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分別從骨科并發(fā)癥，骨折治療，關(guān)節(jié)韌帶損傷入手。具體操作:①實(shí)習(xí)前一周提供基于現(xiàn)實(shí)的臨床病例，并提出1～2個(gè)主要問(wèn)題;②提供可供學(xué)生查閱的骨科文獻(xiàn)目錄，網(wǎng)站及檢索方法。要求學(xué)生盡可能多的收集相關(guān)資料，并總結(jié)制作幻燈;③帶教老師床邊引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行查體，病例匯報(bào)，教師再次重申關(guān)于病例中所包含的問(wèn)題;④當(dāng)日進(jìn)行分組討論，并選出1名同學(xué)做中心發(fā)言，其他同學(xué)共同參與，最后學(xué)生總結(jié);⑤指導(dǎo)教師針對(duì)具體情況進(jìn)行必要的補(bǔ)充和精講。

評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)一命題考試:在出科時(shí)對(duì)兩組進(jìn)行統(tǒng)一命題考試，統(tǒng)一閱卷。試題基礎(chǔ)知識(shí)占60%，病例分析(包括分析問(wèn)題，解決問(wèn)題能力考核)占40%。參照Washington醫(yī)科大學(xué)pbl學(xué)生評(píng)價(jià)體系對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

教學(xué)效果:學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)表現(xiàn)出了極大的興趣，能夠根據(jù)不同病例提出的問(wèn)題自覺的查閱資料，分析，積極討論，分工合作，學(xué)習(xí)氣氛熱烈，學(xué)習(xí)主動(dòng)性顯著提高。兩組考試成績(jī)比較，基礎(chǔ)知識(shí)并未見顯著性差異，但在分析問(wèn)題，解決問(wèn)題能力上明顯高于對(duì)照組。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在實(shí)習(xí)中，能夠明顯處于一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)師的主導(dǎo)地位，學(xué)習(xí)的目的性，積極性較高，在自學(xué)能力，分析問(wèn)題能力，解決問(wèn)題能力，計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力，語(yǔ)言表達(dá)能力和合作能力等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。但實(shí)驗(yàn)組學(xué)生也明顯感覺到學(xué)習(xí)時(shí)間不足，學(xué)習(xí)壓力較大，學(xué)習(xí)內(nèi)容的完整性、連貫性欠佳。

PBL教學(xué)模式最早由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特(McMaster)創(chuàng)立，這種教學(xué)模式是把學(xué)習(xí)的過(guò)程放置到復(fù)雜的有意義的真實(shí)問(wèn)題的情景中，通過(guò)學(xué)生之間相互討論、合作來(lái)解決該問(wèn)題的教學(xué)模式［2］。學(xué)習(xí)過(guò)程中各種問(wèn)題的解決需要綜合運(yùn)用多門學(xué)科知識(shí)，學(xué)生因此構(gòu)建起扎實(shí)而寬厚的知識(shí)基礎(chǔ)，并能形成有效解決問(wèn)題的技能和團(tuán)隊(duì)合作精神，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力。目前PBL教學(xué)模式已成為國(guó)際上流行的一種教學(xué)方法，尤其是針對(duì)醫(yī)學(xué)生，也逐漸成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革的趨勢(shì)。眾多研究表明，PBL教學(xué)模式在注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、強(qiáng)調(diào)實(shí)用性知識(shí)的傳授、發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、科學(xué)評(píng)估教學(xué)效果方面十分有效［3］。骨科作為臨床實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室，從學(xué)科本身而言，擁有大量的典型病例資料，而且基于現(xiàn)實(shí)，同時(shí)還有X片，CT、MRI等豐富的影像學(xué)資料，非常適于開展PBL教學(xué)模式。骨科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)在我院教學(xué)中一直占有較大的比例，每學(xué)期都承擔(dān)大量的教學(xué)課時(shí)。而且我科近年來(lái)一直致力與教學(xué)方法的改革，其中在寧夏醫(yī)科大教師授課比賽中我科的PBL教學(xué)榮獲一等獎(jiǎng)，創(chuàng)新獎(jiǎng)，學(xué)生反應(yīng)熱烈，取得很好的效果，也為在2005級(jí)實(shí)習(xí)教學(xué)打下了理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)。本研究中，筆者選定2005級(jí)臨床本科專業(yè)20名學(xué)生作為實(shí)施PBL教學(xué)方法的研究對(duì)象，主要是考慮:學(xué)生已經(jīng)在見習(xí)中掌握了一定的理論基礎(chǔ)感性認(rèn)識(shí)，而且人數(shù)相對(duì)較少，學(xué)生素質(zhì)較高，易于分組開展討論指導(dǎo)，不會(huì)出現(xiàn)患者的抵制情緒。其目的在從中摸索經(jīng)驗(yàn)，以便大范圍推廣。

筆者認(rèn)為PBL與LBL教學(xué)法不同的是:①以解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題為中心。學(xué)生具有主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，可以依據(jù)問(wèn)題來(lái)選擇知識(shí)，橫向整合自己所學(xué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，廣泛靈活地尋求解決途徑。②以學(xué)生為中心。基于案例的學(xué)習(xí)和小組討論的形式，學(xué)生自行決定學(xué)習(xí)的內(nèi)容和進(jìn)度，互相教育，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步。③以合作學(xué)習(xí)為重心學(xué)生按照“組內(nèi)合作，組間競(jìng)爭(zhēng)，各盡其能的原則努力建立起積極協(xié)調(diào)，互相幫助的團(tuán)隊(duì)關(guān)系。④教師輔助為中心教師的任務(wù)從主導(dǎo)轉(zhuǎn)向輔導(dǎo)，提供資料并進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)控學(xué)生，對(duì)教師的要求明顯增加。⑤以學(xué)習(xí)的建設(shè)性為重心PBL將學(xué)習(xí)目標(biāo)鎖定在建立完善的學(xué)習(xí)體系上，學(xué)生不但通過(guò)各種形式不斷地獲取新知識(shí)、提高理論認(rèn)識(shí)，而且培養(yǎng)了提出、分析和解決實(shí)際問(wèn)題的創(chuàng)造性技能。正因?yàn)橐陨显颍琍BL更適合在骨科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用。

筆者認(rèn)為PBL對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量起著重要的作用:①可提高學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)的能力，將被動(dòng)接受教育轉(zhuǎn)變成為主動(dòng)接受教育，學(xué)生在PBL教學(xué)中逐漸體會(huì)到，在課堂上講的知識(shí)只是實(shí)際工作中的最基本的內(nèi)容，大量的實(shí)際工作中需要的知識(shí)必須在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)，不斷整合歸納。形成自己的知識(shí)體系，而PBL教學(xué)方法正是培養(yǎng)了這種能力的有效手段。②PBL教學(xué)通過(guò)因勢(shì)利導(dǎo)激發(fā)了學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的濃厚興趣，充分發(fā)揮學(xué)生的自主能動(dòng)性，為了解決問(wèn)題，每位學(xué)生通過(guò)查閱、收集的資料整理加工，通過(guò)分析問(wèn)題的討論，和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，通過(guò)積極討論，大大的培養(yǎng)了學(xué)生自主創(chuàng)新能力。③PBL教學(xué)可提高學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)能力和資料查詢檢索能力。PBL教學(xué)的課堂，既是學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的場(chǎng)所，也是展現(xiàn)個(gè)人能力的舞臺(tái)。通過(guò)激烈的討論和分組辯論，學(xué)生們不但能逐漸理清臨床思路，而且也學(xué)會(huì)了能夠克服自身的弱點(diǎn)，如自卑、口吃、羞于發(fā)言等，提高了自信心同時(shí)也培養(yǎng)了良好的團(tuán)隊(duì)合作能力。學(xué)生們?cè)赑BL方法學(xué)習(xí)的過(guò)程中，通過(guò)搜索網(wǎng)絡(luò)資源，上網(wǎng)檢索相關(guān)資料，制作多媒體文件等途徑明顯提高了資料查詢檢索能力和計(jì)算機(jī)水平。

PBL教學(xué)模式的最大意義在于他為理論和專業(yè)實(shí)踐之間的脫節(jié)找到了一種解決方案，它是理論和實(shí)踐在問(wèn)題解決過(guò)程中融為一體，并為一系列重要的學(xué)習(xí)目標(biāo)提供了一種融合的機(jī)制。符合我們國(guó)家提出的培養(yǎng)全面發(fā)展人才的教育思路。因此，筆者相信，通過(guò)廣大教育工作者不斷的探索實(shí)踐，一定會(huì)找到一種具有我國(guó)醫(yī)學(xué)教育特色的PBL教學(xué)模式，PBL將會(huì)有更好的應(yīng)用和發(fā)展前景。

作者：劉昱江鄧剛閆生亮單位：寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院