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病案屬于專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案，具有法律法規(guī)的性質(zhì)。作為法律文件，病案不但能保障患者的合法權(quán)益，使患者在法律的監(jiān)督下享受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常的醫(yī)療服務(wù)，而且能保障醫(yī)務(wù)人員的正常工作秩序，使醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益不受侵犯。尤其是在刑事訴訟、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛中，病案是不可缺少的原始證據(jù)資料，可作為評(píng)議、處理或判明責(zé)任的重要依據(jù)［1］。

1病案在法律中的作用

根據(jù)國(guó)家檔案法的有關(guān)規(guī)定，病案屬于具有可保存、可利用價(jià)值的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域里有著不可估量的作用，同時(shí)病案具有法律法規(guī)的性質(zhì)，在法律中承擔(dān)著重要任務(wù)。

1．1病案保障患者的合法權(quán)益不受侵犯病案記錄了患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的全部過(guò)程，患者有權(quán)利獲悉自己的病情發(fā)展，診療經(jīng)過(guò)和檢查結(jié)果、用藥情況等相關(guān)信息，如果患者對(duì)這一過(guò)程有任何異議，可立即要求對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)印，封存。特別是2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，對(duì)患者合法權(quán)益的維護(hù)提到了一個(gè)更高的層級(jí)。

1．2病案保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益不受侵犯法律雖然賦予了醫(yī)生應(yīng)用技術(shù)手段對(duì)患者進(jìn)行治療的權(quán)利，但對(duì)于醫(yī)生這一神圣而特殊的職業(yè)來(lái)講，它具有很強(qiáng)的不確定性，且醫(yī)生的每一個(gè)細(xì)小的決定都關(guān)乎性命。如果診療過(guò)程中由于不可抗拒的力量造成病人病情的非正常發(fā)展，必然會(huì)造成病人的不理解，不信任，不配合，甚至患者由于不滿(mǎn)治療效果對(duì)醫(yī)生大打出手，訴諸法庭。法律雖然規(guī)定患者有尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，配合治療的義務(wù)，但醫(yī)生最終能捍衛(wèi)自己合法權(quán)益的有力武器仍舊是病案資料，因?yàn)椴“冈诜傻闹萍s下完成，具有法律效益。

1．3病案保障醫(yī)療信息資料的質(zhì)量根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)師必須認(rèn)真、全面、真實(shí)、客觀(guān)、科學(xué)的填寫(xiě)病案資料，不得對(duì)其進(jìn)行隱匿、偽造或銷(xiāo)毀。作為患者，也有向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供真實(shí)信息的義務(wù)，對(duì)自己的個(gè)人信息和過(guò)往病史，就醫(yī)經(jīng)過(guò)、用藥情況等準(zhǔn)確、全面的提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有醫(yī)患雙方的緊密配合，才能保證病案資料的真實(shí)、完整。

1．4病案在刑事訴訟、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的作用更是重中之重，許多的刑事案件，要憑借病歷來(lái)鑒定受害者的傷殘程度，以此為依據(jù)來(lái)為施害者定罪量刑;對(duì)于一些醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，我們更是需要以病歷資料來(lái)辯別責(zé)任，從中調(diào)解，既要為患者著想，讓患者理解，滿(mǎn)意，又要維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益。

2病案書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題及其不良后果

2．1病歷中病人的個(gè)人信息填寫(xiě)不全，缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)等現(xiàn)象嚴(yán)重。患者姓名、年齡和性別填寫(xiě)錯(cuò)誤;患者的身份證號(hào)和聯(lián)系方式漏填或書(shū)寫(xiě)有誤。由于此類(lèi)資料的不健全，不規(guī)范，便沒(méi)有充足的資料鑒別患者身份，保險(xiǎn)、鑒定和相關(guān)的法律機(jī)構(gòu)必定不能以此類(lèi)的病歷信息作為評(píng)判的依據(jù)，給患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、保險(xiǎn)理賠、傷殘鑒定帶來(lái)極大的麻煩［2］。

2．2病歷資料書(shū)寫(xiě)潦草，難以識(shí)別;出院診斷內(nèi)容或格式不規(guī)范;輔助檢查漏填;損傷中毒原因未寫(xiě)明;病理診斷和過(guò)敏藥物未填寫(xiě);病程完成不及時(shí)，重要的診療記錄不詳，初記內(nèi)容與事實(shí)不符;各類(lèi)檢查化驗(yàn)單缺失或張冠李戴;護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)查對(duì)不嚴(yán)，造成醫(yī)護(hù)記錄不一致等。以上種種原因都會(huì)造成病歷記錄過(guò)程的不真實(shí)，不僅不能為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供真實(shí)、完整的資料信息，更不能作為醫(yī)療憑證為患者鑒別診斷，評(píng)判責(zé)任歸屬。使患者本應(yīng)享有的合法權(quán)益受到侵害，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。病案首頁(yè)無(wú)科主任或主治醫(yī)師及其他相關(guān)人員簽字;無(wú)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師越權(quán)簽字;各類(lèi)申請(qǐng)單和知情同意書(shū)缺少醫(yī)患雙方的簽字。缺少醫(yī)師簽字的病歷不具任何效力，而在無(wú)病人或其家屬簽字的情況下為病人實(shí)施重大的救治方案更是不受法律保護(hù)的，如:未經(jīng)患者家屬同意簽字而對(duì)患者實(shí)施了某項(xiàng)手術(shù)，一旦發(fā)生不良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就算毫無(wú)責(zé)任難辭其咎，百口莫辯。如果后果嚴(yán)重，患方訴諸法庭，醫(yī)方更是被動(dòng)。因此作為醫(yī)務(wù)工作人員，就算是再忙，情況再緊急也要按規(guī)定辦事，對(duì)自己進(jìn)行起碼的保護(hù)，以免因小失大帶來(lái)不必要的麻煩。

3改進(jìn)措施

3．1強(qiáng)化培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷不認(rèn)真，一個(gè)極大的原因是法律意識(shí)淡薄，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病案在法律方面的重要性，因此，我們可組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)療事故處理重要條例》等法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性的認(rèn)識(shí)由感性上升到理性［3］;同時(shí)，就病案書(shū)寫(xiě)中容易發(fā)生的遺漏或錯(cuò)誤的內(nèi)容進(jìn)行討論，找出問(wèn)題的關(guān)鍵，突出重點(diǎn)，共同解決問(wèn)題。

3．2醫(yī)院成立質(zhì)控小組，定期對(duì)本院歸檔或現(xiàn)行的病歷進(jìn)行抽查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋到各科室，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后責(zé)任到人，并督促其及時(shí)整改;定期進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)比，制定切實(shí)可行的獎(jiǎng)懲措施，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。3．3維護(hù)患者的隱私權(quán)，取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系?；颊咝湃吾t(yī)務(wù)人員，才能將自己的所有的真實(shí)情況毫無(wú)保留地說(shuō)出，使醫(yī)院能夠掌握最及時(shí)，最真實(shí)，最可靠的信息資料，以便為患者提供有效的幫助;反之，如果醫(yī)生缺乏患者隱私權(quán)的法律意識(shí)，將患者不愿示人的信息透漏給他人，患者定會(huì)產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生的不信任，違造各類(lèi)信息，這樣既不利于醫(yī)生對(duì)癥治療，也會(huì)給醫(yī)療效果和醫(yī)學(xué)資料的收集和研究帶來(lái)不利。

總之，病案不僅在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里有著不可估量的作用，而且，在法律領(lǐng)域也有著其十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真、真實(shí)、客觀(guān)、全面、科學(xué)的書(shū)寫(xiě)病歷資料信息既是法律授予的權(quán)利，又是必須承擔(dān)的義務(wù)，它承載著患者和醫(yī)務(wù)人員雙方利益不受侵犯的偉大使命，必須認(rèn)真對(duì)待，只有這樣才能充分發(fā)揮病案在法律領(lǐng)域的重要作用，才能真正做到全心全意為患者服務(wù)，為社會(huì)服務(wù)。