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一、我國中醫(yī)藥管理當(dāng)前面臨困難的原因分析

（一）中醫(yī)與西醫(yī)人才培養(yǎng)界限不清我國中醫(yī)人才培養(yǎng)的傳統(tǒng)模式是以師帶徒、師徒傳承，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)生接受的是大班式的教育，與西醫(yī)學(xué)生無異。在中醫(yī)課堂上，傳統(tǒng)中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)理論被擱置一邊，轉(zhuǎn)而學(xué)習(xí)西醫(yī)的病理生理及細(xì)胞等醫(yī)學(xué)知識，中醫(yī)課堂上大量講授西醫(yī)知識、理論，使得學(xué)生的中醫(yī)理論知識匱乏。加之中醫(yī)是一門重視實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)培養(yǎng)的學(xué)科，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、遠(yuǎn)離臨床實(shí)踐的結(jié)果便是中醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后看不懂舌苔、不會切脈，診斷疾病依舊是靠化驗(yàn)單、聽診器。

（二）中醫(yī)與西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)界限不清中醫(yī)采用從天到人的思維方式，借用陰陽五行學(xué)說去認(rèn)識人體，中醫(yī)相對西醫(yī)療效較慢，且大多數(shù)中藥煎熬麻煩、制炒復(fù)雜。因此，大多數(shù)的患者傾向于選擇西醫(yī)，這只是中醫(yī)藥本身性質(zhì)，更重要的原因是，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的主體———中醫(yī)院的經(jīng)營模式與西醫(yī)院界限不清。這主要體現(xiàn)在今天之中醫(yī)醫(yī)院，乃是仿照西醫(yī)醫(yī)院的做法，拋棄了自己的發(fā)展規(guī)律，最終導(dǎo)致中醫(yī)優(yōu)勢的丟失。甚至有學(xué)者斷言，截止目前，我國已無一家真正意義上的中醫(yī)院。一大批的中醫(yī)院西醫(yī)化，中醫(yī)院的診療業(yè)務(wù)，主要靠西醫(yī)儀器檢測與化驗(yàn)來查病、主要靠化驗(yàn)單數(shù)據(jù)來斷病、主要按西醫(yī)思維與理論來治病、主要靠西醫(yī)儀器來檢驗(yàn)治療效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍重西醫(yī)輕中醫(yī)。造成的直接后果是各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)逐年萎縮、中醫(yī)院門庭冷落。有學(xué)者調(diào)研統(tǒng)計(jì)，目前一些中醫(yī)院的中醫(yī)藥收入僅占業(yè)務(wù)收入總量的40％，綜合醫(yī)院的中醫(yī)藥收入在醫(yī)療總收入中所占比例則更低。

（三）法律對中醫(yī)藥資格管理混亂首先，從中醫(yī)藥的資格準(zhǔn)入來看，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師資格考試所考內(nèi)容有不少是西醫(yī)內(nèi)容，而在當(dāng)前中醫(yī)高等教育模式下，西醫(yī)是中醫(yī)專業(yè)者必修的課程，中醫(yī)類職業(yè)醫(yī)師考試中的西醫(yī)、藥理基礎(chǔ)成分比重也在五成左右，中西醫(yī)含混不清。其次是規(guī)范中醫(yī)藥的法律文件繁多，中醫(yī)藥管理缺乏統(tǒng)一主體。改革開放以來，我國中醫(yī)藥立法取得磊磊碩果。既有如《中醫(yī)藥條例》、《中藥品種保護(hù)條例》、《中醫(yī)藥繼續(xù)教育基地管理辦法》等專門規(guī)范中醫(yī)藥的法律文件，也有對中醫(yī)藥同樣適用的其他醫(yī)藥類法律規(guī)范，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等。然而，也正是因?yàn)橹嗅t(yī)藥立法繁多，從而導(dǎo)致中醫(yī)藥法律分散，多頭管理、九龍治水的中醫(yī)藥管理現(xiàn)狀的出現(xiàn)。

二、美國替代醫(yī)學(xué)管理模式簡介

從中央到地方，我國都有各級中醫(yī)管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)管理中醫(yī)藥事業(yè)的重要職責(zé)，但存在著職能分散，缺乏統(tǒng)一管理，表現(xiàn)在管理上、機(jī)制上、運(yùn)營上缺少活力，難以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥發(fā)展的統(tǒng)籌規(guī)劃、全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。西方發(fā)達(dá)國家先進(jìn)的管理方式、草藥質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù)等方面對我國中醫(yī)藥的管理有很強(qiáng)的借鑒作用。近年來，西方國家已開始將主流醫(yī)學(xué)以外的其他醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱為補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)（ComplementaryandAlternativeMedicine，簡稱CAM）。在美國，西醫(yī)以外的醫(yī)學(xué)體系被稱為綜合醫(yī)學(xué)（IntegratedMedicine）、替代醫(yī)學(xué)（AlternativeMedicine）、補(bǔ)充醫(yī)學(xué)（ComplementaryMedicine）以及非正統(tǒng)醫(yī)學(xué)（UnconventionalMedicine）等，但以替代醫(yī)學(xué)最為常用。我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)及針灸也被納入這一范疇，而且是補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)中在世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣且最為輝煌的部分。除了中醫(yī)藥以外，美國替代醫(yī)學(xué)體系中還包含有印度醫(yī)藥（Ayurveda）、順勢療法（Biofeedback）等。

（一）替代醫(yī)學(xué)的科研1992年，美國國會授權(quán)美國國家衛(wèi)生研究院（NIH），成立了替代醫(yī)學(xué)辦公室（OAM），該機(jī)構(gòu)成立之初科研經(jīng)費(fèi)只有200萬美元，但到2005年已劇增為1．23億美元。之后于1998年美國國會又將其升級為國家替代醫(yī)學(xué)中心（NCCAM）。哈佛醫(yī)學(xué)院已開設(shè)9年的CAM教育，并且每年招收2－3名替代醫(yī)學(xué)博士，推進(jìn)中醫(yī)及其他替代醫(yī)學(xué)的研究。

（二）替代醫(yī)學(xué)的臨床運(yùn)用哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明：42％的美國人用替代療法，替代醫(yī)學(xué)的就診數(shù)和花費(fèi)均超過自費(fèi)看西醫(yī)［11］，而中醫(yī)是替代醫(yī)學(xué)最主要的組成部分。最常尋求CAM治療的疾病為背痛、過敏和哮喘、關(guān)節(jié)炎、腸疾病，最常用的CAM為按摩、針灸、草藥和脊椎治療術(shù)。替代醫(yī)學(xué)在美國發(fā)展的主要原因是大眾對常規(guī)的治療方法不滿意，常規(guī)療法對某些疑難病無效，價格昂貴，過于注重治病而忽視保健。

（三）替代醫(yī)學(xué)的教育CAM在美國的教育可分為三個部分。1．CAM學(xué)院：目前大約有90所，學(xué)制一般為3～4年，主要為針灸、中藥和脊椎治療術(shù)；2．醫(yī)學(xué)院的CAM教育：有64％的美國醫(yī)學(xué)院開設(shè)CAM課程，哈佛醫(yī)學(xué)院已開設(shè)了8年，美國醫(yī)學(xué)院教育委員會成立CAM小組，并納入每年年會討論議題；3．CAM繼續(xù)教育：已成為目前醫(yī)學(xué)院校熱門課程。此外，1996年NIH成立了CAM博士后項(xiàng)目，每年吸引大量的醫(yī)生前來申請。

（四）替代醫(yī)學(xué)的立法美國第一個中醫(yī)法于1973年4月20日在內(nèi)華達(dá)州誕生，該法案從正式提出到生效，僅僅用了5周的時間。目前美國已有40個州和哥倫比亞特區(qū)通過中醫(yī)立法，其它州也正在討論中。中國教育部所屬中醫(yī)院校的本科臨床專業(yè)的畢業(yè)生都有資格參加中醫(yī)的執(zhí)照考試，美國90所替代醫(yī)學(xué)學(xué)院中僅有大約30所被承認(rèn)，各州的立法和執(zhí)照不盡相同。

（五）替代醫(yī)學(xué)的資格獲取與執(zhí)業(yè)美國政府和衛(wèi)生界將中醫(yī)針灸作為補(bǔ)充療法和替代療法，絕大多數(shù)州都承認(rèn)中醫(yī)針灸的合法使用，并將其列入醫(yī)療保險報(bào)銷范圍。對中醫(yī)針灸的管理多由州政府委托針灸專業(yè)組織進(jìn)行，但加州州政府衛(wèi)生管理部門卻設(shè)有針灸局，直接對中醫(yī)針灸的考試執(zhí)業(yè)進(jìn)行管理。從1982年開始，美國國家針灸與東方醫(yī)學(xué)委員會NCCAOM就建立了美國針灸／中醫(yī)國家標(biāo)準(zhǔn)。NCCAOM在全美43個州和華盛頓特區(qū)提供執(zhí)照考試。美國除加州外，各州的管理機(jī)構(gòu)均接受NCCAOM考試成績，是從事中醫(yī)，成為美國針灸師的準(zhǔn)入考試。從美國的規(guī)定可以看出，中醫(yī)師在美國執(zhí)業(yè)的規(guī)模大多較小，更多是以診所的形式出現(xiàn)。他們就是利用中醫(yī)自身的優(yōu)勢進(jìn)行診療，如把脈、針灸、推拿、開中藥的措施，而不是去開西藥營利。據(jù)了解，一個中醫(yī)針灸診所的年業(yè)務(wù)收入可達(dá)20～30萬美元，除去稅收和各種成本，可能純賺6～10萬美元。因此，美國的中醫(yī)師收入并不低。

三、我國中醫(yī)藥管理改革的具體途徑

中華文化博大精深，中醫(yī)屬于傳統(tǒng)文化中的一家，它吸取了中華文化的精華，不僅是一種醫(yī)療技術(shù)，也是一種文化哲學(xué)。中醫(yī)理論的建立首先是得益于古代哲學(xué)。先秦戰(zhàn)國時期諸子蜂起、百家爭鳴，其豐富的哲學(xué)思想中關(guān)于整體觀、陰陽、五行、氣、精、神等的論述及其概念成為中醫(yī)理論之淵源。而西醫(yī)學(xué)注重科學(xué)思維導(dǎo)向，注重分析局部病理組織細(xì)胞的改變，觀察細(xì)微而準(zhǔn)確。中醫(yī)與西醫(yī)分明就是兩種完全不同的醫(yī)學(xué)體系，基本概念和名詞術(shù)語都不一樣。所以，中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格和西醫(yī)執(zhí)業(yè)資格要分開管理，不能相互混合。我國的醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顩r類似于美國。我國是一個多民族國家，除西醫(yī)外尚有其他的民族醫(yī)學(xué)，如中醫(yī)、藏醫(yī)、蒙醫(yī)、壯醫(yī)、維吾爾醫(yī)、彝族醫(yī)學(xué)、薩滿治療儀式等。而美國除了西醫(yī)外，也有其他眾多的非主流醫(yī)學(xué)。如何處理好西醫(yī)與其他醫(yī)學(xué)的關(guān)系，成為了美國衛(wèi)生行政當(dāng)局極為頭疼的一個問題。所幸美國發(fā)明了替代醫(yī)學(xué)管理模式，這才平衡了美國主流醫(yī)學(xué)與替代醫(yī)學(xué)的關(guān)系。我國對中醫(yī)的管理可以借鑒美國替代醫(yī)學(xué)管理模式，將中醫(yī)和西醫(yī)分開管理，不再用一種評價體系去衡量兩種截然不同的醫(yī)學(xué)模式。根據(jù)中醫(yī)的特點(diǎn)，正確劃定中醫(yī)與西醫(yī)的界限，制定出適合中醫(yī)發(fā)展評價標(biāo)準(zhǔn)體系。具體措施，筆者建議如下：

（一）人才培養(yǎng)方面將中醫(yī)學(xué)生課程中的多數(shù)西醫(yī)內(nèi)容刪掉，讓中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生絕大多數(shù)精力放在中醫(yī)知識的學(xué)習(xí)上。另外，根據(jù)中醫(yī)需要豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的特點(diǎn)，可為中醫(yī)學(xué)生多設(shè)置一些實(shí)踐類的課程，比如可以去社區(qū)中心義診、去醫(yī)療機(jī)構(gòu)見習(xí)，鼓勵中醫(yī)學(xué)生多參加社會實(shí)踐。同時，參照中醫(yī)傳統(tǒng)的師徒授課模式，為中醫(yī)學(xué)生安排“實(shí)踐導(dǎo)師”，即中醫(yī)學(xué)生除了學(xué)習(xí)課堂上的理論知識外，同時還有具備豐富醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的“實(shí)踐導(dǎo)師”指導(dǎo)學(xué)習(xí)，以填補(bǔ)中醫(yī)學(xué)生實(shí)踐知識欠缺的漏洞。

（二）醫(yī)療服務(wù)方面首先，中醫(yī)應(yīng)該根據(jù)自身特點(diǎn)，正確定位自身發(fā)展方向。中醫(yī)在提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)盡量少用甚至不用西醫(yī)的檢查設(shè)備、治療方法。中醫(yī)應(yīng)集中精力發(fā)展自己的強(qiáng)項(xiàng)，而不是在辨病治病上與西醫(yī)一決雌雄。自古以來，中醫(yī)并不把關(guān)注的重點(diǎn)放在對疾病的研究及祛除上，而是放在調(diào)節(jié)人體內(nèi)部及人與自然的關(guān)系上。如美國中醫(yī)的做法，集中精力發(fā)揮中醫(yī)自身的優(yōu)勢和特長。針灸、推拿、中草藥在治療某些疾病時具有非常好的療效，可是有幾個中醫(yī)院的醫(yī)師對這些中醫(yī)診療技術(shù)運(yùn)用自如呢？有些縣中醫(yī)院甚至連針灸科都沒有開設(shè)。美國中醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)雖然規(guī)模不大，但卻取得了較大的成功，就在于立足中醫(yī)的自身優(yōu)勢，而不是效仿西醫(yī)。

（三）中醫(yī)的立法和資格獲取方面盡快出臺一部《中醫(yī)藥法》，統(tǒng)一中醫(yī)藥的管理機(jī)構(gòu)，結(jié)束中醫(yī)藥立法混亂的局面，保護(hù)中華民族的瑰寶。同時，中醫(yī)在資格獲取方面，由于中醫(yī)注重實(shí)踐，我國古代的名醫(yī)也是從醫(yī)療實(shí)踐中成長起來的。如果僅僅考查理論知識，醫(yī)生所獲得的只是一紙證書，很難說其掌握了中醫(yī)的技能與知識?？梢圆捎霉ぷ鹘?jīng)驗(yàn)加上行政部門認(rèn)定的方式，而不是全國統(tǒng)一考試的形式。其實(shí)，采取認(rèn)定方式獲取從業(yè)資格，在其他行業(yè)早有先例，如過去司法鑒定人資格的獲取即是采用認(rèn)定的方式。總之，西醫(yī)和中醫(yī)的方法論完全不同。中醫(yī)本身自有一套理論體系與發(fā)展規(guī)律，中醫(yī)在為自己的生存尋找依據(jù)時，不必要用另一套話語系統(tǒng)來證明自己的合理性。正確定位中醫(yī)藥發(fā)展方向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色與中醫(yī)藥優(yōu)勢，深入挖掘中醫(yī)藥資源，提高中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，效仿美國替代醫(yī)學(xué)的管理模式，或許會對中醫(yī)藥的發(fā)展有所助益。

作者：曾德榮嚴(yán)亮亮曾詠梅單位：中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院中國政法大學(xué)法律碩士學(xué)院興國縣人民醫(yī)院