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摘要：

軀體化現(xiàn)象給社會(huì)和醫(yī)療保障制度帶來(lái)巨大壓力。克萊曼博士的研究較好地對(duì)軀體化進(jìn)行了文化闡釋，強(qiáng)調(diào)了軀體化問(wèn)題的重要性。他對(duì)軀體化進(jìn)行臨床分類，更具體地討論軀體化中社會(huì)與心理、生理之間的關(guān)系，并且基于米坎尼克和帕克的研究成果來(lái)分析軀體化的原因，理解軀體化的社會(huì)功用，從而更好地認(rèn)識(shí)軀體化以及如何對(duì)待軀體化。文化是影響精神健康的重要因素之一，在不同的社會(huì)，不同的文化情境下，軀體化都會(huì)存在于人們的日常習(xí)得的社會(huì)生活中。

關(guān)鍵詞：

軀體化;文化;阿瑟•克萊曼;社會(huì)功用

阿瑟•克萊曼（ArthurKleinman）生于1941年3月11日，是美國(guó)精神科醫(yī)生，同時(shí)也是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)人類學(xué)和跨文化精神病學(xué)教授?？巳R曼博士從人類學(xué)視角對(duì)病痛的文化闡釋具有很大的影響力，特別是關(guān)于中國(guó)和東亞的研究。作為世界知名的醫(yī)學(xué)人類學(xué)家、精神疾病研究專家，他最早在中國(guó)開(kāi)展了軀體化問(wèn)題的相關(guān)研究。他認(rèn)為精神痛苦更可能表現(xiàn)為軀體性的痛苦而不是心理壓力。自1968年以來(lái)，克萊曼對(duì)中國(guó)社會(huì)開(kāi)展研究，他對(duì)人類“軀體化”的文化闡釋與深切洞察，對(duì)于人們從社會(huì)、心理、歷史等多維角度理解疾痛與苦難具有重要意義與價(jià)值。

1軀體化的文化闡釋

軀體化或者說(shuō)心理問(wèn)題的軀體化是指一種特殊的精神問(wèn)題的反應(yīng)方式，也就是說(shuō)，當(dāng)人們心理出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候可以通過(guò)軀體痛苦來(lái)代替心理痛苦進(jìn)行表達(dá)?？巳R曼［1］49認(rèn)為，軀體化是人們通過(guò)某種生理上的病理癥狀來(lái)表達(dá)心理痛苦的一種方式。他指出，在中國(guó)、東亞等非歐美社會(huì)中，軀體化是表達(dá)生活苦難的最常見(jiàn)方式。也就是說(shuō)，人們?cè)诮?jīng)歷了生活中的苦痛問(wèn)題，心理或精神上受到了打擊，卻通過(guò)身體這一載體來(lái)感受和表達(dá)這些問(wèn)題。于是人們感覺(jué)身體有嚴(yán)重的病癥，如頭痛、身體無(wú)力等，但到醫(yī)院又檢查不出來(lái)病變或者檢查出的病變與軀體表現(xiàn)出來(lái)的嚴(yán)重程度不符。個(gè)體的感受、體驗(yàn)以及對(duì)社會(huì)生活中問(wèn)題的解釋受身體調(diào)節(jié)，精神疾病就是一個(gè)顯著的例子，如抑郁癥狀會(huì)以軀體化的方式呈現(xiàn)?？巳R曼［1］52根據(jù)自己在臺(tái)灣地區(qū)的研究對(duì)中國(guó)人的軀體化提出了一個(gè)文化闡釋。他指出，中國(guó)人受傳統(tǒng)文化的影響習(xí)慣于壓制內(nèi)心的苦痛情感。很好理解，社會(huì)大局關(guān)系的和諧比個(gè)體的精神感受重要；合適的、能被社會(huì)大眾普遍接受的情感表達(dá)比真正能抒發(fā)自身情感的表達(dá)重要；不敢在家庭范圍外公開(kāi)表達(dá)個(gè)人苦痛，認(rèn)為那樣做是非常尷尬和可恥的；希望家庭及成員不被精神或情感疾病所影響。他認(rèn)為，在中國(guó)人的觀念里，相比較于心理問(wèn)題，身體問(wèn)題才是被普遍接受的，才是尋求幫助的合理緣由。他進(jìn)一步證明，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為健康就是情感平衡，而疾病與情感過(guò)度或者失控有關(guān)。在傳統(tǒng)中國(guó)文化中，人們習(xí)慣通過(guò)身體動(dòng)作和周圍環(huán)境等因素來(lái)間接地表達(dá)情感，而不是通過(guò)直接的方式表達(dá)出來(lái)。由此可以看出，傳統(tǒng)文化概念和規(guī)范決定了中國(guó)人更喜歡采用心理問(wèn)題軀體化的方式來(lái)表達(dá)個(gè)人和社會(huì)的苦痛。然而，軀體化在西方也是極為普遍的?？巳R曼［1］53指出，在美國(guó)和英國(guó)，大約有1／3～3／4的就診于綜合醫(yī)院的病人存在著軀體化的現(xiàn)象。在西方，軀體化是與較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和教育水平、農(nóng)村背景、積極參與宗教活動(dòng)、傳統(tǒng)價(jià)值取向以及行為性種族區(qū)分關(guān)聯(lián)在一起的。行為性種族區(qū)分的意思就是種族背景確實(shí)影響了飲食、習(xí)慣、朋友交往模式以及日常生活的各種行為。近些年來(lái)，關(guān)注北美殘障問(wèn)題的政治學(xué)家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家以及其他社會(huì)科學(xué)家指出軀體化的問(wèn)題已經(jīng)在殘障支出和誤工方面占到了相當(dāng)大的份額，同時(shí)也頻繁成為工人不滿的一個(gè)標(biāo)志。因此，不論在西方社會(huì)還是非西方社會(huì)，軀體化都是一個(gè)重要的問(wèn)題。

2軀體化的臨床分類

要具體討論軀體化中的社會(huì)與心理－生理之間的關(guān)系，就有必要審視軀體化的不同類別。克萊曼［1］58根據(jù)軀體化的過(guò)程將其分為急性、亞急性、慢性三類。急性的軀體化持續(xù)數(shù)天或者數(shù)周，很多是從急性苦痛綜合癥發(fā)展出來(lái)的。一般的植物性神經(jīng)系統(tǒng)喚起，包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，都會(huì)產(chǎn)生心理－生理綜合癥狀。在這種情況下，當(dāng)個(gè)人受家庭和醫(yī)務(wù)人員的影響開(kāi)始系統(tǒng)地關(guān)注并放大生理癥狀的時(shí)候，軀體化就發(fā)生了。其結(jié)果就是心理－生理反應(yīng)被確定下來(lái)，并且主要表現(xiàn)為一個(gè)生理問(wèn)題，病人、家庭和醫(yī)生就會(huì)考慮把它當(dāng)作一個(gè)醫(yī)學(xué)疾病來(lái)治療。亞急性軀體化持續(xù)數(shù)月。它產(chǎn)生于一種漫長(zhǎng)的苦痛反應(yīng)或者一種急性的精神障礙，多數(shù)是抑郁或者焦慮障礙。慢性軀體化持續(xù)數(shù)月到數(shù)年時(shí)間，可能產(chǎn)生自伴隨著慢性精神障礙的生理不適，例如，慢性抑郁或者焦慮、人格障礙和精神分裂等，或者來(lái)自慢性疾病治療過(guò)程中對(duì)癥狀和殘障的放大，如心臟病、哮喘、關(guān)節(jié)炎和糖尿病等。前者產(chǎn)生自精神障礙，強(qiáng)調(diào)、表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)的是精神疾病的身體癥狀，而忽略了被認(rèn)為是附屬問(wèn)題的心理伴生癥狀。后者來(lái)自慢性疾病治療過(guò)程中，心理－社會(huì)苦痛可能是癥狀擴(kuò)大和殘障惡化的主要原因。急性或者亞急性軀體化中的疾病行為持續(xù)時(shí)間可能延長(zhǎng)，最終固定為一個(gè)慢性的疾病行為，對(duì)身體癥狀的抱怨和對(duì)疾病的關(guān)注成為一個(gè)人日常生活的中心，以及一種與他人溝通的方式，就形成了慢性軀體化。事實(shí)上，有時(shí)候醫(yī)學(xué)治療本身就可能變成那些調(diào)節(jié)慢性疾病行為的實(shí)際環(huán)境力量之一，在這種情況下，隱藏的疾病可能因?yàn)樗幬锘蛘咂渌委煻徍?，而疾病行為卻可能因?yàn)榄h(huán)境因素的支持而維持下來(lái)。換言之，在沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)疾病或者精神障礙的情況下，也可能出現(xiàn)慢性軀體化。在許多社會(huì)中，以軀體化方式應(yīng)對(duì)壓力和表達(dá)苦痛的方式是被廣泛接受的，在這些社會(huì)中，這種軀體化是間接地，并且通常是在大家沒(méi)有意識(shí)到的情況下得到家庭、學(xué)校、工作、醫(yī)療以及其他社會(huì)機(jī)構(gòu)的支持。例如，阿富汗的抑郁癥病人通常沒(méi)有可用的詞語(yǔ)來(lái)描述他們的悲傷感覺(jué)，他們經(jīng)常抱怨說(shuō)有一種感覺(jué)，“就好像一只強(qiáng)壯的手在擠捏他們的心臟”，他們通過(guò)祈禱的方式來(lái)緩和內(nèi)心的恐懼和不適，這種祈禱的方式是被廣泛接受的［2］。軀體化的形式和原因的臨床模型補(bǔ)充了社會(huì)－心理假設(shè)，揭示了一系列更為廣泛的產(chǎn)生軀體化的因素。而人類學(xué)家所說(shuō)的文化意義能夠系統(tǒng)地指導(dǎo)個(gè)體更加積極地面對(duì)周圍世界以及對(duì)身體的軀體化行為進(jìn)行自我心理體驗(yàn)。

3軀體化的原因

軀體化通常表現(xiàn)為缺乏確定的有機(jī)病理情況下的生理不適以及由確定的病理生理導(dǎo)致的癥狀的擴(kuò)大化。克萊曼基于米坎尼克和帕克的研究來(lái)分析軀體化的原因。米坎尼克曾經(jīng)進(jìn)行了一個(gè)關(guān)于軀體化的縱向研究。他發(fā)現(xiàn)，“心理苦痛可能產(chǎn)生身體不適，增加人們對(duì)身體的關(guān)注，使人們對(duì)變化更為敏感”［1］56。米坎尼克通過(guò)一系列證據(jù)表明，內(nèi)省是一個(gè)多維度的社會(huì)－心理過(guò)程。這個(gè)過(guò)程在某些場(chǎng)合可以產(chǎn)生軀體化的傾向，而在另外一些場(chǎng)合則刺激身體－心理綜合不適的發(fā)生。米坎尼克認(rèn)為，內(nèi)省包括對(duì)身體和心理體驗(yàn)的監(jiān)測(cè)，以及身體和認(rèn)知情感不適的擴(kuò)大。他通過(guò)把情感看作是具體化的體驗(yàn)，為軀體化模型的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。帕克比較了場(chǎng)景依賴和情感狀態(tài)的分化。場(chǎng)景依賴并沒(méi)有影響癥狀強(qiáng)度的總體水平，卻影響了個(gè)體的神經(jīng)癥狀分化及與特定情緒的關(guān)系。具有場(chǎng)景獨(dú)立性的主體能在更大程度上區(qū)分與特定情緒相關(guān)的癥狀，特別是認(rèn)知癥狀和軀體癥狀。相反，場(chǎng)景依賴型的主體體驗(yàn)的是一個(gè)整體，混淆了各種不適，而不是對(duì)可區(qū)別的認(rèn)知或軀體體驗(yàn)進(jìn)行區(qū)分，這就證明了文化和社會(huì)性的組織化認(rèn)知模式可能會(huì)顯著影響病人感知和對(duì)哪些癥狀進(jìn)行闡釋［1］57。針對(duì)認(rèn)知模式的研究至少提出四種假設(shè)來(lái)解釋軀體化。第一種假設(shè)是軀體化是由抑制心理－生理喚起的情感成分導(dǎo)致的。第二種假設(shè)是軀體化產(chǎn)生于自然感覺(jué)的擴(kuò)大化。第三種假設(shè)認(rèn)為軀體化的出現(xiàn)是因?yàn)榍楦袉酒鸬能|體化癥狀被錯(cuò)誤地歸因，并被貼上了疾病的標(biāo)簽。最后一種假設(shè)是當(dāng)病人使用針對(duì)身體的內(nèi)省認(rèn)知過(guò)程來(lái)應(yīng)對(duì)苦痛，因而最終制造出一個(gè)共同的認(rèn)知－行為途徑來(lái)應(yīng)對(duì)苦痛或者疾病的時(shí)候，軀體化就出現(xiàn)了［3］。由此可以看出，研究人員已經(jīng)反復(fù)證實(shí)，社會(huì)情境和文化學(xué)習(xí)可能會(huì)影響這些認(rèn)知過(guò)程，因此，情感感知和交流溝通方式會(huì)支持行為的軀體化模式。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，不同于精神病學(xué)，軀體化不一定必須由精神病理產(chǎn)生，也不一定能夠反映精神病理。無(wú)論是否適當(dāng)，可以認(rèn)為軀體化是一種特定類型的認(rèn)知行為，包含了社會(huì)、文化和個(gè)人的評(píng)價(jià)。只有基于人群的社區(qū)調(diào)查和人類學(xué)研究才能判斷軀體化和病理之間的關(guān)聯(lián)是否像臨床研究揭示的那樣緊密，或者軀體化是否具有一定的適應(yīng)性作用。

4軀體化的社會(huì)功用

根據(jù)克萊曼［1］150的描述，可以理解軀體化是如何產(chǎn)生于與醫(yī)學(xué)或者與精神疾病相關(guān)的病痛體驗(yàn)，或者來(lái)自于與壓力有關(guān)的應(yīng)對(duì)行為，又或者是當(dāng)醫(yī)生只關(guān)注軀體上的問(wèn)題時(shí)，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這些應(yīng)對(duì)行為里面其實(shí)整合了生物、心理、社會(huì)三個(gè)方面的因素，以及一種把它們當(dāng)作疾病來(lái)命名和處理的傾向。在慢性疾病的過(guò)程中，如與肢體微小創(chuàng)傷有關(guān)的慢性疼痛綜合征，精神和社會(huì)因素可能會(huì)放大癥狀。這些因素包括：無(wú)意識(shí)的依賴欲望，有意識(shí)地獲取經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)挠?，部分自我意識(shí)到的避免尷尬或間接表達(dá)不滿的希望［4］。個(gè)體為了得到繼發(fā)性獲益而表現(xiàn)軀體化癥狀，如因長(zhǎng)期殘障而獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，或者獲得平時(shí)關(guān)系不睦的配偶的關(guān)愛(ài)，等等。隨著時(shí)間的推移，這種癥狀擴(kuò)大就會(huì)形成軀體化的慢性病痛行為。因此，如果這種情況持續(xù)下去，這種因表現(xiàn)癥狀而獲益的行為將會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生醫(yī)療資源的不當(dāng)和過(guò)度使用，也會(huì)增加個(gè)人和家庭的苦痛，從而成為衛(wèi)生醫(yī)療資源和社會(huì)的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)［5］。軀體化經(jīng)常被假定為是適應(yīng)不良的情況，醫(yī)生和社會(huì)科學(xué)家已經(jīng)研究了這一問(wèn)題。許多精神病學(xué)家把軀體化認(rèn)定為是有病理原因的，而人類學(xué)家傾向于把軀體化描述為一系列以宗教、種族、道德、自然主義、醫(yī)學(xué)和政治術(shù)語(yǔ)來(lái)表達(dá)苦痛的文化用語(yǔ)，以便有效地應(yīng)對(duì)這種苦痛［6］。在當(dāng)前許多社會(huì)中，從文化視角研究軀體化正逐漸被認(rèn)可。那就會(huì)有壓力迫使病人選擇性地感知和表達(dá)苦痛的心理－生理癥狀中的生理部分，同時(shí)否認(rèn)和壓制精神性癥狀。從社會(huì)角度來(lái)說(shuō)，前者病人選擇性地感知和表達(dá)苦痛是有效的，后者否認(rèn)和壓制精神性癥狀是不能接受和無(wú)效的，在文化上也是受抑制的。一個(gè)人在成長(zhǎng)過(guò)程中可能會(huì)很好地應(yīng)對(duì)軀體問(wèn)題，但卻很少能處理好心理問(wèn)題。在關(guān)于病痛的感覺(jué)和語(yǔ)言方面帶有特別顯著的軀體烙印。軀體化有時(shí)候是得到文化認(rèn)可的，具有社會(huì)功用的，并且對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)是有用的。在許多社會(huì)中，不論從歷史上還是文化上來(lái)說(shuō)，軀體化都是先于精神病學(xué)化的，這兩者可以并且經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)。總而言之，軀體化在不同的文化、不同的歷史時(shí)期呈現(xiàn)出不同的流行模式。隨著社會(huì)的變遷，歷史的發(fā)展，軀體化的文化表達(dá)會(huì)不斷增強(qiáng)甚至彌散開(kāi)來(lái)，這部分源于抑郁和其他社會(huì)形式的苦痛日益增多，部分也源于軀體化的社會(huì)和個(gè)體的功用逐漸強(qiáng)化。文化是影響精神健康的重要因素之一，在不同的社會(huì)、不同的文化情境下，軀體化在任何時(shí)間、任何社會(huì)都會(huì)存在于人們?nèi)粘Ａ?xí)得的社會(huì)生活中。中國(guó)人習(xí)慣只對(duì)精神科醫(yī)生表現(xiàn)軀體癥狀，而向親朋好友表現(xiàn)精神癥狀，這就需要醫(yī)務(wù)人員既要關(guān)注到病人的軀體癥狀，又要關(guān)注到病人的情緒、生活體驗(yàn)、社會(huì)經(jīng)歷和與周遭世界的人際關(guān)系，才能做出正確的、完整的、適合病人的臨床判斷和診療方案。

參考文獻(xiàn)

［1］克萊曼．苦痛和疾病的社會(huì)根源［M］．郭金華，譯．上海：上海三聯(lián)書店，2008．

作者:劉旭甡 賀苗 單位:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院