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醫(yī)保管理范文第1篇

醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，與醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著相互依賴和相互制約的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系[1，2]，醫(yī)保改革的各項(xiàng)規(guī)定只有通過醫(yī)院的貫徹落實(shí)，才能傳遞給參保人員。醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是利用有限的資金，為參保人員提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用的膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)，這就要求醫(yī)院要把好醫(yī)療費(fèi)用關(guān)，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金能得到合理使用。

自2000年6月泰州市實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，我院緊抓機(jī)遇，8年來不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)保管理，將醫(yī)保費(fèi)用控制在適當(dāng)?shù)姆秶?，同時(shí)降低個(gè)人自付比例，使患者合理享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，我院做法有以下幾點(diǎn)。

1 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，使醫(yī)保政策深入人心

做好醫(yī)務(wù)人員、參?；颊叩尼t(yī)保宣傳工作，使其理解醫(yī)保改革的深遠(yuǎn)意義，了解醫(yī)保的相關(guān)政策。根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)的文件精神，結(jié)合本院的實(shí)際先后制定了相應(yīng)的規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)?；颊呔驮\、住院、治療、結(jié)算的全過程，減少工作中的失誤，保證了各項(xiàng)醫(yī)保政策在我院的貫徹落實(shí)。

醫(yī)院先后印發(fā)了《泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策匯編》、《泰州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄》、《關(guān)于參保病人就診管理辦法的通知》、《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》等到每一位醫(yī)務(wù)人員，方便臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。

2 科學(xué)化管理，適度醫(yī)療，控制費(fèi)用增長(zhǎng)

2.1 規(guī)范醫(yī)療行為，因病施治，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。一流的技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，舒適的環(huán)境，合理的收費(fèi)是我們追求的目標(biāo)。只有努力實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，才能在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管控是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵[3]。要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵循“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”原則，在治療前告知患者所用藥物的價(jià)格、自付比例，降低藥品比例，減少資源浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。采用分科定額管理辦法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的合理利用。根據(jù)市醫(yī)保中心制定的醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)，下放到每個(gè)病區(qū)，制定每個(gè)病區(qū)醫(yī)保費(fèi)用均值考核表，具體方法是以各病區(qū)前2年人均住院費(fèi)用為基礎(chǔ)值，適當(dāng)上浮一個(gè)統(tǒng)一的幅度，以后根據(jù)科室的發(fā)展情況，每年進(jìn)行一定幅度的上下浮動(dòng)。每月統(tǒng)計(jì)各病區(qū)的費(fèi)用均值并進(jìn)行考核，對(duì)超標(biāo)的科室扣罰獎(jiǎng)金。

經(jīng)過全院職工的努力，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用，近2年平均住院費(fèi)用及個(gè)人自付費(fèi)用均明顯下降。2005年比2004年下降0.6%，2006年比2005年下降0.6%，2007年比2006年下降7.1%。

2.2 實(shí)行惠民減免制度：對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的醫(yī)?；颊?，我院實(shí)行惠民減免，凡下崗職工、特困人員、雙擁優(yōu)撫對(duì)象均可憑相關(guān)證件入住惠民病房，個(gè)人自費(fèi)部分減免25%，2006~2007年共減免2 812人次，減免費(fèi)用130萬元，切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正讓群眾看得起病，解決了參保患者“看病難、看病貴”的問題。

3 建立定期反饋制度

3.1 建立醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算定期反饋制度：醫(yī)院醫(yī)保辦定期向全院各科室反饋醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算情況，經(jīng)常與臨床科主任及護(hù)士長(zhǎng)溝通，反饋科室醫(yī)保工作存在的問題，提出整改辦法，同時(shí)聽取臨床一線對(duì)醫(yī)保管理的意見和建議。

3.2 網(wǎng)上監(jiān)控，減少醫(yī)保中心扣款：醫(yī)保辦工作人員每天網(wǎng)上監(jiān)控患者費(fèi)用明細(xì)，對(duì)住院的醫(yī)?；颊咛峁┟咳涨鍐?，列出醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用及個(gè)人自付費(fèi)用，同時(shí)深入科室查閱病歷，發(fā)現(xiàn)可疑不規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目或醫(yī)療文件書寫不全及時(shí)通知管床醫(yī)生和護(hù)士站，以減少醫(yī)保中心的扣款。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施8年來，醫(yī)院已較好地順應(yīng)了醫(yī)改的需要，醫(yī)院加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理力度，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，適度醫(yī)療，控制醫(yī)保費(fèi)用，減少醫(yī)療浪費(fèi)，構(gòu)筑了一個(gè)和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉 鍵，高東宸.醫(yī)療保障制度對(duì)醫(yī)院的影響與對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（5）：279.

[2] 刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療服務(wù)需求變化對(duì)醫(yī)院的影響與對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（12）：754.

醫(yī)保管理范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保管理; 醫(yī)?；?反欺詐

【中圖分類號(hào)】R197.31 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1006-1959(2009)08-0035-01

我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度原則上實(shí)行屬地管理,但隨著國(guó)內(nèi)勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移,城鎮(zhèn)離、退休人員養(yǎng)老居住的地域轉(zhuǎn)移,醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住和就醫(yī)人員數(shù)量越來越多,醫(yī)保異地就醫(yī)的管理問題日益突出,異地就醫(yī)已成為各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

1 異地就醫(yī)存在的主要問題及原因分析

1.1 醫(yī)保欺詐行為:

目前衛(wèi)生部門尚未實(shí)行實(shí)名制就醫(yī),也就是說醫(yī)院提供病歷資料時(shí)并沒有核對(duì)患者有關(guān)身份證件,這為異地醫(yī)療欺詐提供可能。由于現(xiàn)行醫(yī)保政策和報(bào)銷方式,使得醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為容易發(fā)生在異地醫(yī)療這個(gè)環(huán)節(jié)上,雖然我市暫時(shí)沒發(fā)現(xiàn)這方面的個(gè)案,但其他地方已陸續(xù)有報(bào)道,一些醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),利用異地管理不夠完善的缺陷,對(duì)少數(shù)素質(zhì)不高的參保人員虛開各種“就醫(yī)”票據(jù)和不實(shí)藥費(fèi)現(xiàn)象熟視無睹甚至默許,慫恿、這些行為未能受到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門和社保制約,異地社保機(jī)構(gòu)難以發(fā)現(xiàn),難以核查,無法處罰相關(guān)醫(yī)院,種種原因?qū)е缕墼p行為容易在這個(gè)管理薄弱環(huán)節(jié)上出現(xiàn),從而導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇?目前辦理市外轉(zhuǎn)診的手續(xù)比較嚴(yán)格,而長(zhǎng)住異地就醫(yī)手續(xù)相對(duì)就容易得多,自己申報(bào),一旦備案,馬上可以到自己想去的醫(yī)院就醫(yī)。

1.2 醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重:

據(jù)我市統(tǒng)計(jì),參保人員在異地住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)高約10個(gè)百分點(diǎn)。其主要原因是醫(yī)保范圍外的自付費(fèi)用較高,尤其是目錄外的藥品使用較多,這與各地藥品目錄不同有直接關(guān)系。尤其是異地次均住院醫(yī)療費(fèi)用普遍比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)高,長(zhǎng)住外地人員次均住院費(fèi)用比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)高出約40%,轉(zhuǎn)診到外地住院的平均住院費(fèi)用約為統(tǒng)籌內(nèi)的5倍多。除病情輕重因素外,還有些人盲目選擇大醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院,不同地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)水平也存在較大差異,內(nèi)地人員到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)居住,其醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。此外,醫(yī)院對(duì)異地參保人員住院未納入醫(yī)?？己斯芾?過度醫(yī)療消費(fèi)及不合理收費(fèi)等現(xiàn)象較為普遍,使醫(yī)療費(fèi)用虛高。

1.3 服務(wù)管理難度大:

醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)時(shí)實(shí)行的是屬地管理,并且主要是縣級(jí)范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)療?；I。由于醫(yī)療條件的限制等原因使異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管,費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)錢或被拒絕,達(dá)不到反欺詐的目的。據(jù)了解,在全國(guó)范圍內(nèi),近年來陸續(xù)查出了一些“騙?！笔录?有的涉案金額達(dá)到了10萬元以上。醫(yī)保部門也因參保人員迅速增長(zhǎng),經(jīng)辦能力面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),異地居住人員登記、繳費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等業(yè)務(wù)受理、代辦機(jī)構(gòu)還未建立,異地居住人員要正常享受醫(yī)保待遇存在很多困難。同時(shí),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)異地就醫(yī)的審核、調(diào)查過程中,也受到人力和資源問題影響而難以實(shí)現(xiàn)。

2 完善異地就醫(yī)管理的幾點(diǎn)建議

2.1 規(guī)范登記審批管理,把好異地就醫(yī)入口關(guān):

事先登記是防范醫(yī)保欺詐行為的有效手段,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提前做好異地就醫(yī)登記工作。對(duì)長(zhǎng)期異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提前做好異地就醫(yī)登記工作。對(duì)長(zhǎng)期異地居住人員要先在居住地選擇定點(diǎn)醫(yī)院,其中應(yīng)有一家社區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院。市外轉(zhuǎn)診或臨時(shí)外出急診住院也要及時(shí)登記,住院三日內(nèi)電話通知醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu),并將相關(guān)信息錄入微機(jī),作為辦理異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的重要依據(jù)。

2.2 建立一體化協(xié)管機(jī)制,實(shí)現(xiàn)有監(jiān)管的異地醫(yī)療:

國(guó)家可將異地人員醫(yī)療納入各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理職責(zé)范圍,各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)議方式要求定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)異地醫(yī)保人員按醫(yī)保規(guī)定管理,不合理檢查用藥也按協(xié)議處理。各地可為長(zhǎng)期異地居住的參保人員辦理統(tǒng)一的“醫(yī)保異地醫(yī)療卡” ,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)持卡人視同本地醫(yī)保人員一樣管理,重點(diǎn)對(duì)住院事實(shí)進(jìn)行確認(rèn),為參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用提供必要的憑據(jù)和手續(xù)。同時(shí)建立各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間協(xié)查、違規(guī)處理反饋機(jī)制。

2.3 統(tǒng)一醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn),減輕異地就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān):

參保人員在同等繳費(fèi)情況下,應(yīng)享有同等醫(yī)保待遇。首先,對(duì)異地就醫(yī)應(yīng)執(zhí)行統(tǒng)一藥品目錄,各地可以國(guó)家制定的藥品目錄作為異地醫(yī)療醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),這樣各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員就有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),從而減少因藥品目錄不一致造成自費(fèi)藥品使用過多,增加病人負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。其次,應(yīng)合理確定異地住院報(bào)銷比例。很多地方一直在執(zhí)行異地住院先自費(fèi)10%,再按本地住院報(bào)銷比例計(jì)算醫(yī)保待遇的政策。同樣繳費(fèi)而享受待遇不一,這對(duì)異地居住人員有失公平。

2.4 建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò),方便異地人員享受醫(yī)保待遇:

街道辦事處和社區(qū)居委會(huì)應(yīng)承擔(dān)社區(qū)居民管理責(zé)任,成為異地居住人員托管主體。醫(yī)保部門也要在社區(qū)建立社保服務(wù)平臺(tái),逐步完善社保中心、社保辦事處、社區(qū)工作站三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò),方便社區(qū)居民辦理社保事務(wù)。對(duì)異地居住人員還可建立個(gè)人銀行賬號(hào),直接將個(gè)人醫(yī)保賬戶資金和住院報(bào)銷費(fèi)用轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶,讓異地人員及時(shí)享受到醫(yī)保待遇。

最后,建立全國(guó)異地就醫(yī)反欺詐管理模式也是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理制度改革的需要。從事后監(jiān)督向?qū)崟r(shí)監(jiān)督轉(zhuǎn)化,從單純著力于控制費(fèi)用向方便參保人員、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革,提高社會(huì)化服務(wù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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[2] 劉義平.異地就醫(yī)醫(yī)保管理問題及建議[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn).2008,31(2):52-53

醫(yī)保管理范文第3篇

一、醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)保體系的建立是從試點(diǎn)開始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒有制度性的會(huì)計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等供各地參考，只有《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問題的通知》（財(cái)社[2008]116號(hào)）中提出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度）核算的指導(dǎo)性意見，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報(bào)表式樣。由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會(huì)出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對(duì)不同。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費(fèi)用的賬務(wù)處理方法比較簡(jiǎn)單，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費(fèi)用全部在應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)療保障統(tǒng)籌款中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時(shí)容易賬目混亂，不能清晰地反映會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門對(duì)賬，無法滿足醫(yī)院會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算的需要。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題

（1）領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過程中會(huì)出現(xiàn)問題，甚至可能誤導(dǎo)患者。

（2）對(duì)持他人醫(yī)?？ǖ介T診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個(gè)人住院不掏醫(yī)療費(fèi)用，就通過關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（3）信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面進(jìn)行了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。

三、加強(qiáng)醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的對(duì)策

（1）管理部門要高度重視。醫(yī)院的管理者要高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，將這項(xiàng)工作與醫(yī)院的重點(diǎn)工作、中心工作放在同等重要的位置，同部署、同安排。要緊緊把握上級(jí)醫(yī)療管理部門各項(xiàng)有關(guān)醫(yī)保工作的規(guī)章制度，及時(shí)調(diào)整管理方法，確保醫(yī)院的醫(yī)保管理工作不脫節(jié)。要認(rèn)真分析醫(yī)院工作實(shí)際，對(duì)制度執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題要認(rèn)真分析，屬于制度制定方面的問題要盡快反饋給主管部門，為政策的調(diào)整提供參考，屬于醫(yī)院管理的問題，要根據(jù)相關(guān)要求調(diào)整到位。

（2）建立健全相關(guān)制度。醫(yī)保制度與會(huì)計(jì)核算既有相同一致的方面，同時(shí)，也存在一些不一致的方面。要結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)醫(yī)保管理制度和會(huì)計(jì)核算制度進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度協(xié)調(diào)一致，使兩項(xiàng)工作同時(shí)提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院工作質(zhì)量的提高。要優(yōu)化崗位設(shè)置，按照權(quán)責(zé)統(tǒng)一、管理統(tǒng)一的原則，對(duì)涉及醫(yī)保管理和會(huì)計(jì)核算的崗位進(jìn)行合理調(diào)配，確保各項(xiàng)制度得到執(zhí)行，確保執(zhí)行的結(jié)果符合相關(guān)制度的要求。要加強(qiáng)制度考核，醫(yī)保和會(huì)計(jì)部門要建立嚴(yán)格的考核，不僅要考核制度制定的嚴(yán)謹(jǐn)性和可行性，同時(shí)，對(duì)制度執(zhí)行的各個(gè)環(huán)節(jié)也要進(jìn)行考核，特別是對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核要嚴(yán)之又嚴(yán)，確保各項(xiàng)資金的安全。

（3）要加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)保資金管理的效果最終要通過會(huì)計(jì)核算的結(jié)果來進(jìn)行檢驗(yàn)，而一支強(qiáng)有力的會(huì)計(jì)核算隊(duì)伍是保證會(huì)計(jì)核算工作正常、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的重要因素。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，各個(gè)會(huì)計(jì)人員，不管是從事哪一個(gè)會(huì)計(jì)崗位的工作，都要對(duì)各自業(yè)務(wù)所涉及到的會(huì)計(jì)核算知識(shí)做到精通，能夠獨(dú)立處理所涉及的業(yè)務(wù)。要延長(zhǎng)知識(shí)鏈，作為會(huì)計(jì)核算人員，不僅要學(xué)習(xí)、精通會(huì)計(jì)核算方面的知識(shí)技能，同時(shí)要對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)也要進(jìn)行了解掌握，特別是與本崗位有關(guān)的上下游崗位的業(yè)務(wù)，要熟悉、要了解，從而為會(huì)計(jì)核算工作內(nèi)容的擴(kuò)展提供支撐。要及時(shí)進(jìn)行溝通，對(duì)核算過程中涉及到醫(yī)保管理方面的問題，主動(dòng)與主管部門和人員進(jìn)行溝通，以選擇合適的核算方法，確保各項(xiàng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

醫(yī)保管理范文第4篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療管理

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起，經(jīng)過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進(jìn)，改革進(jìn)展順利，基金運(yùn)行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫(yī)保運(yùn)行中管理難問題。本文從管理、服務(wù)以及系統(tǒng)三個(gè)方面分析當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作中常見問題以及提出的相關(guān)對(duì)策。

1 醫(yī)保管理存在的問題

1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為比較突出

1.1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象。

1.1.2 醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況嚴(yán)重：超常使用大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長(zhǎng)，大處方、隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

1.2 參?；颊哚t(yī)療消費(fèi)需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模

1.2.1 醫(yī)療期望值過高造成盲目消費(fèi)：由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)與浪費(fèi)。

1.2.2 主觀惡意消費(fèi)騙取醫(yī)保基金的行為時(shí)有發(fā)生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買通醫(yī)務(wù)人員將使用的自費(fèi)藥串換成醫(yī)保目錄藥等。

2 對(duì)策

2.1 強(qiáng)化管理制度，完善健全管理體系

2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、財(cái)務(wù)處、藥學(xué)部、及信息處等人員相互配合，各個(gè)部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。

2.1.2 對(duì)醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門診、門診特需項(xiàng)目參保病人的治療、檢查及費(fèi)用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費(fèi)用明細(xì)。不合理費(fèi)用要及時(shí)下病區(qū)了解病情。對(duì)嚴(yán)重超定額的病例進(jìn)行抽查。

2.1.3 開展合理用藥，加強(qiáng)抗生素類藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴(yán)格監(jiān)控門診和住院醫(yī)保患者的用藥情況，并將結(jié)果在每月的醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)上由院長(zhǎng)向全院的科主任和護(hù)士長(zhǎng)公布。

2.2.4 認(rèn)真核對(duì)病人身份：參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)?？搬t(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)車禍、打架斗毆不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。

2.2.5 嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

2.2.6 嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

2.2.7 嚴(yán)格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。

2.2 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量 在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個(gè)橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識(shí)。

2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門診工作，另一方面要對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)宣傳。用印發(fā)宣傳冊(cè)、增設(shè)宣傳欄等方法，介紹相關(guān)疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設(shè)置醒目的“門診就醫(yī)流程”，“醫(yī)?；颊咦≡喉氈?、“特病門診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺(tái)”等。利用院報(bào)、宣傳欄、電子屏幕等形式進(jìn)行宣傳，使患者進(jìn)一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的透明度，讓患者在就醫(yī)過程中明白、放心、滿意。

2.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，醫(yī)院要從硬件設(shè)施建設(shè)抓起，合理分配資金對(duì)醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)配置進(jìn)行大力支持。以為患者提供一個(gè)舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標(biāo)。就診大廳里可以設(shè)置導(dǎo)診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個(gè)平穩(wěn)舒適的氛圍，導(dǎo)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡責(zé)提供咨詢服務(wù)與健康知識(shí)的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個(gè)貼心舒適的服務(wù)。

2.2.3 建設(shè)完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設(shè)完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理在基層醫(yī)院出現(xiàn)的問題并非罕見，而是一個(gè)普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫(yī)療保險(xiǎn)管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)在基層醫(yī)院的切實(shí)實(shí)施與執(zhí)行，維護(hù)最廣大醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險(xiǎn)的基層管理者從管理措施、服務(wù)體系和系統(tǒng)建設(shè)等幾個(gè)方面進(jìn)行充分的完善與改革。

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醫(yī)保管理范文第5篇

關(guān)鍵詞：精益化管理；醫(yī)保管理；工作；應(yīng)用

在醫(yī)保工作中，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及醫(yī)?；鸬挠行褂檬窃擁?xiàng)工作中重要的一個(gè)部分，該項(xiàng)工作直接關(guān)系高國(guó)計(jì)民生。所以如何做好醫(yī)保管理工作，就成為了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院所需要有效解決的問題之一。對(duì)此，本文就大量醫(yī)保管理工作進(jìn)行總結(jié)，找到了一個(gè)有效的管理辦法--精益化管理。該方法可以有效的提高醫(yī)保管理的質(zhì)量，同時(shí)改善醫(yī)保管理工作中存在一些問題，具體報(bào)道如下。

1精益化管理

在醫(yī)保管理工作中，要想完善的實(shí)施精益化管理，就需要了解精益化管理的內(nèi)容以及相關(guān)理念。

1.1精益化管理的起源 作為企業(yè)管理中的一個(gè)重要的管理模式，精益化管理被廣泛的應(yīng)用，同時(shí)也在被其他的行業(yè)大量的模仿、采用。其中在醫(yī)療管理過程中，精益化管理同樣被廣泛應(yīng)用，其中門診管理、手術(shù)室管理是將該管理方式大量使用的部門。近些年來，我國(guó)醫(yī)保部門同樣也在借鑒該種管理模式的優(yōu)勢(shì)，將整個(gè)醫(yī)保部門中的人力、設(shè)備、資金等進(jìn)行科學(xué)的配置，從而有效的提高了整個(gè)服務(wù)當(dāng)中的滿意度以及醫(yī)療質(zhì)量。在整個(gè)醫(yī)保管理過程中，其受益方不單單是醫(yī)保部門以及院方，同時(shí)該種醫(yī)療管理模式還可以大大的提高參保人員的滿意程度，因?yàn)樵摲N管理模式在將整個(gè)醫(yī)療過程中的投入有效合理的運(yùn)用的過程中，可以大大減少醫(yī)療的成本，進(jìn)而減少了浪費(fèi)，參保人員在投入相對(duì)較少的同時(shí)，獲得了更多的服務(wù)。這樣一來就可以達(dá)到了醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參保人員的三方滿意，取得了一個(gè)三贏的目的。

1.2精益化管理的理念 豐田公司在創(chuàng)始精益管理之初，其主要的核心就是整個(gè)運(yùn)動(dòng)的過程中，徹底將浪費(fèi)的現(xiàn)象消滅，進(jìn)而提高整個(gè)運(yùn)營(yíng)過程中的投入。在精益化管理理念出現(xiàn)之初，其主要涉及的方面是生產(chǎn)系統(tǒng)，但是由于長(zhǎng)時(shí)間的衍化及運(yùn)用，目前為止該種管理模式已經(jīng)延伸到了整個(gè)企業(yè)的管理當(dāng)中。在多年的演變過程中，該種管理已經(jīng)有初始時(shí)的管理方法改變成為了一種管理理念。在這其中，包含了兩個(gè)必不可少的因素。首先就是精，該因素主要的目的就是將企業(yè)中的投入降低，同時(shí)減少消耗，利用少量的成本以及少量的時(shí)間來獲得更多的利益；另一個(gè)方面就是益，這個(gè)方面就是在生產(chǎn)的過程中，產(chǎn)出更多的經(jīng)濟(jì)效益，最后達(dá)到整個(gè)企業(yè)升級(jí)的目的。在整個(gè)生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)管理的過程中，利用精益管理的理念及模式，將整個(gè)運(yùn)營(yíng)在低投入的狀態(tài)下，創(chuàng)造更多的價(jià)值。同時(shí)注意在運(yùn)營(yíng)的狀態(tài)下，做好整個(gè)管理過程中的低浪費(fèi)，甚至是無浪費(fèi)[1-2]。

2將精益化管理加入醫(yī)保管理應(yīng)用的意義

2.1發(fā)展人的能動(dòng)性 在精益化管理的過程中，人的因素是非常重要的，該種要素貫穿于整個(gè)生產(chǎn)過程中。所以在管理的過程中，做好對(duì)人的約束，同時(shí)發(fā)散工作人員的思維，進(jìn)而將人的能動(dòng)性發(fā)揮大最大的水平。將精益化管理投入在醫(yī)保管理過程中，可以將整個(gè)醫(yī)保工作中的員工當(dāng)做企業(yè)的員工看待，他們既是工作任務(wù)的執(zhí)行者，同時(shí)也是整個(gè)醫(yī)保工作的管理者，保證每個(gè)工作人員都有一個(gè)可以發(fā)揮自己特長(zhǎng)的舞臺(tái)，調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，將其整個(gè)工作過程中的能動(dòng)性發(fā)揮到極致。在工作過程中，醫(yī)保人員可以提出自己的意見，在意見采納后可以充分發(fā)揮，進(jìn)而提高整個(gè)工作的質(zhì)量。制定一定的獎(jiǎng)勵(lì)制度，充分調(diào)動(dòng)工作人員的工作積極性。

2.2發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作 在精益管理過程中，團(tuán)隊(duì)的力量也是不可忽視的。當(dāng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)中的工作氛圍，內(nèi)部組織可以有效的協(xié)調(diào)統(tǒng)一后，才能使其成為一個(gè)高效、精簡(jiǎn)、高質(zhì)量的團(tuán)隊(duì)。由于在醫(yī)保工作當(dāng)中，所涉及到的環(huán)節(jié)以及工作部門非常的多，所以在整個(gè)工作運(yùn)行過程中，需要做到每個(gè)部門間更好的配合，這樣才能保證整個(gè)醫(yī)保工作順利的完成。一旦在工作過程中，任意一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了異常，都會(huì)影響到其他部門的工作。這樣不僅會(huì)為自己增加額外的工作量，還會(huì)為參保的患者帶來更多的不便，進(jìn)而影響到整個(gè)工作的進(jìn)行[3]。

3將精益化管理加入醫(yī)保管理應(yīng)用中的方法

3.1精化理念 在醫(yī)保管理工作當(dāng)中，精益化的管理理念的應(yīng)用不是將整個(gè)理念生搬硬套入其中，該種管理理念在實(shí)施的過程中，需要工作人員能夠意識(shí)到該種工作理念、管理模式的重要性，進(jìn)而能夠有效的利用。首先應(yīng)該做的就是將整個(gè)精益化管理理念的所涉及到的文化分為通過多種多樣的形式宣傳給工作人員。使工作人員可以更清楚的意識(shí)到整個(gè)工作管理的內(nèi)涵，從而保證整個(gè)精益化管理理念能夠深入到醫(yī)保工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。其次就是在實(shí)施精益化管理的過程中，需要每個(gè)工作人員都能夠依照這個(gè)理念為患者提供有效的服務(wù)，遇到問題后，可以耐心的解決問題。

3.2改善組織結(jié)構(gòu) 在精益化管理實(shí)施之初，工作人員需要認(rèn)真的對(duì)管理中所涉及到的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效的改善。同時(shí)利用現(xiàn)場(chǎng)工作，對(duì)管理的結(jié)構(gòu)進(jìn)行改善，保證工作效率可以提高的同時(shí)，其質(zhì)量也會(huì)有所提高，并且其成本降低。在精益化管理過程中，所涉及的現(xiàn)場(chǎng)不僅僅是整個(gè)活動(dòng)發(fā)生的場(chǎng)所，同時(shí)還包括了整個(gè)活動(dòng)中所涉及到的信息的來源。所以對(duì)工作過程中的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的改善才可以明顯的改善整個(gè)組織預(yù)期目標(biāo)及結(jié)果。在精益化管理過程中，工作人員與團(tuán)體的有效協(xié)作以及長(zhǎng)久的溝通，才可以明確整個(gè)工作進(jìn)程中的問題所在，同時(shí)將所涉及的問題進(jìn)行解決。所以在整個(gè)醫(yī)保工作當(dāng)中，能夠有效的改善整個(gè)組織的機(jī)構(gòu)，才能夠?qū)⒄麄€(gè)工作的效果提高到最佳的狀態(tài)，提高工作的效率及質(zhì) 量[4-5]。

4討論

由于社會(huì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)于生活質(zhì)量的要求越來越高，其中最為明顯的就是對(duì)自身健康保障的要求。由于社會(huì)的不斷進(jìn)步，各行各業(yè)都在進(jìn)行著全面改革，以此來適應(yīng)人們不斷上升的服務(wù)要求。同時(shí)由于我國(guó)社會(huì)制度的不斷改善，全民醫(yī)保已經(jīng)成為了我們應(yīng)該迎來的重大改革而帶來的一項(xiàng)新的挑戰(zhàn)。由于該項(xiàng)制度的發(fā)展，我國(guó)目前已經(jīng)有大量的人群參保，這就為我國(guó)的醫(yī)保管理的工作提出了一個(gè)急需解決的問題[6]。

在整個(gè)醫(yī)保工作當(dāng)中，由于參保人員過多，所以在管理的過程中，會(huì)出現(xiàn)大量的問題，最終導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)保工作的流程出現(xiàn)問題。針對(duì)這種情況，院方采用了精益化的管理模式，提高了整個(gè)管理過程中的工作質(zhì)量，同時(shí)改善了醫(yī)保管理過程中的一些亂象。據(jù)此可以深入的研究并大量推廣。

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