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摘要:改革開放以來,我國經(jīng)濟取得了很大發(fā)展,但是政府在公共教育和醫(yī)療資源配置中的行為失當導致了本應隨經(jīng)濟發(fā)展而逐步改善的教育和醫(yī)療狀況的惡化,這主要是政府過于注重經(jīng)濟發(fā)展、在教育和醫(yī)療改革中的市場化主導、按傳統(tǒng)“城鄉(xiāng)二元結構”配置資源等原因所至。

關鍵詞:政府;公共教育;公共醫(yī)療;資源配置;行為失當

Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.

keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper

前言

教育和醫(yī)療是與群眾切身利益息息相關的兩大民生問題,是人生存發(fā)展的基本要求,是現(xiàn)代公民應當享有的基本權利。有學者形象地把它們比作社會這輛高速奔跑的大車的兩個輪子,一個管公眾的生命安全,一個管公眾精神與靈魂的健康發(fā)育。如果基本醫(yī)療和教育得不到保障,很容易成為社會動蕩的導火索。

改革開放以前,盡管中國經(jīng)濟的底子很薄、人民的物質生活水平不高,但在公共教育和公共醫(yī)療領域,人們少有微詞。單就公共醫(yī)療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫(yī)療保健。改革開放以后,中國經(jīng)濟創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長的奇跡,科學技術取得了長足的進步。在這個背景下,公共教育和醫(yī)療本應得到更快的發(fā)展和完善,但結果卻令人失望。據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的評估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經(jīng)濟發(fā)展了、科技水平提高了,但公共教育和醫(yī)療的狀況卻惡化了?這個問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫(yī)療資源配置中行為失當導致公共教育和醫(yī)療狀況與經(jīng)濟發(fā)展的脫節(jié),究其原因,我認為主要有:

一、政府過于強調經(jīng)濟發(fā)展,對教育和醫(yī)療有所忽視,導致公共教育和醫(yī)療投入不足

改革開放后,我們一直強調發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”,這里的“發(fā)展”本應是經(jīng)濟社會全面的進步。但在實際工作中,各級政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟增長是硬道理”;更進一步,“經(jīng)濟增長是硬道理”又往往被理解成,為了追求經(jīng)濟盡快增長,其它一切都要讓步,包括生態(tài)環(huán)境、職工權益、教育和公共醫(yī)療。對于一味追求經(jīng)濟發(fā)展帶來的一系列社會問題,總是希望“用發(fā)展的辦法解決前進中的問題,認為只要經(jīng)濟持續(xù)增長、蛋糕越做越大,其它一切問題都會迎刃而解。但經(jīng)濟增長不一定會帶來公共教育和醫(yī)療的改善,只有當經(jīng)濟增長的成果為全社會各階層共享時,它們才會得到改善。在強調發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫(yī)療不重要,但從政府的財政支出結構看,它們不是政府關心的重點。

在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經(jīng)費占國民生產(chǎn)總值的比重,世界平均水平為4.9%,發(fā)達國家為5.1%,欠發(fā)達國家為4.1%。和國外相比,我國教育經(jīng)費及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經(jīng)濟平均增長9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發(fā)展綱要》中就有規(guī)定:“逐步提高國家財政性教育經(jīng)費支出占國民生產(chǎn)總值的比例,本世紀末達到4%?！笔嗄赀^去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達到4%這個比例。

由于片面追求對經(jīng)濟增長,對市場經(jīng)濟條件下的公共教育和醫(yī)療的重要性認識不足,導致政府對教育和醫(yī)療的投入不足,教育和基本醫(yī)療經(jīng)費增長跟不上規(guī)?？焖僭鲩L和質量提高要求的問題日益嚴重。以九年義務教育為例,我國并沒有真正做到“免費教育”,因為投入不足,許多農(nóng)村地區(qū)依然存在嚴重的“上學難”問題;而高等教育也同樣面臨經(jīng)費困難,學校自身發(fā)展能力不足,導致高校“高收費”、“亂收費”現(xiàn)象相當普遍。醫(yī)療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫(yī)療高收費亂收費,醫(yī)療成本更多地百姓擔負,遠遠超過居民收入增長的醫(yī)藥費用讓不少人無力求醫(yī)、覆蓋率極低的醫(yī)保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫(yī)療保健服務而使社會公平性失衡……

在公共醫(yī)療投入方面,從醫(yī)療衛(wèi)生總費用這一國際指標來看,1997-1998年低收入國家的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占其財政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛(wèi)生服務支出的增長速度與GDP增長比例是極不協(xié)調的,至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經(jīng)濟發(fā)展的同時加大公共醫(yī)療衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時,在醫(yī)療衛(wèi)生總費用的構成中,居民個人的醫(yī)療衛(wèi)生支出比重節(jié)節(jié)攀升。1980年居民個人醫(yī)療支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費用的比重不過23%;到2000年已高達60.6%。換句話說,過去這些年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。

二、政府對公共教育和醫(yī)療的特殊性缺乏清醒認識,導致教育和醫(yī)療改革上的市場化導向

市場經(jīng)濟體制下,市場對資源配置起主導作用,市場上的一切經(jīng)濟行為都是按照價格機制運作。古典經(jīng)濟學家認為,完全競爭的市場機制可以通過供求雙方的自發(fā)調節(jié),使資源配置和社會生產(chǎn)達到最優(yōu)狀態(tài),即所謂的“帕累托最優(yōu)”。但是,完全競爭市場在現(xiàn)實中是難以實現(xiàn)的,市場失靈不可避免。公共產(chǎn)品領域是市場失靈的一大表現(xiàn)。

公共產(chǎn)品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產(chǎn)品理論,教育、醫(yī)療都屬于公共產(chǎn)品。義務教育是純粹公共產(chǎn)品,就是高等教育,雖然有一定的競爭性和排他性,但同時,它又有著非常巨大的正外部效應,比如可以推動經(jīng)濟增長、改善收入分配的不公平、促進社會物質與精神文明的提高等,具有公共產(chǎn)品的屬性;而公共醫(yī)療同樣具有很大的正外部性,在實現(xiàn)社會公平、提高整體國民素質、增強綜合國力、促進人類文明的發(fā)展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產(chǎn)品的屬性。教育和醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性,決定了政府必須在教育醫(yī)療的資源配置中起主導性作用。同時,還必須看到,醫(yī)療和教育不單是公共產(chǎn)品,而且涉及到公民的教育權和健康權,維系著人民群眾的安全感和幸福感,關系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。

遺憾的是,教育和醫(yī)療事業(yè)的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導致我們這些年來教育改革、醫(yī)療服務體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫(yī)療改革的商業(yè)化、市場化取向已經(jīng)顯現(xiàn)出嚴重后果,帶來諸多社會矛盾。以醫(yī)療改革為例,20年來醫(yī)療體制改革的市場化策略,導致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)喪失了其公共品的本質,甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫(yī)藥費用讓普通百姓承擔了過于高昂的醫(yī)療成本。和醫(yī)療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場化征兆明顯、追逐經(jīng)濟利益的沖動十分強烈的教育事業(yè)。中國教育產(chǎn)業(yè)化改革的結果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費節(jié)節(jié)攀升,上學難的問題日益困擾著整個社會。把公共產(chǎn)品和準公共品的運作完全托付給市場機制,必然導致教育和醫(yī)療改革的失敗。

教育和醫(yī)療市場化改革的失敗,證明了以市場化方式配置公共教育和醫(yī)療資源行不通。政府必須充分認識到教育和醫(yī)療的特殊性,真正并有效發(fā)揮政府在公共教育和醫(yī)療中的主導作用,通過制度性的措施,強化政府提供公共產(chǎn)品和服務的職能,對教育和醫(yī)療資源進行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經(jīng)濟發(fā)展的成果。

三、政府擺脫不了“城鄉(xiāng)二元結構”思維定勢的局限,按城鄉(xiāng)分割的“雙軌”制配置資源,導致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置極不合理

在義務教育方面,本來,義務教育作為純粹公共產(chǎn)品,應該由政府免費提供,不應因地域或個人政治經(jīng)濟地位的高低而有所不同。但是,實際情況并非如此。長期以來,國家財政只負擔城市義務教育經(jīng)費,農(nóng)村義務教育經(jīng)費主要由農(nóng)村、農(nóng)民自己負擔。義務教育投資體制改革后,把原來由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負擔的農(nóng)村義務教育投資責任收歸為“縣統(tǒng)籌”,但由于我國縣級財政不平衡,60%左右的縣級財政無力保證義務教育支出,農(nóng)村義務教育進本還是農(nóng)民自己負擔。

我國在計劃經(jīng)濟體制時期,在制度和管理上把城市與農(nóng)村截然分開,形成社會經(jīng)濟“城鄉(xiāng)二元結構”分治格局。長期以來,在“城鄉(xiāng)二元結構”、高度集中的計劃體制下,形成了一種忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)差別的“城市中心”的價值取向:國家的公共政策優(yōu)先滿足甚至只體現(xiàn)城市人的利益。傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結構”,在城鄉(xiāng)之間筑起了一道道資金、市場、技術、勞動力等壁壘。隨著城市化的進程和市場經(jīng)濟體制的建立與完善,我國傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結構”經(jīng)濟格局雖然發(fā)生了明顯變化,城鄉(xiāng)市場分割的局面已經(jīng)有較大改善,但在現(xiàn)實社會決策中,“城鄉(xiāng)二元結構”劃分的思維定勢并沒有多大的改變,其關鍵性體制因素并沒有取得突破性進展?！俺青l(xiāng)二元結構”的思維定勢,導致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置上存在極大的差距。

在醫(yī)療資源配置上,據(jù)調查,占總人口30%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置,占總人口70%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置,醫(yī)療衛(wèi)生領域的高新技術、先進設備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院,5億城市人口享受到的國家公共衛(wèi)生和醫(yī)療投入是8億農(nóng)村人口的6倍,顯示出政府在公共醫(yī)療方面的投入表現(xiàn)出極其嚴重的城市偏好。從醫(yī)療衛(wèi)生投入來看,1998年政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生費用為587.2億元,用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀80年代以來,農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本解體,絕大多數(shù)農(nóng)民成為自費醫(yī)療群體,在沒有醫(yī)保、醫(yī)藥費用迅猛增長、農(nóng)民和城市居民的實際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫(yī)大大超過了農(nóng)民承受能力。據(jù)衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織的有關資料顯示,農(nóng)村36%的患病農(nóng)民應就診而未去就診,65%的患病農(nóng)民應住院而未去住院,有不少農(nóng)民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。

當然,政府在公共教育和公共醫(yī)療配置中行為失當導致的種種問題,目前已經(jīng)引起了中央的高度重視,政府也正在著手進行一些政策的調整。雖然這樣的調整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導思想的誤區(qū),充分認識到公共教育和公共醫(yī)療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對其進行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經(jīng)濟基礎,我們完全可以在教育和醫(yī)療事業(yè)上再造輝煌,使人民群眾的教育權和健康權切實得到充分的保障。

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