褥瘡護(hù)理臨床實(shí)踐
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以往在臨床護(hù)理實(shí)踐中,醫(yī)護(hù)人員常常根據(jù)自己從教科書所學(xué),從雜志上翻閱的,醫(yī)院或病室常用各種褥瘡處理方法治療護(hù)理褥瘡。
1·1對已經(jīng)有褥瘡的患者,表淺的褥瘡常常由護(hù)士處理,難治愈的褥瘡常常由皮膚科或中醫(yī)科或外科醫(yī)生會(huì)診處理。
1·2對褥瘡的處理包括消除易患因素如壓力、摩擦、撕裂、浸漬。如防止局部皮膚長期受壓,及時(shí)清除大小便,保持皮膚干燥,消除剪切壓等,對有皮膚破損者常根據(jù)各個(gè)醫(yī)院或病室習(xí)慣,選擇不同的藥物換藥。
2應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行褥瘡護(hù)理的必要性
2·1不同醫(yī)院或病室褥瘡護(hù)理的臨床實(shí)踐差異極大,以Ⅲ°~Ⅳ°褥瘡傷口換藥所用藥為例,可使用各種不同中藥,黃連素,潰瘍粉,萬古霉素,慶大霉素,頭孢類青霉素等。有的病室常規(guī)使用,而有的病室從未應(yīng)用,這些臨床實(shí)踐的差異超過了臨床的、人口的以及地區(qū)的特點(diǎn)差異所能解釋的范圍,令人對這些差異的合理性及使用這些治療措施的科學(xué)性產(chǎn)生懷疑。而循證醫(yī)療護(hù)理則可以縮小這些差異,從而規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,為病人提供合理的服務(wù)。
2·2病人對健康需求的增加
由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們知識水平的提高以及對費(fèi)用的考慮,患者往往希望得到既經(jīng)濟(jì)又有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。何種措施能滿足這些要求?只有以證據(jù)為基礎(chǔ)來選擇才能滿足病人的需要。
2·3醫(yī)療費(fèi)用的逐步增加
目前我國人均醫(yī)療費(fèi)用的增長超過了經(jīng)濟(jì)增長的速度,如何選擇既低廉又有效的措施為病人服務(wù),以緩解這種矛盾,并且為類似的病人提供規(guī)范化的措施。
3應(yīng)用循證護(hù)理對褥瘡進(jìn)行護(hù)理
3·1首先全面收集病人的有關(guān)資料,針對病人個(gè)體提出具體臨床問題,褥瘡評估:原發(fā)部位、分期、大小、有無竇道、深層破壞、滲出物、壞死組織、存在或潛在的肉芽發(fā)生及上皮形成。評估不同個(gè)體資料:年齡、性別、病史及體檢、病人主訴、營養(yǎng)評估、疼痛評估、心理社會(huì)評估(精神狀況、認(rèn)知能力、有無抑郁、社會(huì)支持、藥療情況、飲酒及藥物濫用,目標(biāo)、價(jià)值、生活方式、文化、民族、壓力等)。護(hù)士根據(jù)具體病人發(fā)現(xiàn)問題包括治療、預(yù)防和愈后,及病人、家屬的提問,將其轉(zhuǎn)化成可回答的臨床問題。
3·2根據(jù)提問,全面收集有關(guān)研究證據(jù),主要從數(shù)據(jù)庫包括:Evidence-basedMedicineReviews,TheCo-chranelibrary及MEDLINE中所提供的醫(yī)療干預(yù)實(shí)驗(yàn)的SR及RCT資料庫。
3·3評價(jià)研究證據(jù),除評價(jià)證據(jù)的真實(shí)、重要性外,還應(yīng)該注重其實(shí)用性,如病人的情況與SR的結(jié)果是否有差異,SR的治療措施在本病室是否可行,本病室是否有空氣—液化床,低—?dú)狻獡p失床等,SR的措施對病人的利弊,病人及其家屬對SR推薦療法的效果副效果的評價(jià)及決策如何,是否接受,如病人因?yàn)榧膊∧芊癜磿r(shí)變動(dòng)體位,是否有經(jīng)濟(jì)能力使用氣墊床、潰瘍貼,是否愿意外科清創(chuàng)及肌肉表皮皮瓣術(shù)等,再進(jìn)行循證實(shí)踐。
4循證護(hù)理的實(shí)踐促進(jìn)臨床護(hù)理[1~3]
以褥瘡護(hù)理為例,通過尋找科研證據(jù),促進(jìn)臨床護(hù)理人員閱覽大量專業(yè)相關(guān)資料,突破了只限閱讀單一教科書及有限的專業(yè)雜志,促進(jìn)專業(yè)知識更新。糾正長期臨床經(jīng)驗(yàn)而采用的非正確的臨床措施:(1)褥瘡預(yù)防的措施中,臥位病人的翻身,許多病室常常要求護(hù)士協(xié)助病人置側(cè)臥90°,認(rèn)為可完全消除背部及臀部受壓,未注意此體位對大粗隆和外踝產(chǎn)生很大壓力,應(yīng)該從仰位翻身至右斜或左斜30°。對坐位病人的褥瘡預(yù)防,臨床上常用的枕頭和橡皮圈墊臀部可引起局部壓迫和減少血液供應(yīng),應(yīng)采用以高密度泡沫或塑料或硅膠做成的墊子可以減少對骨骼突起部分的壓力。
抬高床頭減少背部受壓,但可加重臀部受壓,應(yīng)在疾病和其他限制條件允許的情況下,保持床頭最低高度,限制床頭抬高時(shí)間;(2)褥瘡的預(yù)防和治療常常注意局部,忽略病人的整體情況。對久治不愈的褥瘡,常常局部不斷更換藥物,忽略基礎(chǔ)疾病貧血、感染、浮腫、糖尿病等,忽略不良或處于邊緣的營養(yǎng)狀況及周圍組織仍有受壓等;(3)臨床常常用碘酒、碘伏、雙氧水、醋酸等清潔、消毒傷口,這些措施可影響傷口愈合,通常情況下應(yīng)該用生理鹽水清潔傷口;(4)對褥瘡傷口,臨床有時(shí)作拭子培養(yǎng),而所有的褥瘡都有細(xì)菌繁殖。對沒有感染臨床癥狀和體征的壓迫性褥瘡,沒有必要常規(guī)作傷口細(xì)菌培養(yǎng)。如有菌血癥或全身性感染的癥狀和體征或壓迫性褥瘡延遲愈合,則需要作傷口分泌物培養(yǎng)和細(xì)菌敏感試驗(yàn)。
在循證護(hù)理臨床實(shí)踐中,尋找證據(jù),檢索相關(guān)文獻(xiàn),可了解相關(guān)臨床問題的最新信息,了解相關(guān)問題目前研究的欠缺方面,作為自己臨床研究的課題。
5褥瘡護(hù)理中的最佳證據(jù)[1]
最佳證據(jù)即為兩個(gè)或兩個(gè)以上的臨床隨機(jī)對照所證實(shí)的,也稱為A級證據(jù)。提出:對褥瘡患者伴有菌血癥、膿毒血癥、明顯的蜂窩組織炎或骨髓炎,應(yīng)適當(dāng)全身抗生素治療。評估褥瘡的復(fù)發(fā),作為褥瘡照顧正在進(jìn)行的組成部分;照顧給予者應(yīng)該為褥瘡患者提供有關(guān)如何減輕局部受壓,每天的皮膚檢查,間斷性翻身技術(shù)的教育和指導(dǎo)。通過有效的傷口清潔和清創(chuàng)術(shù),最小化褥瘡的細(xì)菌侵入和提高傷口的治愈。認(rèn)為開始兩周局部抗生素治療沒能治愈的清潔褥瘡或經(jīng)過2~4周的最理想病人保健仍然持續(xù)有傷口分泌物產(chǎn)生的褥瘡,治療時(shí)應(yīng)選用有效地對抗革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌及厭氧菌如燒傷寧,三重抗生素等。目前尚無明顯的證據(jù)表明電磁療法及超聲治療對褥瘡治療有效,由于隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)及研究總病例數(shù)均較少,這兩種療法的益處及有害性不能被證實(shí)或排出。
