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1設(shè)計(jì)方法

通過對(duì)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)、要素間關(guān)系分析，能夠承載所有醫(yī)療質(zhì)量信息的唯一載體就是病歷，病歷記載了病人診療過程及治療效果，從病歷中可以看出醫(yī)生給予病人的診斷和治療是否科學(xué)、合理，醫(yī)療過程中有無醫(yī)療缺陷等，對(duì)病歷記載的內(nèi)容進(jìn)行不斷的分析、歸納、總結(jié)，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，這樣才能起到對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的作用。從而將結(jié)構(gòu)化電子病歷、結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑、電子化臨床路徑作為實(shí)現(xiàn)智能質(zhì)量控制的主要方法及數(shù)據(jù)來源。電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)(光盤、IC卡等)的發(fā)展及互聯(lián)網(wǎng)的全球化而產(chǎn)生的，是信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，也是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的應(yīng)用極大地提高了醫(yī)院工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步，電子病歷將成為醫(yī)院信息化的核心。它的重要作用有兩個(gè)方面，一是電子病歷經(jīng)過信息加工后可以成為衛(wèi)生部門主要的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)來源，二是在醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制管理。結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑的實(shí)現(xiàn)為結(jié)構(gòu)化電子病歷、電子化臨床路徑實(shí)施提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在醫(yī)囑系統(tǒng)中將醫(yī)囑數(shù)據(jù)進(jìn)行深入的拆分和標(biāo)準(zhǔn)化處理，使之成為可進(jìn)行質(zhì)量控制的數(shù)據(jù)元，對(duì)醫(yī)囑錄入、審核、執(zhí)行、處理等各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行了全方位數(shù)據(jù)采集工作，規(guī)范了醫(yī)囑的合理性、時(shí)效性、準(zhǔn)確性、完整性;對(duì)于護(hù)理管理、院感管理進(jìn)行深入的數(shù)據(jù)挖掘，使之整合到質(zhì)量管理系統(tǒng)中。醫(yī)療質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)元素分布在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的各個(gè)組成部分中，直接或間接應(yīng)用于患者的診療環(huán)節(jié)，智能化質(zhì)量管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分散性和應(yīng)用領(lǐng)域的廣泛性使之自成體系。醫(yī)療質(zhì)量管理的基本數(shù)據(jù)元素的構(gòu)成來自各個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)，臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)的完善程度直接決定著醫(yī)療質(zhì)量管理的完整性。依據(jù)《醫(yī)院基本數(shù)據(jù)集》、《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》、《電子病歷基本架構(gòu)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》等政策法規(guī)，保證了信息化建設(shè)的連續(xù)性和繼承性。采用目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國際、國內(nèi)普遍應(yīng)用的成熟標(biāo)準(zhǔn)，如國際疾病分類代碼(ICD)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)、HL7臨床文檔架構(gòu)(CDA)等，以實(shí)現(xiàn)在設(shè)計(jì)和使用過程中與國際接軌，根據(jù)醫(yī)院自身情況規(guī)劃并設(shè)計(jì)了結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)。為實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的差異，要盡量將病歷資料轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)量資料才能實(shí)現(xiàn)，在終末質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)設(shè)計(jì)中，采用病歷醫(yī)療質(zhì)量模型評(píng)價(jià)法，模型使用公式為，病歷醫(yī)療質(zhì)量代用值(P)=(1－)×100%，其中M代表病歷分型，D代表醫(yī)療缺陷，T代表醫(yī)療轉(zhuǎn)歸，病歷醫(yī)療質(zhì)量代用值P求出后，按提前劃定的不同級(jí)別病歷分值進(jìn)行“對(duì)號(hào)入座”，由此得出評(píng)價(jià)結(jié)果。在我國醫(yī)院分級(jí)管理等級(jí)評(píng)審中，對(duì)各級(jí)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有明確規(guī)定，一級(jí)醫(yī)院39項(xiàng)，二級(jí)醫(yī)院51項(xiàng)，三級(jí)醫(yī)院50項(xiàng)，這些指標(biāo)都是終末醫(yī)療質(zhì)量的真實(shí)、客觀的反映。它們的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源于基礎(chǔ)質(zhì)量管理系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)化電子醫(yī)囑、結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，所以終未醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)運(yùn)行依賴于上述幾個(gè)系統(tǒng)，在醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)上發(fā)揮質(zhì)量控制管理作用。

2設(shè)計(jì)應(yīng)用基礎(chǔ)質(zhì)量方面

以基礎(chǔ)質(zhì)量管理為導(dǎo)向，按照規(guī)劃需要完成32個(gè)周邊系統(tǒng)的研發(fā)工作，它們的建設(shè)將極大的豐富醫(yī)院智能管理系統(tǒng)的內(nèi)容，系統(tǒng)設(shè)計(jì)中可以為基礎(chǔ)質(zhì)量管理提供560個(gè)信息采集點(diǎn)。這些信息管理系統(tǒng)的創(chuàng)建不但為各種管理提供了便利，而且為基礎(chǔ)質(zhì)量控制提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，使基礎(chǔ)質(zhì)量控制走上智能化。環(huán)節(jié)質(zhì)量主要發(fā)生在醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的診治和護(hù)理工作中，因此組建了結(jié)構(gòu)化電子醫(yī)囑和結(jié)構(gòu)化電子病歷，它們的結(jié)構(gòu)化不但為臨床路徑的電子化、智能化鋪平了道路，還為環(huán)節(jié)質(zhì)量的快捷控制提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)中建立的采集信息點(diǎn)個(gè)數(shù)已經(jīng)超過1200個(gè)，已經(jīng)完成結(jié)構(gòu)化電子病歷3600余例，病歷質(zhì)量差錯(cuò)率明顯下降，質(zhì)量顯著提升;電子臨床路徑目前完成1000余例，臨床路徑入徑率、完成率都得到提高;在單病種的費(fèi)用控制方面也起到了很大的促進(jìn)作用。終末質(zhì)量方面由于醫(yī)囑系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)都進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)，因此當(dāng)電子病歷在科室進(jìn)行歸檔時(shí)，會(huì)對(duì)該病歷自動(dòng)生成質(zhì)量評(píng)價(jià)，若評(píng)價(jià)為乙級(jí)病歷禁止醫(yī)生歸檔，明確告知醫(yī)生存在哪些質(zhì)控扣分元素和扣分原因，并自動(dòng)記錄醫(yī)生提交病歷的記錄和質(zhì)控結(jié)果，杜絕人情打分和疏漏記錄的現(xiàn)象發(fā)生，這樣可以為行政績效管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供準(zhǔn)確的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

3總結(jié)

通過智能信息化醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)的實(shí)施，改善了科室質(zhì)量控制不到位，監(jiān)督機(jī)制不健全，改進(jìn)不及時(shí)等問題，節(jié)約大量人力物力資源，滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理發(fā)展的需求。結(jié)構(gòu)化的電子病歷實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制策略，通過電子病歷實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵醫(yī)療信息的共享，真正達(dá)到病歷質(zhì)量規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率和工作質(zhì)量，為患者信息共享提供可靠數(shù)據(jù)通過智能信息化質(zhì)量控制系統(tǒng)的實(shí)施，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間觀念，保障了制度的落實(shí)，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)行為，提升了診斷治療水平，通過對(duì)終末質(zhì)量客關(guān)評(píng)價(jià)反饋，起到了積極的促進(jìn)作用。不但為質(zhì)量控制、改進(jìn)提升提供了方便，還提升了醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)療工作效率，規(guī)范了服務(wù)行為，提升了患者的滿意度。因?yàn)橄到y(tǒng)構(gòu)建中數(shù)據(jù)元均采用國家衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)，可以在各級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)中推廣應(yīng)用。

作者：劉軍劉學(xué)軍王秀文孫鵬劉松鶴陳占英單位：河北省承德市婦幼保健院承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院河北省承德市醫(yī)學(xué)會(huì)北京友恒通科技有限責(zé)任公司