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地方病防治策略研討醫(yī)學(xué)

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地方病防治策略研討醫(yī)學(xué)

StudyanddiscussionofpreventionandtherapystrategiesforChinaendemicdiseases

SUNDian-jun,LIZhong-zhi,LIUShou-jun,etal

(ChineseResenrchCentorforEndemicDiseaseControl,Harbin150086,China)

地方病指局限在某些地域發(fā)生的疾病,我國內(nèi)陸有數(shù)十種[1]。本文僅對碘缺乏病、大骨節(jié)病、地方性氟中毒、地方性砷中毒和克山病的防治策略進行研討。依據(jù)目前全國這幾種地方病病情的狀況,按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》對地方病防治的要求,提出下一個世紀(jì)初葉的防治目標(biāo)、防治策略,供衛(wèi)生決策部門和同仁們參考。

1全國地方病病情狀況

1.1碘缺乏病[2]從1995、1997、1999年全國性的碘缺乏病監(jiān)測結(jié)果分析對比,發(fā)現(xiàn)8~10歲兒童尿碘中位數(shù)<100μg/L的省份數(shù),由1995年的5個下降到1999年的1個;8~10歲兒童甲狀腺腫大率,若以觸診法評價,則由1995年的20.4%下降到1999年的8.8%。根據(jù)國家衛(wèi)生部下發(fā)的衛(wèi)疾控發(fā)[1999]第58號文件規(guī)定,實現(xiàn)消除碘缺乏病階段目標(biāo)時要求兒童甲狀腺腫大率小于10%,基本實現(xiàn)消除碘缺乏病階段目標(biāo)時要求兒童甲狀腺腫大率小于20%。1999年監(jiān)測的結(jié)果表明,兒童甲腫率無論觸診法還是B超法,重慶、貴州、新疆3個省份兒童甲腫率都在20%以上,西藏僅采用了觸診法,兒童甲腫率也超過20%以上,這4個省份屬于未達到消除標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū);利用觸診法監(jiān)測兒童甲腫率發(fā)現(xiàn)的基本達到實現(xiàn)消除碘缺乏病標(biāo)準(zhǔn)的省份有:四川、山東、甘肅、海南、陜西、北京、湖北、遼寧、云南;利用B超法發(fā)現(xiàn)基本達到實現(xiàn)消除碘缺乏病標(biāo)準(zhǔn)的省份有:四川、甘肅、陜西、云南、安徽、廣西、黑龍江、江蘇;達到實現(xiàn)消除碘缺乏病標(biāo)準(zhǔn)的省份僅有18個。

1.2大骨節(jié)病大骨節(jié)病分布在從川藏到東北的斜長地帶,覆蓋的病區(qū)從西藏到黑龍江的14個省市區(qū)域內(nèi),病區(qū)人口約3000萬,現(xiàn)患200多萬。全國大骨節(jié)病病情監(jiān)測始于1990年,迄今已滿10年,結(jié)合1998年青??疾旌?999年西藏考察,可將全國大骨節(jié)病病情分為3類:一是病情穩(wěn)定下降地區(qū),如黑龍江、吉林、遼寧、山西、河北、河南、山東、四川等?。欢椴∏楸容^明顯下降,但有所波動的病區(qū),如陜西、內(nèi)蒙古等省的部分地區(qū);三是為病情嚴(yán)重而活躍的病區(qū),如西藏、青海等省和陜西、內(nèi)蒙的一部分地區(qū)。據(jù)1999年全國病情監(jiān)測數(shù)據(jù)反映,仍有7個監(jiān)測點的X線檢出率大于10%,分別是青海興海(48.78%)、青海貴德(22.55%)、陜西馬家兔(22.5%)、陜西莽坑(15.87%)、陜西麟游(11.27%)、四川漢源(12.04%)和內(nèi)蒙古烏審旗(16.36%),其中青海興海的病情有較大的回升,最重病村的X線檢出率高達62.3%,并有9例三聯(lián)癥發(fā)現(xiàn)[3]。西藏從未列入全國大骨節(jié)病監(jiān)測點的范圍,于1999年6月,中國地方病防治研究中心大骨節(jié)病所受衛(wèi)生部疾控司委派,對西藏的昌都、林芝、拉薩、日喀則4個地區(qū),進行了大骨節(jié)病的病情考察,發(fā)現(xiàn)西藏地區(qū)大骨節(jié)病病情嚴(yán)重程度堪列全國之冠,病區(qū)分布廣泛,病情非常嚴(yán)重,尤其是昌?嫉厙?,病情异常烩j荊琗線檢出率為46.70%~84.4%,小年齡段亦有發(fā)病(2~7歲),而且當(dāng)?shù)夭∏閺?fù)雜,相當(dāng)多的人合并有其它地方病,諸如碘缺乏病、飲茶型氟中毒、布氏菌病等[4]。上述結(jié)果表明,目前大骨節(jié)病作為典型地方病,病區(qū)分布范圍較大,主要集中在我國的西部,病情亦非常嚴(yán)重。

1.3地方性氟中毒[5]在我國內(nèi)陸除上海市外,各省、市、自治區(qū)均有病區(qū)。1997年統(tǒng)計資料表明,全國有飲水型和燃煤型病區(qū)縣1280個,占全國總縣數(shù)的45.45%;有病區(qū)村屯149541個,病區(qū)村人口1.09億;氟斑牙患者4570.13萬人,氟骨癥患者271.62萬人。

迄今,全國地氟病重點監(jiān)測已經(jīng)9個年頭了。從1996、1997年的監(jiān)測結(jié)果來看,兒童氟斑牙平均患病率為47%多,其中患病率30%以下的,占22%多[6]。在8個燃煤污染型監(jiān)測縣中,人群氟斑牙平均患病率為59.22%,其中患病率在30%以下的僅占9%[7]??梢?,7年來全國氟病監(jiān)測點的病情仍然未被控制。燃煤污染型氟中毒全國氟病監(jiān)測點的中、重病區(qū)主要集中在貴州、四川、云南3個省交界處,還有陜西紫陽、重慶黔江和湖北的建始,這些病區(qū)的人群氟斑牙檢出率均在50%以上,有的高達近90%,氟斑牙指數(shù)在0.96~2.94之間。飲水型氟中毒全國監(jiān)測點的中、重病區(qū)主要有黑龍江安達、肇東;吉林乾安;遼寧凌海;內(nèi)蒙古土默特;山西臨猗;寧夏鹽池;新疆阿克蘇;河南魯山;山東梁山;安徽陽山;江蘇東凌、銅山;廣東豐順,這些病區(qū)人群的氟斑牙檢出率均在50%以上,有的高達95%,氟斑牙指數(shù)在1.11~3.31之間。上述數(shù)據(jù)充分表明,地方性氟中毒的病區(qū)非常廣泛,病情嚴(yán)重。

從80年代初在四川阿壩壤塘藏族居住區(qū)發(fā)現(xiàn)飲茶型氟中毒以來,許多飲茶型氟中毒病區(qū)被相繼發(fā)現(xiàn)報道,主要集中在有飲磚茶習(xí)慣的少數(shù)民族地區(qū),如四川的阿壩、甘孜以及西藏、甘肅、青海、新疆和內(nèi)蒙古等部分地區(qū)。發(fā)病的少數(shù)民族有藏族、哈薩克族、裕固族、回族、維吾爾族和蒙古族等,其人群氟斑牙檢出率大部分在50%以上,有的甚至高達90%多,氟斑牙指數(shù)大部分大于1,有的高達3以上,屬于中、重病區(qū)[8]。中國地方病防治研究中心氟病所受衛(wèi)生部疾控司地寄處委派,組織國內(nèi)有關(guān)專家,分別選取南、北方各1個典型病區(qū),即四川的阿壩縣和內(nèi)蒙古的陳巴爾虎旗,于1999年5~7月份進行了飲茶型氟中毒的流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查,發(fā)現(xiàn)藏族地區(qū)病情較蒙古族地區(qū)病情重[9]。

1.4地方性砷中毒[10]地方性砷中毒是我國80年代新發(fā)現(xiàn)的一種嚴(yán)重危害人體健康的地方病。1992年才正式納入地方病管理,1993年開展了全國性的地方性砷中毒普查,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有地方性砷中毒病區(qū)的省份有:新疆、內(nèi)蒙古、山西、寧夏、吉林、臺灣、貴州。其中貴州為燃煤污染型砷中毒,其余為飲水型砷中毒。

1.4.1全國飲水型病區(qū)平均患病率(檢出率)約為30%。據(jù)1997年統(tǒng)計,我國內(nèi)陸飲水型病區(qū)現(xiàn)有地方性砷中毒病人約7879人。砷中毒所致皮膚癌的患病率約為病人的5%,估計現(xiàn)有砷致皮膚癌病人約400人。

1.4.2燃煤污染型砷中毒是我國特有的一種類型的砷中毒。在貴州省現(xiàn)已查明的病區(qū)有興仁、興義、安龍、開陽、織金等縣(市),病區(qū)人口約227萬人。我國南方敞燒煤,用煤烘烤糧食的地區(qū)甚多,有些地區(qū)與貴州相似,但由于缺乏調(diào)查,這些省區(qū)未見報道。燃煤污染型砷病區(qū)平均砷中毒檢出率約為40%。據(jù)1997年統(tǒng)計,貴州省約有病人2700人,砷皮膚癌病人約135人。

1.5克山?。?1]克山病發(fā)生在我國由東北到西南的一條過渡帶上,病區(qū)分布在16個?。▍^(qū)),327個縣(市),病區(qū)人口1.24億,現(xiàn)患5萬多人。90年代以來,大多數(shù)北方病區(qū)無急型、亞急型克山病發(fā)生,克山病病情已降到歷史最低水平。近10年的克山病監(jiān)測,全國克山病病情無顯著波動,發(fā)病率基本控制在1.0/10萬以下。但亦發(fā)現(xiàn)云南省成人擴張型心肌病明顯增多,后經(jīng)專家組織會診,一致認為在克山病病區(qū)內(nèi)發(fā)生的成人擴張型心肌病,絕大部分是慢型克山病,在其它病區(qū)也有類似情況。近3年監(jiān)測還發(fā)現(xiàn),四川省連續(xù)3年有亞急型克山病發(fā)生,1998年度,監(jiān)測點檢出8例新發(fā)亞急型克山病病人。西藏的病情不完全清楚。在衛(wèi)生部疾控司支持下,中國地方病防治研究中心克山病所,于1999年6月份對西藏的昌都、林芝、拉薩、日喀則4個地區(qū)進行了克山病病情考察,發(fā)現(xiàn)了可疑的潛在型及慢型克山病病人,其檢出率分別為1.98%、0.19%,但需進一步確認。

綜上所述,全國地方病病情狀況有如下特點:①4種地方病雖有不同程度的下降,但病情距消除的目標(biāo)還相差甚遠;②其中地氟病的病情最為嚴(yán)重,病區(qū)分布廣泛,防治措施落實的病區(qū),僅占飲水型病區(qū)的總數(shù)35%左右,占燃煤污染型病區(qū)總數(shù)的25%左右,防治任務(wù)非常艱巨;③4種地方病的重病區(qū),均集中在老、少、邊、窮地區(qū),絕大部分集中在我國的西部。目前,西藏有我國最嚴(yán)重病情的碘缺乏病病區(qū)、大骨節(jié)病病區(qū)和飲茶型氟中毒病區(qū)。國家應(yīng)該加大對西藏地方病的防治力度。

2防治目標(biāo)

根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中的衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo),即到2010年,在經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū),應(yīng)完全消除地方病的中重病區(qū)及大部分輕病區(qū);在欠發(fā)達的地區(qū),應(yīng)完全消除地方病的重病區(qū)及大部分中病區(qū)。上述地方病的具體防治目標(biāo)是:

2.1碘缺乏病在全國初步建立較完善的可持續(xù)消除碘缺乏病工作機制,實現(xiàn)碘缺乏病可持續(xù)性消除。合格碘鹽(居民戶鹽碘中位數(shù)水平控制在15~20mg/kg,變異系數(shù)控制在20%以內(nèi))食用率在95%以上。

2.2大骨節(jié)病要在全國基本控制大骨節(jié)病的活躍病區(qū),使兒童大骨節(jié)病X線檢出率小于10%。

2.3地方性氟中毒在飲水型病區(qū)要有20個省、市、自治區(qū)完成改水降氟任務(wù)達到70%以上,全國平均完成改水任務(wù)達到60%,其中,中、重病區(qū)完成改水任務(wù)達75%以上。在燃煤污染型病區(qū)完成改灶任務(wù)達50%以上,中、重病區(qū)要完成70%以上的改灶任務(wù)。在飲茶型氟中毒病區(qū),全民飲用低氟磚茶,控制或降低飲茶型氟中毒的病情。

2.4地方性砷中毒在飲水型病區(qū)完成全部的改水降砷或除砷的任務(wù),將水砷含量降至0.05mg/L以下;在燃煤污染型病區(qū)基本完成改灶任務(wù)。

2.5克山病在目前全國病區(qū)已連續(xù)多年無急型克山病發(fā)生的基礎(chǔ)上,將基本控制南方病區(qū)亞急型克山病的發(fā)生。

3防治策略

3.1有效的防治措施

3.1.1碘缺乏病在達到消除碘缺乏病的階段目標(biāo)基礎(chǔ)上,應(yīng)制訂全國未來可持續(xù)消除碘缺乏病的策略。其核心內(nèi)容,居民能夠隨時買到合格碘鹽[13]。

3.1.2大骨節(jié)病大骨節(jié)病防治的重點地區(qū),應(yīng)是中國的西部,主要涉及西藏、青海、陜西和內(nèi)蒙古病區(qū)。在病區(qū)中凡允許水稻生長的地方,應(yīng)改旱田為水田,改主食面粉或玉米為大米;交通方便或靠近城鎮(zhèn)的病區(qū),可改種蔬菜或其它經(jīng)濟作物,由市場購入食糧;邊遠山區(qū)可退耕還林或退耕還牧;在不具備上列條件的地方,應(yīng)推廣科學(xué)種糧,干燥儲藏,降低食糧污染程度,把T-2毒素含量減少到100ng/g以下,或至少到300ng/g以下[14]。

3.1.3地方性氟中毒飲水型病區(qū)的預(yù)防主要是改水降氟,在無低氟水源的情況下,進行物理或化學(xué)方法降氟。燃煤污染型病區(qū)的預(yù)防,以改爐改灶為主。同時配合其它預(yù)防措施,如改變主要食物玉米和辣椒的干燥方式,自然晾曬或烤煙房烘干,避免氟污染;改變主食成份,以大米代替玉米;推廣玉米地膜育秧,提早成熟,避免在爐子上熏烤干燥。飲茶型地方性氟中毒的防治,首先是制定磚茶氟含量標(biāo)準(zhǔn),限制生產(chǎn)和銷售高氟茶葉,改變生活習(xí)慣,少飲含氟量高的磚茶[15]。

3.1.4地方性砷中毒在飲水型病區(qū),對于有條件的地區(qū)應(yīng)打建低砷水源,統(tǒng)一供居民低砷水;無低砷水源地區(qū)可用家庭除砷罐除砷;如果水砷含量很高,又無低砷水源,可動員居民搬遷,脫離高砷環(huán)境。在燃煤污染型病區(qū),應(yīng)讓群眾改燒低砷煤,并封閉高砷煤窯;改爐、改灶,封閉燃煤等。

3.1.5克山病克山病的病因雖不清楚,但已往防治經(jīng)驗是形成克山病防治措施的依據(jù)。預(yù)防克山病,應(yīng)采取膳食平衡(食用大豆)、補硒的方法,減輕致病因子對心肌細胞的損害[11]。

3.2防治措施實施的必要條件

3.2.1加強黨和政府對地方病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)地方病的防治工作是一項政府行為的利民工程,離開黨的領(lǐng)導(dǎo)和政府干預(yù),地方病的控制是不可能的,尤其地方病主要發(fā)生在貧困地區(qū),完全靠病區(qū)居民的力量是根本行不通的。因此,保留各級衛(wèi)生行政部門中的地方病領(lǐng)導(dǎo)作用就顯得非常重要。它的存在,有利于協(xié)調(diào)其相關(guān)部門的參與;有利于將病情上通下達、組織科研攻關(guān)和防治策略的研制和落實等等。

3.2.2與扶貧工作相結(jié)合地方病多發(fā)生于貧困的農(nóng)村,經(jīng)濟不發(fā)達,群眾生活水平低,以致大部分病區(qū)存在嚴(yán)重的因病致貧、因貧致病的問題。各級政府要把衛(wèi)生扶貧納入當(dāng)?shù)氐姆鲐氂媱潱训胤讲》乐闻c衛(wèi)生扶貧工作相結(jié)合,安排必要的資金,實施地方病的防治措施。實踐證明,防治地方病工作只有與扶貧工作相結(jié)合,才能從根本上改變病區(qū)貧窮落后的面貌,才能使各項防治措施得到根本落實。

3.2.3增加對地方病防治基本經(jīng)費的投入隨著經(jīng)濟的發(fā)展,中央和地方政府對地方病防治經(jīng)費也要適度增加,保障許多基礎(chǔ)應(yīng)用性研究的開展;形成完整的地方病監(jiān)測體系;對地方病防治工作進行法制化、規(guī)范化的管理;加強宣傳和健康教育工作;開展地方病重大項目的攻關(guān);完善地方病標(biāo)準(zhǔn)的制訂等。

3.2.4進行地方病防治立法隨著“依法治國”方略的實施,地方病防治的法制化管理,建立和健全地方病防治法規(guī)或條例勢在必行。碘缺乏病在本世紀(jì)末的基本控制,國務(wù)院頒布的《食鹽加碘消除碘缺乏病危害管理條例》起到了重要作用。只有在法律的保障下才能明確政府各部門在地方病防治中的職責(zé),規(guī)范各部門、社會團體、個人在地方病防治中的關(guān)系,保障地方病防治經(jīng)費的投入、防治措施的實施、設(shè)施的保護、管理等依法治理。

3.2.5穩(wěn)定地方病防治研究隊伍,提高專業(yè)技術(shù)水平隨著國家機構(gòu)改革深入與全面開展,地方病防治研究機構(gòu)亦面臨著改革的形勢與任務(wù),無論怎么改法,國家應(yīng)保留一支地方病的防治研究隊伍。目前,全國地方病病情還比較嚴(yán)重,防治地方病的工作是一項艱巨的任務(wù)。因此,當(dāng)前的地方病防治研究隊伍不能削減,只能進一步加強,所有工作崗位實行定編、定崗,優(yōu)化隊伍組合,落實“開放、流動、競爭”的工作機制,進行目標(biāo)管理,并吸引優(yōu)秀科技人才從事地方病的防治科研工作,提高整個地方病防治隊伍的專業(yè)素質(zhì)。

3.2.6深入、持久、廣泛地開展宣傳和健康教育提高全社會對防治地方病的認識,人們才能主動落實防治措施。健康教育應(yīng)結(jié)合地方病特點,按不同人群接受方式有效地進行。利用廣播、電視、錄相、報紙、刊物、圖片、標(biāo)語等形式進行宣傳。在病區(qū),還可將有關(guān)地方病防治知識列入中小學(xué)健康教育課本中,使學(xué)生從小樹立起地方病的防病意識。通過學(xué)生,更利于影響家長,放棄舊的生產(chǎn)方式、落后的生活習(xí)慣,以及主動地采取消除致病因子或阻斷病因的措施,可以從根本上改變致病因子產(chǎn)生和傳播條件,從而預(yù)防地方病。

目前,全國地方病病情距消除目標(biāo)尚遠,有的地方病雖已達到基本控制的目標(biāo),但仍有可持續(xù)性消除的問題。因此,明確病情,制訂有效的防治策略,并付諸實施,這對于2010年的地方病防治目標(biāo)的實現(xiàn)是非常重要的。

(衷心感謝中國地方病防治研究中心的4個研究所和《中國地方病學(xué)雜志》編輯部所提供的病情數(shù)據(jù)和寶貴資料)

[作者簡介]孫殿軍(1962-),男,研究員,博士導(dǎo)師。

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