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摘要：醫(yī)療責任強制保險是指依法確立醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的強制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害責任的風險，使受害患方的損失及時得以補償?shù)囊环N責任保險制度。實行醫(yī)療責任強制保險制度具有保護患方的合法權(quán)益和緩和醫(yī)患矛盾、轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險和提高醫(yī)療科學技術(shù)水平、推進保險產(chǎn)品創(chuàng)新和確立保險市場規(guī)則、構(gòu)建多元化的糾紛解決機制、維護醫(yī)療秩序和建設(shè)和諧社會等功能。建議制定《醫(yī)療責任強制保險法》確立和實行醫(yī)療責任強制保險制度，對有效解決各種醫(yī)療糾紛，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進新時期法治社會建設(shè)將發(fā)揮重要的作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；醫(yī)療責任強制保險；轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險；《醫(yī)療責任強制保險法》；功能

醫(yī)療責任強制保險是指依法確立醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的強制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害責任的風險，使受害患方的損失及時得以補償?shù)囊环N保險制度①。依法實行醫(yī)療責任強制保險具有很強的社會公益性、理論上的可行性和倫理上的正當性。目前，在美國、英國、德國、日本等保險業(yè)發(fā)達的國家都確立了醫(yī)療責任強制保險制度，對醫(yī)療過失賠償問題普遍采用保險的方式解決。醫(yī)療責任保險在我國出現(xiàn)于20世紀80年代末，由于受到經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)事衛(wèi)生法律制度、醫(yī)療責任保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段，還沒有制定統(tǒng)一適用的法律規(guī)范。學術(shù)界和實務(wù)界提出通過立法確立醫(yī)療責任強制保險制度和構(gòu)建完整的醫(yī)療保險體系的觀點［1］。2009年12月，我國《侵權(quán)責任法》的頒布和實施，推動了醫(yī)療損害責任的法制化進程，強化了醫(yī)療責任風險轉(zhuǎn)移的需求，成為醫(yī)療責任保險發(fā)展的新動力。2014年7月，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會等五部委聯(lián)合的《關(guān)于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》，為實行醫(yī)療責任強制保險提供了重要的政策支持。據(jù)此，我國應(yīng)當借鑒發(fā)達國家和地區(qū)先進的立法和實踐經(jīng)驗，參考實行“交強險”的做法，在全國范圍內(nèi)推行醫(yī)療責任強制保險制度。筆者認為，在新時期實行醫(yī)療責任保險并使其成為法定保險，主要有如下五個方面的功能：

一、醫(yī)療責任強制保險制度

具有保護患方的合法權(quán)益和緩和醫(yī)患矛盾的功能由于醫(yī)學的專業(yè)性、復(fù)雜性以及醫(yī)患雙方掌握醫(yī)療信息不對稱等原因，患者往往處于醫(yī)患關(guān)系中明顯弱勢的一方。雖然各國在不同的時代對醫(yī)療風險的負擔做出不同的制度設(shè)計，但醫(yī)療風險的直接受害者大多是患者。在診療過程中如果沒有風險意識，缺乏對醫(yī)療風險的認知度，一旦發(fā)生醫(yī)療損害，在醫(yī)患雙方無法通過協(xié)商解決糾紛時，患方要求醫(yī)療機構(gòu)承擔巨額的賠償責任，就會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，造成醫(yī)患關(guān)系緊張的態(tài)勢。依法實行醫(yī)療責任強制保險，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的強制投保義務(wù)，就可以分散可能引起的各種醫(yī)療風險，保護患方的合法權(quán)益，緩和醫(yī)患矛盾。具體說，醫(yī)療責任強制保險制度的此項功能，主要體現(xiàn)在三個方面：第一，實行醫(yī)療責任強制保險能夠保障受害患方合法權(quán)益得以實現(xiàn)。現(xiàn)代社會構(gòu)建責任保險制度的基本目的就是給受害人提供全面的救濟。醫(yī)療責任保險關(guān)系有保險機構(gòu)、醫(yī)方和患方等主體，強制責任保險是將發(fā)生的醫(yī)療糾紛從醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移至保險公司解決，并由保險公司承擔給付賠償金責任，從而實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)與患方之間的分離，在醫(yī)患之間起到了一種“潤滑劑”的作用。發(fā)生醫(yī)療損害或其他不利后果時，作為被保險人的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)參加了保險，就由承保的保險公司負責賠償。按照醫(yī)療責任保險合同由保險公司承擔向患方賠付保險金責任，一方面，能夠保證患方遭受的損害切實得到補償，保障了患方合法權(quán)益得以實現(xiàn)，體現(xiàn)了責任保險法律制度保護弱勢一方利益的原則；另一方面，當有些醫(yī)療機構(gòu)缺乏賠付能力或者拒絕賠償時，醫(yī)療責任保險可以保證受害患方的利益，使患方順利地從保險公司獲得相應(yīng)的補償。也就是說，醫(yī)療責任保險補償機制能夠保證在發(fā)生醫(yī)療損害后，患方通過承保的保險公司得到合理的賠償，無需擔心其遭受的醫(yī)療損害或不利后果能否獲得賠償?shù)膯栴}。第二，實行醫(yī)療責任強制保險能夠給患方迅速、及時地提供救濟。調(diào)查顯示，目前我國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛在100萬起以上，其中70%以上的糾紛無法得到及時解決［2］。

通過實行醫(yī)療責任強制保險使患方于損害發(fā)生時，由保險公司介入醫(yī)患糾紛，一方面，相對于醫(yī)療機構(gòu)提出的糾紛解決意見，患方更易于接受保險公司提出的賠償方案，從而保證了醫(yī)療糾紛得以快速、高效的解決；另一方面，由保險公司在保險責任限額范圍內(nèi)幫助患方迅速、順暢地獲得賠償，從而簡化了醫(yī)療糾紛解決的過程，縮短了獲賠的時間，提高了賠付的效率。如果沒有保險公司的賠償金，在患方的損失得不到及時賠償時，就會選擇訴訟途徑來解決醫(yī)療糾紛，而采取訴訟程序解決糾紛在任何一個國家都是一個漫長的過程。即使患方的訴求通過訴訟獲得法院判決的支持，有些醫(yī)療機構(gòu)因無力承擔高額的經(jīng)濟賠償，患方也很難得到足額的賠償金。因此，依法實行醫(yī)療責任強制保險制度，醫(yī)方就會配合保險公司和患方快速確定損害責任及責任的程度，能夠保證保險公司迅速進行理賠，及時解決醫(yī)患糾紛。第三，實行醫(yī)療責任強制保險能夠緩和醫(yī)患矛盾。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，如果醫(yī)患之間產(chǎn)生矛盾，主要有兩種情形：一是醫(yī)患之間缺少信任。由于我國推行市場化的醫(yī)療衛(wèi)生體制，醫(yī)患之間未能建立良好的溝通機制和相互信任的關(guān)系，因互不信任，對賠償數(shù)額難以達成一致的意見，從而使醫(yī)患矛盾升級和惡化。二是醫(yī)療糾紛解決機制存在缺陷。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第46條的規(guī)定，采取和解、行政調(diào)解、訴訟等方式解決醫(yī)患糾紛存在著制度缺陷，不能有效地解決醫(yī)療糾紛，使醫(yī)患之間的沖突和矛盾加劇。醫(yī)療責任保險關(guān)系中的醫(yī)方作為投保人參加責任保險的目的，不僅是從賠償數(shù)額上緩解可能承擔的壓力，還能夠減少或者避免可能發(fā)生的醫(yī)患矛盾。因此，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學科學的發(fā)展，需要構(gòu)建一個風險分擔制度來化解醫(yī)患矛盾，徹底解決醫(yī)患關(guān)系緊張的局面。這就要求通過立法確立醫(yī)療責任強制保險制度，當發(fā)生醫(yī)療損害等不利后果時，由保險公司代替醫(yī)療機構(gòu)解決醫(yī)患糾紛，有利于減少醫(yī)方與患者直接對抗和沖突，防止醫(yī)患矛盾升級［3］?？梢哉f，依法實行醫(yī)療責任強制保險使患方從保險公司得到合理地賠償，能夠緩解日益突出的醫(yī)患矛盾。

二、醫(yī)療責任強制保險制度

具有轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險和提高醫(yī)療科學技術(shù)水平的功能現(xiàn)代醫(yī)療屬于高技術(shù)、高風險的領(lǐng)域，醫(yī)方即使履行了高度的注意義務(wù)，仍有可能發(fā)生醫(yī)療損害或不利的后果，醫(yī)療機構(gòu)都難以避免因醫(yī)療過失或醫(yī)療意外等原因給患方造成損害。在臨床上，疾病的確診率為70%左右，相當一部分疾病是無法診斷病因，也無法治愈［4］。這就決定了對高風險行業(yè)的醫(yī)療責任保險采取強制保險的形式實行醫(yī)療責任保險，將醫(yī)療責任風險轉(zhuǎn)移到保險機構(gòu)承擔，減輕醫(yī)方承擔經(jīng)濟賠償?shù)呢摀蛨?zhí)業(yè)壓力。筆者認為，依法實行醫(yī)療責任強制保險，對轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險和提高醫(yī)療科學技術(shù)水平的作用，主要體現(xiàn)在三個方面：第一，實行醫(yī)療責任強制保險能夠轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險。醫(yī)療風險是指在醫(yī)療過程中，因醫(yī)療行為引發(fā)的，醫(yī)療目的之外的，由醫(yī)患雙方或者一方承擔的不確定后果的可能性。根據(jù)醫(yī)療風險發(fā)生的形態(tài)，可分為醫(yī)療損害、醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及后遺癥等風險［5］。因為患者個體的差異性、疾病的復(fù)雜性和醫(yī)學科學的局限性等因素決定了醫(yī)療行業(yè)是一個高風險的行業(yè)。如果發(fā)生醫(yī)療損害或不利后果，一味地要求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任，醫(yī)方為了避免執(zhí)業(yè)風險可能會采取“防御性醫(yī)療行為”，就會阻礙醫(yī)學科學的進步和發(fā)展［6］。目前，世界各國普遍采用醫(yī)療責任保險轉(zhuǎn)移醫(yī)療行業(yè)的風險，平衡醫(yī)患之間的利益，緩和醫(yī)患之間的矛盾。在我國建立和推行醫(yī)療風險的轉(zhuǎn)移機制具有很強的緊迫性和現(xiàn)實性。因此，實行醫(yī)療責任強制保險對可能發(fā)生的醫(yī)療風險，由保險機構(gòu)、醫(yī)方和患方共同承擔，對轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險和避免不必要的訴訟具有積極的作用。第二，實行醫(yī)療責任強制保險能夠強化對醫(yī)方的監(jiān)督和管理。發(fā)達國家和地區(qū)的醫(yī)療責任保險是每個醫(yī)務(wù)人員必須參加的常規(guī)性保險。對于那些責任心不強或者多次發(fā)生醫(yī)療損害的醫(yī)務(wù)人員，保險公司會逐年增加保險費或者不予承保，使其無法正常執(zhí)業(yè)。

為了降低醫(yī)療風險和減少賠付，一方面，保險公司在與醫(yī)方簽訂保險合同之前，就會派出專業(yè)人員對醫(yī)療機構(gòu)可能存在的風險進行評估，對存在的問題提出整改意見，要求醫(yī)方在施行醫(yī)療行為時履行高度的注意義務(wù)；另一方面，保險公司作為醫(yī)療責任保險的最終承擔者和保險金的支付者，必然會加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，要求醫(yī)方在客觀上必須提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，督促醫(yī)療機構(gòu)對其醫(yī)務(wù)人員提出更加嚴苛的要求。因此，依法實行醫(yī)療責任保險強化對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督和管理，使其專心于提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，防止和避免醫(yī)療損害糾紛的發(fā)生具有重要的功效。第三，實行醫(yī)療責任強制保險能夠促進醫(yī)療科學技術(shù)水平的提高。在實踐中，一旦發(fā)生醫(yī)療損害或者不利的后果，就要求醫(yī)療機構(gòu)對造成的風險進行補償，醫(yī)療機構(gòu)就難以對新的醫(yī)療方法進行創(chuàng)新，會阻礙醫(yī)學科學的進步和發(fā)展。而醫(yī)療責任強制保險除了賠償功能之外，還能夠保證醫(yī)療機構(gòu)擺脫糾紛的困擾，從而使醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員專心投入醫(yī)療質(zhì)量的管理和醫(yī)療技術(shù)水平的提高。具體說，依法實行醫(yī)療責任強制保險，一方面，使醫(yī)療風險得以轉(zhuǎn)移和分散，加強承保的保險機構(gòu)對醫(yī)方進行監(jiān)督和管理，推動其進一步完善管理制度，促使醫(yī)務(wù)人員提高責任心，使其敢于大膽嘗試新的醫(yī)療技術(shù)和方法，推進醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和進步；另一方面，將醫(yī)療糾紛從醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移到保險公司負責解決，可以消除醫(yī)療機構(gòu)承擔不必要賠償責任的擔憂，使得醫(yī)務(wù)人員在診療病癥時專心于醫(yī)療技術(shù)的研究和創(chuàng)新，有助于提高醫(yī)療行業(yè)的水平和推動醫(yī)學科學的發(fā)展。

三、醫(yī)療責任強制保險制度

具有推進保險產(chǎn)品的創(chuàng)新和確立保險市場規(guī)則的功能醫(yī)療責任保險已經(jīng)發(fā)展成為西方發(fā)達國家職業(yè)責任保險中最主要的保險產(chǎn)品。在我國各地政府的積極推動下①，各類保險公司先后開展了醫(yī)療責任保險業(yè)務(wù)，但這種保險產(chǎn)品在市場上的推廣并不理想。因為按照《保險法》的規(guī)定，對醫(yī)療責任保險適用自愿保險原則，即采取自愿投保的模式，在實踐中沒能發(fā)揮出其應(yīng)有的制度性作用②。從我國現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展狀況及現(xiàn)實需求看，對公立的醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)療責任保險符合強制責任保險的一般要求③。筆者認為，依法推進醫(yī)療責任保險產(chǎn)品的創(chuàng)新，科學合理的規(guī)定保險費率的厘定標準，規(guī)范醫(yī)療責任保險市場，使我國的醫(yī)療責任保險制度在社會生活中切實發(fā)揮作用，應(yīng)當解決好如下三個方面問題：第一，實行醫(yī)療責任強制保險應(yīng)當擴大被保險人和保險產(chǎn)品的范圍。由于醫(yī)療責任保險合同是由保險公司與醫(yī)方通過協(xié)商合作開展和確定的，因而各國保險公司對醫(yī)療保險合同的主體、保險范圍、保險條款及保險單格式都沒有做出統(tǒng)一的規(guī)定。因此，實行醫(yī)療責任強制保險應(yīng)當明確規(guī)定兩個方面的問題：其一，應(yīng)當擴大被保險人的范圍。發(fā)達國家醫(yī)療責任保險的投保人既包括醫(yī)療機構(gòu)，也包括醫(yī)務(wù)人員。例如，美國的醫(yī)療責任保險實行醫(yī)療機構(gòu)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師責任保險相結(jié)合的模式，投保主體廣泛，一旦發(fā)生醫(yī)療損害事件，由醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會調(diào)解，調(diào)解不成可以通過訴訟確定過錯與責任，并由保險公司支付賠償金［7］。我國的醫(yī)療機構(gòu)大多屬于公益性質(zhì)，醫(yī)療責任保險的投保人僅限于醫(yī)療機構(gòu)。為了開拓醫(yī)療責任保險市場，平衡各方主體的利益，應(yīng)當借鑒美國的醫(yī)療責任保險模式，擴大被保險人的范圍，在醫(yī)療保險責任中明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須共同參保的法律規(guī)則。其二，應(yīng)當擴大醫(yī)療責任保險的范圍。為了滿足醫(yī)療責任保險多元化的需求，給被保險人和患方提供全面的救濟，應(yīng)當將醫(yī)療責任保險業(yè)務(wù)的范圍擴展到包括醫(yī)療過失責任保險、醫(yī)療意外責任保險、藥物不良反應(yīng)責任保險、缺陷醫(yī)療產(chǎn)品損害責任保險、醫(yī)療機構(gòu)場所安全責任保險、醫(yī)務(wù)人員人身傷害責任保險、醫(yī)療機構(gòu)財產(chǎn)損失保險及醫(yī)療精神損害賠償責任保險等各種綜合性責任保險，并根據(jù)不同的保險產(chǎn)品設(shè)計保險合同的條款。

依法實行醫(yī)療責任強制保險必須要改革保險機構(gòu)只是承保財產(chǎn)保險或人身保險業(yè)務(wù)的狀況，應(yīng)當擴展和豐富保險產(chǎn)品的類型，推動保險市場的全面發(fā)展。第二，實行醫(yī)療責任強制保險應(yīng)當科學厘定保險費率的標準。保險費率是根據(jù)保險標的危險程度、損失概率、責任范圍、保險期限和保險費用等因素進行計算的一種精算方法。醫(yī)療風險具有很強的專業(yè)性，如果保險公司沒有切實掌握作為投保人的醫(yī)療機構(gòu)存在的各種醫(yī)療風險，就很難提供準確反映醫(yī)療風險發(fā)生概率的保險費率。例如，美國的醫(yī)療責任保險費率是根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)不同、醫(yī)療風險的大小不同，設(shè)立不同的保險費率。目前，我國采取粗放的保險費率厘定方法，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)的參保率低，醫(yī)療責任保險無法發(fā)揮“大數(shù)法則”的作用①。我國實行醫(yī)療責任強制保險的目的就在于保證“大數(shù)法則”得以滿足，這就要求根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平，對不同的科室、不同的手術(shù)類型采取科學的分類，準確厘定差別費率；根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別、年診療量、病床使用天數(shù)等因素合理厘定分級費率；根據(jù)不同的保險產(chǎn)品設(shè)計切實可行的醫(yī)療責任保險單，實現(xiàn)保險費率與執(zhí)業(yè)風險系數(shù)對等的差別費率，以發(fā)揮保險價格在保險市場上的作用。筆者認為，保險公司只有科學厘定投保費率，合理制定并適時調(diào)整責任限額水平，嚴格遵循“不虧損不盈利”原則或“保本微利”原則，才能使醫(yī)療責任強制保險在社會生活中發(fā)揮作用②。第三，實行醫(yī)療責任強制保險應(yīng)當選擇相互保險組織模式。各國對醫(yī)療責任保險的組織模式主要采取商業(yè)保險、相互保險和社會保險等組織模式。其中相互保險組織模式是指醫(yī)療機構(gòu)既作為保險組織的成員，又作為被保險人的非營利性保險組織［8］。醫(yī)療責任相互保險具有提供彈性保險計劃、風險控制能力強、多功能法律服務(wù)以及低成本運作的特點，能夠較好的轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險，使遭受醫(yī)療損害的患方都能夠及時獲得保險金補償。亦即公立的醫(yī)療機構(gòu)依法參加相互保險后，遭受醫(yī)療損害或其他不利后果的患方，依據(jù)保險合同的約定可以直接向相互保險公司索賠。筆者認為，在商業(yè)保險以營利為目標，保險公司一般不愿承保具有高賠付率的醫(yī)療責任保險，而社會保險又難以滿足和保護受害患方權(quán)益的情況下，各地根據(jù)實際情況及積累的實踐經(jīng)驗，采取醫(yī)療責任相互保險的模式，以行政區(qū)劃為單位由醫(yī)療機構(gòu)出資建立互助型的保險公司推行醫(yī)療責任保險，對建立和實行醫(yī)療責任強制保險具有重要的促進作用。

四、醫(yī)療責任強制保險制度

具有構(gòu)建多元化糾紛解決機制的功能醫(yī)療責任強制保險作為構(gòu)建和推廣醫(yī)療糾紛解決機制重要的配套措施，對公立的醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)療責任強制保險，為高效化解醫(yī)患糾紛將產(chǎn)生重要的功效。但是，僅有完善的醫(yī)療責任保險制度是不夠的，還需要建立相應(yīng)的糾紛解決機制。保險公司作為營利機構(gòu)，在直接介入醫(yī)患糾紛解決的動力不足的情況下，導(dǎo)致保險理賠與醫(yī)療糾紛解決程序的脫節(jié)，就會影響醫(yī)方的投保意愿。為了高效解決醫(yī)療糾紛，在糾紛解決機制中設(shè)置保險理賠與糾紛解決機制有機銜接的法律規(guī)則，使醫(yī)療責任保險在糾紛解決機制中發(fā)揮作用。筆者認為，依法實行醫(yī)療責任強制保險對建立和發(fā)展多元化糾紛解決機制，主要有兩個方面的作用：第一，實行醫(yī)療責任強制保險能夠促進非訴訟糾紛解決機制的發(fā)展。從世界各國的整體情況看，盡管醫(yī)療糾紛訴訟不斷增長，但實際上以協(xié)商、調(diào)解等方式解決的仍占絕大多數(shù)，訴訟中患方勝訴的比例也并不高［9］。因此，西方發(fā)達國家主要是運用非訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛。如美國建立的醫(yī)療糾紛評審與監(jiān)督委員會、德國設(shè)置的醫(yī)療事故調(diào)解處以及新加坡成立的調(diào)解中心，為高效、公正的解決醫(yī)療糾紛，緩和醫(yī)患矛盾起到了良好的促進作用。我國民間調(diào)解的延續(xù)和發(fā)展形式，曾經(jīng)在糾紛化解方面起到十分重要的作用，被譽為“東方經(jīng)驗”［10］。為了調(diào)動和發(fā)揮民間調(diào)解組織的力量，一些地方政府建立的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)推行醫(yī)療責任強制保險，由承保的保險公司和第三方調(diào)解組織共同負責醫(yī)療糾紛調(diào)解的機制，對緩和醫(yī)患矛盾、化解醫(yī)療糾紛取得了很好的社會效果①。實踐表明，醫(yī)療糾紛調(diào)解制度和醫(yī)療責任保險制度需要彼此依存、相互促進［11］?？梢哉f，基于醫(yī)療責任強制保險，高效、合理地解決各種醫(yī)療糾紛，極大地推動了作為調(diào)解法的非訴訟糾紛解決機制的形成和發(fā)展。第二，實行醫(yī)療責任強制保險能夠推動多元化醫(yī)療糾紛解決機制的構(gòu)建。醫(yī)療糾紛的成因復(fù)雜及類型多樣，當事人的訴求多元化決定了醫(yī)療糾紛處理方式的多元化［12］。由于多元化的糾紛解決機制是由訴訟與非訴訟程序共同構(gòu)成的，應(yīng)當遵循醫(yī)療糾紛解決與醫(yī)療損害救濟并重的理念。發(fā)達國家和地區(qū)高度重視構(gòu)建各種糾紛解決途徑之間的互補機制，都采取立法或司法判例的方式確認醫(yī)療糾紛多元化的解決機制，以配合保險機構(gòu)推行醫(yī)療責任保險。在實踐中，采用第三方機構(gòu)調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛較好的彌補了現(xiàn)行法規(guī)存在的制度缺陷和不足，但不可忽視協(xié)商、行政調(diào)解、仲裁、訴訟等糾紛解決制度的作用。為了全面實現(xiàn)和推進《中共中央關(guān)于全面推進依法治國若干重大問題的決定》指出的“完善調(diào)解、仲裁、行政裁決、行政復(fù)議、訴訟等有機銜接、相互協(xié)調(diào)的多元化糾紛解決機制”的這一總目標，使各種非訴訟糾紛解決方式與訴訟程序之間進行有機的銜接，以推行醫(yī)療責任保險制度構(gòu)建多元化的糾紛解決機制。筆者認為，我國實行的醫(yī)療責任強制保險制度是構(gòu)建第三方調(diào)解優(yōu)先與協(xié)商和解、行政調(diào)解、仲裁等非訴訟糾紛解決機制相結(jié)合，以訴訟裁判作為最終保障的多元化醫(yī)療糾紛解決機制的重要保障［13］。

五、醫(yī)療責任強制保險制度

具有維護正常的醫(yī)療秩序和建設(shè)和諧社會的功能隨著醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量的增加，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，醫(yī)患關(guān)系異常緊張，涉醫(yī)刑事案件頻發(fā)，不僅影響了醫(yī)療機構(gòu)的正常工作秩序，還直接損害了民眾對醫(yī)療機構(gòu)的信賴利益，成為影響社會穩(wěn)定的因素。目前，醫(yī)療行業(yè)成為一個高度危險的職業(yè)，有些地方的醫(yī)療機構(gòu)采取了相關(guān)的防范措施。例如，遼寧省沈陽市有27家醫(yī)院聘請警察當副院長，加強治安防范，目的在于“指導(dǎo)醫(yī)院處置醫(yī)患糾紛”［14］。發(fā)達國家和地區(qū)的經(jīng)驗表明，醫(yī)療責任強制保險作為一種緩解醫(yī)患矛盾有效的制度安排，對醫(yī)療風險的轉(zhuǎn)移和醫(yī)患糾紛的高效解決發(fā)揮了重要的作用。我國應(yīng)當借鑒國外先進的醫(yī)療糾紛解決機制，依法實行醫(yī)療責任強制保險，高效解決各種醫(yī)療糾紛，發(fā)揮維護正常的醫(yī)療秩序，推進和諧社會建設(shè)的功效。第一，實行醫(yī)療責任強制保險能夠維護正常的醫(yī)療秩序。無論是采取醫(yī)患協(xié)商、行政調(diào)解、第三方調(diào)解、訴訟裁判，或者建立醫(yī)警制、強化刑事處罰等措施，醫(yī)療糾紛的增長及涉醫(yī)刑事案件頻發(fā)的態(tài)勢并沒有得以緩解，總體社會效果并不理想。我國現(xiàn)行的法律法規(guī)及相關(guān)的司法解釋未能發(fā)揮維護醫(yī)療機構(gòu)正常工作秩序的作用。在發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患方往往會采取圍堵醫(yī)療機構(gòu)、擺花圈、設(shè)靈堂等手段逼迫醫(yī)方答應(yīng)其提出的賠償要求，使正常的醫(yī)療秩序難以維持［15］。為了維護穩(wěn)定的需要，一些醫(yī)療機構(gòu)采取自行賠償?shù)姆绞?，出現(xiàn)了“職業(yè)醫(yī)鬧”的現(xiàn)象，侵害了醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益。依法實行醫(yī)療責任強制保險制度，一方面，保險公司的賠付使患方的損害及時得到補償，能夠緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。目前，美國的醫(yī)療責任保險理賠率在80%以上，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7%，其原因主要是醫(yī)務(wù)人員都參加了醫(yī)療責任保險，一旦出現(xiàn)醫(yī)療損害或不利的后果，保險公司就會及時介入，承擔經(jīng)濟賠償?shù)呢熑危?6］；另一方面，由中立的第三方調(diào)解機構(gòu)主動介入，將醫(yī)療糾紛的處理轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機構(gòu)之外，使保險公司與調(diào)解組織之間形成有機的結(jié)合，依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)進行合情、合理的調(diào)解和理賠，能夠預(yù)防和化解醫(yī)患矛盾，保障正常的醫(yī)療秩序。第二，實行醫(yī)療責任強制保險能夠推進和諧社會的建設(shè)?？v觀世界各國凡是醫(yī)患關(guān)系和諧的國家均采取醫(yī)療責任強制保險制度。

通過醫(yī)療責任保險和侵權(quán)責任法的融合，既完善和發(fā)展了侵權(quán)法理論，又解決了醫(yī)患糾紛的難題［17］。根據(jù)《侵權(quán)責任法》第54條的規(guī)定，對醫(yī)療損害責任實行過錯責任原則，為醫(yī)療科學技術(shù)的發(fā)展創(chuàng)造了條件。但是，就非醫(yī)療過錯導(dǎo)致的不利后果，如疾病的自然歸轉(zhuǎn)、患者個體差異、并發(fā)癥等醫(yī)療意外難以控制的醫(yī)療損害和不利后果，因為不存在醫(yī)療過錯而無須承擔責任，而由患方自己承擔這種損害后果，就顯得極為不公。因此，在患方因非醫(yī)療過錯遭受損害的情況下，需要一種法律機制平衡和協(xié)調(diào)患方權(quán)益保護與醫(yī)學發(fā)展之間的關(guān)系，這種法律機制就是醫(yī)療責任強制保險制度。即采取強制保險的方式將醫(yī)療風險與患方遭受的損失分散于社會，由保險公司承擔賠償責任，使患方得到相應(yīng)的補償，對現(xiàn)行法律法規(guī)無法解決的醫(yī)療糾紛，提供一種全新的救濟途徑。因此，依法實行強制保險制度來分散醫(yī)療風險，在保險機構(gòu)、醫(yī)方以及患方的權(quán)益保護之間作出一種協(xié)調(diào)和平衡，對緩和醫(yī)患矛盾，保證社會的穩(wěn)定以及建設(shè)和諧社會將發(fā)揮重要的作用。綜上，醫(yī)療責任強制保險是現(xiàn)代社會分散醫(yī)療風險和化解醫(yī)患糾紛最有效的一種責任分擔制度。在實踐中，推行醫(yī)療責任強制保險制度，既能夠保障受害患方的合法權(quán)益得以實現(xiàn)，體現(xiàn)責任保險法律制度維護弱勢一方利益的原則，又能夠保護醫(yī)方的合法權(quán)益，體現(xiàn)責任保險法律制度特有的保障社會公共利益原則。因此，全面實行醫(yī)療責任強制保險制度對推進新時期法治社會、和諧社會的建設(shè)具有非常重要的作用。筆者建議，在我國實行醫(yī)療責任強制保險制度，應(yīng)當解決兩個方面的問題：其一，通過制定專門法律規(guī)范確立醫(yī)療責任強制保險制度。發(fā)達國家和地區(qū)高度重視醫(yī)療衛(wèi)生立法工作，一般采取立法主導(dǎo)模式確立醫(yī)療責任強制保險制度①。為了建立和推行醫(yī)療責任強制保險制度，高效、合理地解決醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療責任保險市場的健康發(fā)展，建議最高立法機關(guān)制定專門立法明確規(guī)定各級公立的醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責任保險，使這種保險成為法定保險。亦即建議最高立法機關(guān)制定一部全國統(tǒng)一適用的《醫(yī)療責任強制保險法》，科學嚴謹?shù)匾?guī)范醫(yī)療責任強制保險的投保原則和基本制度，為在全國范圍內(nèi)推行醫(yī)療責任保險提供切實可行的法律依據(jù)。其二，加大宣傳醫(yī)療責任強制保險制度。為了全面實行醫(yī)療責任保險制度，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)賠償風險的社會化分擔，通過新聞媒體等各種渠道和方式，大力開展醫(yī)療責任保險及醫(yī)療糾紛解決機制的宣傳活動，使更多的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、廣大民眾增強對醫(yī)療責任保險的認識；通過宣傳教育使其了解保險公司在醫(yī)療糾紛解決中的作用，為全面推行醫(yī)療責任強制保險提供一個良好的社會環(huán)境。

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作者：艾爾肯 單位：遼寧師范大學法學院