天人相應(yīng)觀整體護(hù)理
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隨著“以人為本”的整體化護(hù)理在臨床中的廣泛應(yīng)用，護(hù)理工作的實(shí)質(zhì)已從過去的疾病護(hù)理發(fā)展為對已患病或未患病“人”的護(hù)理，也更多的考慮自然環(huán)境及社會因素對人的影響。如何遵照天人相應(yīng)論，對已存的或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行正確的評估，更好的指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，使中醫(yī)護(hù)理得以發(fā)揚(yáng)光大是值得護(hù)理工作者深思的問題。
1天人相應(yīng)在人體的生理反應(yīng)
作為自然界中組成部分的人類,時刻受到自然界的影響和支配,如《靈樞·邪客》所云:“天有日月,人有兩目。地有九洲,人有九竅……天有四時,人有四肢。天有五音,人有五藏。天有六律,人有六府……歲有三百六十五日,人有三百六十五節(jié)……地有十二經(jīng)水,人有十二經(jīng)脈……歲有十二月,人有十二節(jié)?！保?］《素問·陰陽應(yīng)象大論》也說:“天不足西北,故西北方陰也,而人右耳目不如左明也。地不滿東南,故東南方陽也,而人左手足不如右強(qiáng)也?！保?］人體五臟六腑、四肢百骸的功能活動，又可歸于自然界的陰陽五行。同時人體五臟功能活動，與四季、五時相關(guān)：平旦為肝木所主(7：00～9：00),日中為心火所主(11：00～13：00),脾主日(13：00～15：00),肺主下晡(15：00～17：00),腎主夜半(23：00～1：00)［3］。這些均說明人與自然界是息息相關(guān)的。
2人體病理反應(yīng)與自然變化的關(guān)系
人體的生理節(jié)律與時間變化相應(yīng)而協(xié)調(diào),一旦這種協(xié)調(diào)被破壞則可導(dǎo)致疾病的發(fā)生，即病情的變化也同樣具有時間節(jié)律性,《靈樞·順氣一日分為四時》說:“朝則人氣始生,病氣衰,故旦慧；日中人氣長,長則勝邪,故安；夕則人氣始衰,邪氣始生,故加；夜半人氣入藏,邪氣獨(dú)居于身,故甚也”［2］。即“夫病者,多以旦慧,晝安,夕加,夜甚”，如肝病在夜半(23：00～1：00)多相對安靜,此時為腎水所主,木得水養(yǎng)；病情加重在下晡(15：00～17：00),因金旺而乘木，患者神志轉(zhuǎn)清易在平旦(7：00～9：00),因木旺于寅卯而相助機(jī)體正氣。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究人體病情變化與季節(jié)、時間的關(guān)系，陳陽春等［3］對1986—1989年鄭州地區(qū)20余萬自然人群腦卒中發(fā)病的死亡與時間節(jié)律關(guān)系進(jìn)行了4年前瞻性的動態(tài)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)腦卒中腦出血發(fā)病以小寒最多，大暑患者數(shù)最少；腦血栓形成總的患者數(shù)以小暑最多，處暑最少。王永涓等［4］對464例死亡患者進(jìn)行分析顯示,以12月與6月(冬月和夏至月)死亡最多，以季節(jié)分布冬季死亡最多，夏季次之,節(jié)氣日死亡率高于普通日死亡率；死亡與時辰關(guān)系看出卯時、巳時死亡最高，次為午時、子時、寅時，這與卯時、午時、子時為陰陽交替之際有關(guān)，亦說明陰陽消長交替之時對死亡影響明顯?；己粑兰膊∷劳稣咭远?、仲秋較多。患消化道疾病死亡以冬季、夏末秋初為多。侯?。?］對6338例消化性潰瘍胃鏡檢查結(jié)果分析,發(fā)現(xiàn)一年之中消化性潰瘍在冬季、秋季以及冬春之交好發(fā)。一日之中潰瘍病出血易發(fā)生于0：00～4：00及12：00～16：00的時段內(nèi)。這些現(xiàn)象均可看出人體發(fā)病與自然節(jié)氣及氣候變化無不關(guān)聯(lián)。
3天人相應(yīng)在整體護(hù)理中的應(yīng)用
3.1因時、因地、因人全面評估
根據(jù)疾病發(fā)作周期,觀察患者陰陽氣血旺衰分布部位有晝夜的不同,合之自然界陰陽盛衰的變化,影響到疾病,使不同的陰陽屬性病變在不同的時間周期中發(fā)生或改變,觀察病情加重或減輕的時間，進(jìn)行正確評估。
同一癥狀其時間不同評估目標(biāo)就不同，如從正常脈象反應(yīng)，春季多浮脈，夏季多洪脈，秋天多毛脈，冬天多沉脈。疾病多根據(jù)其陰陽屬性不同在一日內(nèi)發(fā)生變化，這就要求我們在觀察患者時可根據(jù)疾病在晝夜不同時間發(fā)病的規(guī)律,進(jìn)行正確評估，盡早護(hù)理加以預(yù)防。又如血壓的觀察，人體的血壓具有明顯的生物學(xué)變化規(guī)律。首先，從季節(jié)變化上，一般高血壓病患者在夏季由于天熱，外周血管擴(kuò)張，血壓較其它季節(jié)偏低，由于冬季天冷，外周血管收縮，血壓偏高；其次，血壓在一日中也具有典型時間生物學(xué)規(guī)律，6：00血壓開始升高，至10：00達(dá)最高峰，12：00開始下降，通常稱此時段為血壓第一高峰，至16：00血壓又逐漸上升，至18：00達(dá)相對高值，即血壓第二高峰，隨后逐漸下降，至3：00血壓降至一日內(nèi)最低值［6］。我們在對護(hù)理對象的血壓評估時要考慮到這些正常的節(jié)律變化，對于高血壓患者血壓的評估，其時間選擇在2個周期的起始點(diǎn)(即6：00和16：00)之前30min，這樣才能更準(zhǔn)確評估這一生命體征的變化。
據(jù)報道，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者清晨的心肌缺血占全部缺血時間的46%，清晨急性心肌梗死的危險較24h平均增高40%，中風(fēng)發(fā)生危險較24h平均高30%，因而人們常把6：00～12：00這段時間稱為“魔鬼時間”［7］。在這段時間內(nèi)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者病證的正確評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者潛在護(hù)理問題和危險因素。
3.2辨證審因、順時應(yīng)勢確定護(hù)理措施
臨床護(hù)理中將評估所采集的材料進(jìn)行綜合分析，找出引起疾病的原因，從根本上實(shí)施護(hù)理，解除病痛，促進(jìn)健康。如午后發(fā)熱患者,如見蒸蒸發(fā)熱(體溫最高達(dá)39℃)、大汗、頭重體困、胸悶乏力、苔黃、脈數(shù)，說明為濕溫癥(有感染)，即可采用物理降溫的護(hù)理手段使熱隨汗出。同為發(fā)熱,如肌膚干燥、手足心熱、口干口渴、舌質(zhì)紅、苔少或無、脈細(xì)數(shù),則為陰虛有熱，陰虛有熱則不可采用物理降溫，以免傷陰助熱。3.3重視天人相應(yīng)觀，選擇“良辰吉時”用藥
“良辰吉時”即時間醫(yī)學(xué)，早在兩千多年前就已逐步形成了相對完備的時間醫(yī)學(xué)體系—子午流注?，F(xiàn)代科學(xué)研究表明，太陽和月亮與人的生活節(jié)律息息相關(guān)，人的臟腑、心理和情緒的變化都有其時間節(jié)律。擇時護(hù)理的關(guān)鍵就是找出這些規(guī)律并加以運(yùn)用。應(yīng)當(dāng)按照人體的生物節(jié)律在最佳時間給予最佳劑量，以便增強(qiáng)藥物療效、降低藥物的毒副作用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
發(fā)汗解表可上午用藥,以利人體陽氣于上午升發(fā)之勢,發(fā)揮藥物解表作用；攻下逐里可下午用藥,以利用人體午后陽氣內(nèi)斂,陰氣沉降之勢發(fā)揮藥物攻下作用；滋陰養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎的方藥多主張黃昏、夜晚服,因夜晚時陰氣漸生而盛,藥可乘人體陰氣欲盛之勢,發(fā)揮更大作用；脾陽虛泄瀉患者服健脾藥主張清晨、上午服,因上午陽氣漸生而旺,補(bǔ)氣溫陽藥可借助人體陽氣欲盛之勢發(fā)揮藥物作用［8］。
糖尿病患者的用藥護(hù)理更應(yīng)注重時間性，有學(xué)者主張由原來的餐前或餐后30min給藥,改為8：00～9：00和15：00～16：00給藥,這是因?yàn)榇藭r用藥可使藥物與體內(nèi)血糖濃度變化規(guī)律相適應(yīng)，如氯磺丙脲口服4～6h血藥濃度達(dá)高峰，而人體在進(jìn)食后1h左右,體內(nèi)血糖濃度可達(dá)高峰,3h后血糖濃度逐漸趨于正常,如在飯前或飯后30min服藥,血糖濃度達(dá)高峰時,氯磺丙脲的藥效尚未發(fā)揮作用,而待藥效達(dá)高峰值時,血糖濃度已趨于正常或下降，所以將其服藥時間改為飯前3h服用。同時，胰島素的分泌有晝夜節(jié)律,糖尿病患者有“拂曉現(xiàn)象”,即4：00左右是對胰島素最敏感的時間,此時給予最低劑量,能獲得最滿意療效［9］。
臨床藥理學(xué)研究證實(shí)，促腎上腺皮質(zhì)激素8：00用藥產(chǎn)生的皮質(zhì)激素最多，機(jī)體反應(yīng)快，療效最佳；心臟病患者對強(qiáng)心甙藥物的敏感性4：00最高，為其它時間的4倍，而下午最差。降血脂藥物睡前1次服用，可發(fā)揮藥物在夜間控制游離脂肪酸的作用，這樣既減少服藥量，又避免副作用的發(fā)生，遠(yuǎn)比1日3次服藥效果好?？鼓憠A類藥物治療支氣管哮喘時，夜間需給較大劑量，因18：00～6：00肺通氣指標(biāo)最差。局部麻醉藥8：00所需治療劑量最大，維持時間最短，15：00同樣劑量可延長1倍時間，此時使用局麻進(jìn)行手術(shù)最佳。治療頭痛清晨服藥3片和晚間服藥1片所起的止痛作用完全一樣［10］。
糖皮質(zhì)激素如果每日7：00～8：00一次給藥,不但能提高療效,減少不良反應(yīng),而且對長期用藥者也很少發(fā)生停藥危象。此外,對作用時間長的糖皮質(zhì)激素,如氟美松、去炎松等,還可采用隔日療法,即將2日的總量于1日7：00-8：00一次給藥，這樣就大大地方便了需要長期用藥的患者［11］。消炎痛7：00給藥,其達(dá)血藥濃度的時間較19：00用藥快40%;阿司匹林早晨用藥,其生物利用度比晚間用藥顯著增大［12］。
由于癌癥患者的臨床癥狀和癌細(xì)胞的分裂存在著晝夜的節(jié)律變化，如果順應(yīng)這種變化擇時給藥,可增強(qiáng)抗癌藥物的作用并減少其不良反應(yīng)。如用阿糖胞苷治療白血病時,8:00和11:00給最大劑量,20:00和23:00給最低劑量，此種給藥法較以前的常規(guī)給藥法(沒有時間區(qū)別),可使動物的存活率提高50%,且藥物毒性亦明顯降低［13］。在臨床用藥過程中,應(yīng)密切注意到各種藥物的不同時效關(guān)系及其不良反應(yīng),正確把握藥物的最佳使用時間,并注意藥物在不同時間的使用劑量,這直接對提高臨床用藥質(zhì)量,減少不良反應(yīng)起重要的作用，因此說明天人相應(yīng)的現(xiàn)象是客觀存在的，遵循因時制宜的護(hù)理法則，促進(jìn)護(hù)理效果。
3.4綜合分析系統(tǒng)評價
臨床護(hù)理過程中，對護(hù)理對象的生命體征、證候的變化要結(jié)合時間節(jié)律的不同進(jìn)行全面分析，綜合評價，以便客觀、準(zhǔn)確的判定病情的轉(zhuǎn)歸。
4小結(jié)
天人合一是中醫(yī)整體理論的重要表現(xiàn)形式，臟腑功能活動相互關(guān)聯(lián)，與現(xiàn)代生物—心理—社會的整體化護(hù)理模式息息相關(guān)，臨床護(hù)理中綜合分析護(hù)理對象的相關(guān)因素，制定切實(shí)可行的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)，保障護(hù)理對象的健康。
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