會(huì)價(jià)值相統(tǒng)一。

學(xué)校（院）教育與社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合學(xué)校（院）教育是一個(gè)全方位的工程，社會(huì)實(shí)踐是一種富有成效的德育活動(dòng)。對醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐階段開展的德育，既要貼近臨床實(shí)際，又要保持形式新穎，還要融入學(xué)生生活。學(xué)校（院）在組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，開展愛國主義教育、健康宣傳咨詢、文藝匯演、自由辯論賽和對抗賽、貼近大自然等活動(dòng)，使醫(yī)學(xué)生開闊視野、獲取知識(shí)、提高能力，有效地將理性思維和感性認(rèn)識(shí)相結(jié)合、課內(nèi)教育與課外實(shí)踐相結(jié)合。

德育客體向主體轉(zhuǎn)換傳統(tǒng)德育強(qiáng)調(diào)的是對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行說教，醫(yī)學(xué)生處于接受者的客體地位。然而，面對社會(huì)和時(shí)代不斷發(fā)展變化的趨勢，要使醫(yī)學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，實(shí)現(xiàn)德育的主體轉(zhuǎn)換。這種轉(zhuǎn)化，體現(xiàn)了真正意義的公開、公平。1956年，Bloom等人提出PBL教學(xué)法的概念，此后在世界醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中被廣泛采用并得到較高評價(jià)，其優(yōu)勢在于臨床思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練。假如針對臨床實(shí)踐階段醫(yī)學(xué)生德育采用PBL教學(xué)法，不僅能打破傳統(tǒng)說教式和灌輸式的教育局面，變被動(dòng)為主動(dòng)，還有利于醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)的提高與臨床實(shí)踐能力的提升，變依賴為獨(dú)立。