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醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜未分化癌EUC

【摘要】子宮內(nèi)膜未分化癌(EUC)較罕見，惡性度高，治療困難，預(yù)后差。

本文就EUC的發(fā)病機(jī)理、臨床診治等的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

子宮內(nèi)膜未分化癌(endometrialundifferentiatedcarcinoma,EUC)較罕見

，惡性度高，治療效果不滿意，預(yù)后差。包括小細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、大細(xì)胞型［

1］，Abeler等將EUC分為小細(xì)胞／中間型細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌［2］。小細(xì)胞癌(sma

llcellcarcinoma,SCC)屬神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，文獻(xiàn)中也稱為內(nèi)分泌癌、燕麥細(xì)

胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。EUC占子宮內(nèi)膜癌的1%～1.6％［2］

，發(fā)生率極低，多為個(gè)例報(bào)道，國外報(bào)道了77例［2－16］，其中小細(xì)胞癌52例，

大細(xì)胞癌25例，國內(nèi)尚未見報(bào)道。

1EUC的發(fā)病機(jī)理

小細(xì)胞癌的發(fā)病機(jī)理目前尚不清楚。最初有學(xué)者認(rèn)為，它來自神經(jīng)脊的胚胎分

化或內(nèi)胚層［3，8］，但這種假說不能解釋神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤與子宮內(nèi)膜腫瘤同時(shí)

發(fā)生的現(xiàn)象。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，有學(xué)者提出，小細(xì)胞癌可能來源

于子宮內(nèi)膜內(nèi)未被檢測(cè)出來的罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌上皮細(xì)胞(這種細(xì)胞在子宮內(nèi)膜、

分化好的腺癌中已檢測(cè)出)，由子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞雜交形成［8］，

癌形成過程中遺傳基因編碼受阻［3，8］；常見子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞向神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞

分化或內(nèi)胚層的多能干細(xì)胞分化，在癌中神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和其它類型的癌細(xì)胞同時(shí)

存在更支持這一假說，這也與惡性細(xì)胞的多能分化特性一致［3，17］，如在乳腺

、唾液腺中沒有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，卻出現(xiàn)了內(nèi)分泌腫瘤［18、19］。

大細(xì)胞癌通過研究證實(shí)來源于上皮細(xì)胞［16］。

2EUC的臨床表現(xiàn)

2.1發(fā)病年齡EUC的發(fā)病年齡比常見的子宮內(nèi)膜癌晚。除4例分別為23歲、

30歲、31歲、37歲外，余者為43～86歲，平均64歲。

2.2癥狀與常見的子宮內(nèi)膜癌患者的癥狀相似，其中陰道異常出血占首位

，其次為腹部包塊、腹疼等。小細(xì)胞癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，偶然伴有異位激素

綜合征(ectopichormonesyndrome),也稱為副瘤綜合征(paraneoplasticsyndro

mes)，這是由于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的激素或血清抗體增加導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，如引

起視網(wǎng)膜病變［11、15］。

2.3手術(shù)分期Abeler等［2］報(bào)道，30例子宮內(nèi)膜未分化癌中手術(shù)分期為Ⅰ

、Ⅱ期者23例，占77%，其它報(bào)道為：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅲ期11例，Ⅳ期12例，

不詳3例［3－16］。

3EUC的病理

3.1大體形態(tài)與常見的子宮內(nèi)膜癌不易區(qū)分，多表現(xiàn)為子宮增大，邊界不

清的肌層浸潤或形成突起的腫物，切面蒼白、糟脆或呈魚肉狀伴有明顯的出血、壞

死［4，14，16］。

3.2鏡下觀察小細(xì)胞有內(nèi)分泌細(xì)胞的特征，細(xì)胞呈彌散、條索狀、巢狀分布。

細(xì)胞圓形、卵圓形、梭形，有些梭形細(xì)胞圍繞中央壞死細(xì)胞成腺樣結(jié)構(gòu)。核圓形，

相對(duì)形態(tài)單一；核膜光滑或不規(guī)則；染色質(zhì)分布不均，密集成顆粒；核分裂相多；

核仁小或不明顯。胞漿少，壞死病灶多見，多數(shù)病灶中混有中間型細(xì)胞。中間型細(xì)

胞形態(tài)多樣，核比小細(xì)胞的核大，不規(guī)則，?？梢姾巳省Ｑ苤車捎屑倜倒寤ńY(jié)

，Homer-Wright玫瑰花結(jié)或真玫瑰花結(jié)。有的病灶中含有成骨、軟骨成分，有的含

有許多間變細(xì)胞，偶伴有奇特的核分裂相［4，14］。子宮內(nèi)膜小細(xì)胞未分化癌常

混有其它類型的腫瘤成份，其中合并腺癌最多見，其次為腺磷癌、惡性苗勒氏管混

合瘤等［3，15］。Hoeven等［14］發(fā)現(xiàn)，合并的其它惡性腫瘤成份大部分局限在

子宮內(nèi)膜表面，浸潤病灶或轉(zhuǎn)移病灶完全或大部分是小細(xì)胞未分化癌。電鏡下可見

細(xì)胞胞漿內(nèi)有數(shù)量不等的神經(jīng)內(nèi)分泌樣顆粒，其直徑為100～200nm，圓形，有致密

均一的核心，外周有緊密的膜包裹。顆?？梢再A存、釋放神經(jīng)肽，如ACTH、降鈣素

、P物質(zhì)、促胃酸激素、NSE，含量少時(shí)可造成免疫組化反應(yīng)弱陽性或陰性。神經(jīng)內(nèi)

分泌顆?？稍谏窠?jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及其腫瘤中出現(xiàn)。小細(xì)胞之間連接差，一些細(xì)胞靠橋

粒連接［3，7，8］。

大細(xì)胞直徑200μm，有豐富的嗜酸性胞漿，常有空泡。核大、不規(guī)則、深染、

奇特，有絲分裂異常，核仁大。與大的單核細(xì)胞相似，但單核細(xì)胞缺乏顯著的多形

性且嗜酸性胞漿量不等。大細(xì)胞癌病灶中可見大量的白細(xì)胞，且常出現(xiàn)在大細(xì)胞胞

漿中，即所謂的白細(xì)胞－癌細(xì)胞伸入運(yùn)動(dòng)(由集落刺激因子、腫瘤細(xì)胞因子造成)，

腫瘤細(xì)胞之間的伸入運(yùn)動(dòng)也常見［16］。

3.3免疫組化特征每個(gè)小細(xì)胞癌可檢測(cè)出至少一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，通過免

疫組化可檢測(cè)出腫瘤的多種激素、多肽、抗原，但檢測(cè)的陽性率多較低，且差異較

大，可能與檢測(cè)方法不同有關(guān)?？蓹z測(cè)的多肽、激素有降鈣素、促皮質(zhì)激素(ACTH

)、人類絨毛膜促性腺激素(hCG)、5-羥色胺、胰島素、血清素、糖原；抗原有cyt

okeratin、角蛋白、上皮膜抗原(EMA)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、嗜鉻粒蛋白、

癌胚抗原(CEA)、S-100蛋白、LEU-7，其中NSE、cytokeratin陽性率高，而LEU-7、

嗜鉻粒蛋白陽性率差異大。腫瘤對(duì)一種或多種上皮性抗原免疫反應(yīng)陽性與子宮內(nèi)膜

腺癌有關(guān)［4，14］。大細(xì)胞對(duì)角蛋白、EMA的免疫組化反應(yīng)陽性而對(duì)平滑肌動(dòng)蛋白

、波形蛋白、desmin的免疫組化反應(yīng)陰性，表明大細(xì)胞癌來源于上皮層［16］。

4EUC的鑒別診斷

4.1小細(xì)胞癌主要與以下疾病鑒別(1)同源性的中胚層混合瘤。間皮細(xì)胞可

對(duì)上皮標(biāo)記物、S-100蛋白有免疫反應(yīng)，但對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，如神經(jīng)肽的免疫

反應(yīng)陰性，這是兩者的區(qū)別［14］；(2)子宮肉瘤。單純由小細(xì)胞組成的子宮肉瘤

少見，包括分化差的間質(zhì)肉瘤，橫紋肌肉瘤［4］。分化差的間質(zhì)肉瘤的鑒別點(diǎn)與

同源性的中胚層混合瘤相同，且核分裂相少，小動(dòng)脈網(wǎng)明顯。橫紋肌肉瘤尤其初期

可出現(xiàn)核分裂活躍的小細(xì)胞但有新生組織層，廣泛水腫，粘液樣區(qū)域，橫紋肌細(xì)胞

，且對(duì)肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白有免疫反應(yīng)［4］；(3)原始的神經(jīng)外胚層腫瘤。形態(tài)上

與小細(xì)胞癌相似多有彌散密集的小的原始細(xì)胞，核染色質(zhì)深染，有絲分裂活躍，可

形成真的玫瑰花結(jié)，Homer-Wright玫瑰花結(jié)，血管周圍假玫瑰花結(jié)，對(duì)NSE、嗜鉻

粒蛋白、S-100蛋白有免疫反應(yīng)，但對(duì)神經(jīng)膠原纖維酸蛋白有免疫反應(yīng)，且腫瘤細(xì)

胞分化范圍大，可分化成神經(jīng)膠質(zhì)、室管膜、髓上皮成份［4］；(4)其它。其它部

位的小細(xì)胞癌系轉(zhuǎn)移而來，雖然淋巴瘤原發(fā)灶可為子宮體，但淋巴瘤、白血病通常

是全身系統(tǒng)疾病，通過常規(guī)的顯微鏡、免疫組化檢查可予以鑒別［4］。

4.2大細(xì)胞癌主要與以下疾病鑒別［16］(1)胎盤部位的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤或絨

毛膜癌。當(dāng)大細(xì)胞癌出現(xiàn)多核大細(xì)胞和不典型的單核細(xì)胞混合存在時(shí)應(yīng)與這兩種疾

病鑒別；后者見于生育期婦女且可見合體滋養(yǎng)層細(xì)胞、細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞；(2)多形

的成橫紋肌肉瘤或惡性纖維組織細(xì)胞瘤。它們可出現(xiàn)低分化或未分化腺癌，梭形細(xì)

胞，多核大細(xì)胞，但惡性大細(xì)胞對(duì)角蛋白、EMA的免疫組化反應(yīng)陽性，且細(xì)胞缺乏

條紋，對(duì)間皮或肌細(xì)胞的標(biāo)記物的免疫組化反應(yīng)陰性是二者的區(qū)別；(3)透明細(xì)胞

癌。有些大細(xì)胞癌可出現(xiàn)胞漿豐富的單核細(xì)胞，嗜伊紅染色陽性，很象透明細(xì)胞，

但透明細(xì)胞不具有大的奇特的多核細(xì)胞；(4)惡性苗勒氏管混合瘤，通過光鏡、電

鏡、免疫組化可鑒別。

5EUC的治療

目前尚無滿意的治療方案，多采用手術(shù)、放療、化療綜合治療，采用的化療方

案不一。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，3例小細(xì)胞癌中1例Ⅲb期在根治術(shù)后應(yīng)用柔紅霉素和環(huán)

磷酰胺聯(lián)合化療2個(gè)療程，術(shù)后隨訪6年無腫瘤復(fù)發(fā)；1例Ic期在根治術(shù)后應(yīng)用足葉

已甙和順鉑化療，共4個(gè)療程，同時(shí)放療，術(shù)后隨訪4年半無復(fù)發(fā)［4］；1例Ⅰ期術(shù)

后應(yīng)用足葉已甙和順鉑聯(lián)合化療，術(shù)后隨訪3年無復(fù)發(fā)［14］。1例Ib期大細(xì)胞癌行

全子宮加雙附件切除術(shù)，術(shù)后隨訪6年，無復(fù)發(fā)［16］。

6EUC的預(yù)后

主要與分期、浸潤肌層深度、有無合并其它惡性成份、治療方案有關(guān)。雖然多

采用綜合治療，但患者多預(yù)后差。除Abeler等［2］外，其它學(xué)者報(bào)道的病例中小

細(xì)胞癌Ⅰ期9例，6例隨訪1年以上，3例2年內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，1例4年后死亡；Ⅱ期6例

，其中3例1年內(nèi)死亡；Ⅲ期10例中隨訪9例，其中6例半年內(nèi)死亡；Ⅳ期10例中隨訪

7例，6例在1年內(nèi)死亡，1例在2年內(nèi)死亡［3-15］。Jones等［16］報(bào)道的大細(xì)胞癌

Ⅰb期和Ⅰb期以上的患者5例，3例在3年內(nèi)死亡。但Abeler等［2］報(bào)道的31例EUC

患者的預(yù)后與其它學(xué)者的觀點(diǎn)相反，其5年生存率為58.1%，10年生存率為48.4%，

其中Ⅰ、Ⅱ期占78%，他認(rèn)為EUC患者預(yù)后并不象其他學(xué)者所說的那么差，這可能與

分期早有關(guān)。

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