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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文第1篇

一、目前國際上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度

醫(yī)療保險(xiǎn)制度指當(dāng)人們患病或受到傷害以后，由國家或社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。世界各國因?yàn)槠渖鐣?huì)經(jīng)濟(jì)制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、歷史文化傳統(tǒng)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生狀況的不同，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在區(qū)別，這與我們查閱文獻(xiàn)的結(jié)果相一致，我們?cè)诓殚單墨I(xiàn)的過程中發(fā)現(xiàn)，不同的國家其醫(yī)療保險(xiǎn)制度相差較大，覆蓋范圍也存在差異。在國際上，暫時(shí)還沒有一套通行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分類方法。因此，我們?cè)谶@里只介紹國際上的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式種類繁多，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行劃分。

1.按償付時(shí)間分類

(1)后付制(postpayment)是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，根據(jù)服務(wù)的數(shù)量和償付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行償付的方法。后付制目前使用最廣泛，其典型的代表就是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。(2)預(yù)付制(prospectivepayment)是指醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費(fèi)用?？傤~預(yù)付制、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及國際比較先進(jìn)的按疾病診斷組付費(fèi)（DRGs）均屬于預(yù)付制。

2.按償付內(nèi)容分類

付費(fèi)方式可以分為以下兩類：一是對(duì)醫(yī)生進(jìn)行償付，如按人頭付費(fèi)制、工資制等；二是對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行償付，這里醫(yī)療服務(wù)包括對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)、住院醫(yī)療服務(wù)及藥品和護(hù)理服務(wù)等。

3.按償付對(duì)象分類

可把醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式分為直接償付和間接償付兩類。被保險(xiǎn)人在產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，直接償付是指由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行償付；而間接償付是指被保險(xiǎn)人先向醫(yī)療服務(wù)供方支付費(fèi)用，然后按相關(guān)規(guī)定向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

4.按償付水平分類

將付費(fèi)方式分為全額償付和部分償付。前者是指被保險(xiǎn)人所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。后者則指被保險(xiǎn)人按規(guī)定自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，剩余的部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行償付，包括起付線、按比例自付、封頂線等方式。5.按償付主體分類付費(fèi)方式分為分離式和一體化方式。分離式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方相互獨(dú)立，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集與償付，醫(yī)療服務(wù)提供方則負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。一體化方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方的職責(zé)進(jìn)行合并，如美國的健康維護(hù)組織(HMO)。目前國際上通行的付費(fèi)方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付制、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)五種方式。

二、泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式概述

泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由三部分組成，公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。目前，30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋面最廣，而且在實(shí)施過程中，越來越顯示出它的優(yōu)勢(shì)，從2001年4月到2005年9月，30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋的人數(shù)由1390萬增至4730萬，占到全國人口的75%。

(一)泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1.30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)容和發(fā)展

2001年泰國由他信.席爾瓦領(lǐng)導(dǎo)的泰愛泰黨開始執(zhí)政，實(shí)施了一系列惠民政策，其中便包括30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。該計(jì)劃覆蓋泰國除公務(wù)員和企業(yè)職工之外的其他所有人員；參保人在自己所在轄區(qū)的醫(yī)院、診所及衛(wèi)生中心看病時(shí)，每次只需一次性繳納30泰銖（約6元人民幣），即可享受門急診或住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，無需再支付除此之外的任何費(fèi)用。2.30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的參保登記需要事先注冊(cè)登記才能享受該計(jì)劃，本著公民自愿參加的原則，此醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的登記資格為擁有13位身份證號(hào)碼且沒有享受到公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的泰國公民。

（二）泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式

如病人去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，除去其自費(fèi)的30銖?fù)猓溆嗟尼t(yī)藥費(fèi)用由中央政府直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。政府資金主要來自于稅收，國家將用于衛(wèi)生的財(cái)政撥款，扣除基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備購置、教學(xué)科研以及艾滋等疾病防治的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)后，全部用于此計(jì)劃。另外，近10%的新增衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)也投入到該計(jì)劃。政府在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)時(shí)，一般采用混合支付方式，主要是按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)方式。門診和預(yù)防由國家財(cái)政按人頭付費(fèi)的方式支付給醫(yī)院，住院則實(shí)行總額預(yù)算下的按疾病診斷組（DRGs）付費(fèi)制度。

三、馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式概述

(一)馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為公立醫(yī)療保險(xiǎn)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)，其籌資有以下三種途徑：

1.衛(wèi)生部直接編制預(yù)算

按照預(yù)算一次性支付公共醫(yī)療體系的開支，其中運(yùn)營預(yù)算主要支付管理、公共衛(wèi)生、醫(yī)療照護(hù)、支持服務(wù)等各項(xiàng)支出；發(fā)展預(yù)算主要用于培訓(xùn)、設(shè)備采購及醫(yī)院的設(shè)立和擴(kuò)展方面。

2.社會(huì)安全基金

月薪1000馬幣（隨國民平均收入水平調(diào)整）以下的雇員必須強(qiáng)制投保，保費(fèi)則由雇主全額負(fù)擔(dān)。

3.私人保險(xiǎn)公司

政府大力推動(dòng)國民健康保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可以在特約的醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，并直接由保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用。馬來西亞實(shí)施居民基本免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，但是近20余年來，隨著經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域私有化程度的加速和政府衛(wèi)生預(yù)算的閑置，政府正推動(dòng)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人保險(xiǎn)公司發(fā)展。國家規(guī)定購買私立醫(yī)療保險(xiǎn)的公民可以部分減免個(gè)人所得稅。馬來西亞的私立醫(yī)療保險(xiǎn)主要有3家保險(xiǎn)公司提供，截至2005年，其市場(chǎng)份額超過60%并持續(xù)逐年遞增，保險(xiǎn)覆蓋范圍主要是住院、手術(shù)以及部分重大疾病等。

（二）馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式

馬來西亞的公立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)務(wù)實(shí)行政府統(tǒng)一管理，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用根據(jù)國家預(yù)算安排支付。衛(wèi)生部門的衛(wèi)生管理人員和醫(yī)護(hù)人員均屬國家公務(wù)員，國家對(duì)公務(wù)員及其家屬實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療；衛(wèi)生防疫、婦幼事業(yè)的支出均由國家負(fù)擔(dān)。私立醫(yī)療保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司支付被保險(xiǎn)人的費(fèi)用。2005年開始，馬來西亞在幾家公立醫(yī)院試點(diǎn)一項(xiàng)“病人完全付費(fèi)計(jì)劃”（FPP計(jì)劃），在2008年1月1日起全面實(shí)施，但只適用于特定的疾病。FPP計(jì)劃是指病人在醫(yī)院內(nèi)所有的費(fèi)用都需自費(fèi)支付，但可以自主選擇專家，不需排隊(duì)或縮短排隊(duì)時(shí)間，也可享受一些特需服務(wù)如頭等病房等。目前，馬來西亞在幾家公立醫(yī)院試點(diǎn)按疾病診斷組（DRGs）付費(fèi)制度，但是仍在試用過程中，目前沒有試點(diǎn)的結(jié)果，我們期待其試點(diǎn)效果早日出爐，以便我國進(jìn)行參考。

四、啟示

中國最初的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是上世紀(jì)80年代對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。1998年，國務(wù)院正式頒布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，此項(xiàng)舉措標(biāo)志著新的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國正式建立起來，并在全國58個(gè)城市首先進(jìn)行。隨后，又先后對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式屬于混合式，既存在按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制，也存在按人頭付費(fèi)等預(yù)付制，大部分地區(qū)采用后付制的支付方式?？傮w而言，我國的付費(fèi)方式所呈現(xiàn)的趨勢(shì)是由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)化，并逐漸與國際領(lǐng)先水平接軌。通過分析泰國和馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我們提出以下建議：

1.加強(qiáng)政府宏觀調(diào)控，逐步增加財(cái)政投入

相對(duì)于泰國的“30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”及馬來西亞的免費(fèi)醫(yī)療，我國對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入仍有很大的提升空間。

2.提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋率

隨著2001年醫(yī)保全覆蓋計(jì)劃的實(shí)施，泰國成為中低收入國家中第一批實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，目前泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了全國96%以上的人口；馬來西亞繼承英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度，也致力于打造全民醫(yī)保。對(duì)于我國的三種醫(yī)保制度，結(jié)合近年來的農(nóng)村改革，應(yīng)該重點(diǎn)解決失地農(nóng)民以及無業(yè)流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，因?yàn)檫@類人群生活在社會(huì)的底層，他們需要政府的支持幫助。

3.繼續(xù)對(duì)付費(fèi)方式進(jìn)行改革

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文第2篇

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《勞動(dòng)和社會(huì)保障部 衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）及《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）以及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指自愿為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并與各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）高等院校、各類學(xué)校衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?；

（六）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室；

（七）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外有償服務(wù)的部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（八）符合國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五條 申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議應(yīng)具備以下條件：

（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)須同時(shí)取得《營業(yè)執(zhí)照》）并經(jīng)營滿6個(gè)月以上；

（二）遵守《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和國家、自治區(qū)有關(guān)的法律、法規(guī)和政策，建立完善的醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)章制度；

（三）建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（四）無勞動(dòng)用工、社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督和工商管理等方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價(jià)和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格；

（五）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)；

（六）醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所使用面積和人員配備符合衛(wèi)生生部門的規(guī)定要求。從提交申請(qǐng)材料之日起，醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所的使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；

（七）醫(yī)務(wù)人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證；

（八）依法與本單位員工建立勞動(dòng)關(guān)系、簽訂勞動(dòng)合同、參加社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下材料：

（一）書面申請(qǐng)；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件；

（三）《營業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件；

（四）《收費(fèi)許可證》原件及復(fù)印件；

（五）法定代表人身份證原件及復(fù)印件；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明材料；

（七）就醫(yī)管理和醫(yī)療質(zhì)量控制管理等內(nèi)部管理制度；

（八）營業(yè)期間的服務(wù)能力、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、信息系統(tǒng)建設(shè)、價(jià)格收費(fèi)、財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)收支、用藥目錄、醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目、各科室服務(wù)范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費(fèi)用、住院人次人數(shù)、每百人門診住院人次、次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、平均床日費(fèi)用等方面的材料。營業(yè)時(shí)間超過1年以上的按年度提供；

（九）人員花名冊(cè)并附職稱證明和執(zhí)業(yè)資格證書材料；

（十）依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料（可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接查詢）；

（十一）營業(yè)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；

（十二）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復(fù)印件；

（十三）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供《中國人民事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》或《中國人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件。

第七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定多方參與的評(píng)估規(guī)則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)協(xié)議管理的程序，對(duì)申請(qǐng)材料符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可每半年組織評(píng)審1次，也可通過委托第三方評(píng)價(jià)的方式開展評(píng)估。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)管理人員3-7人，對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，核查人員根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估表格內(nèi)容，進(jìn)行量化評(píng)分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)分R85分以上的，可以與其簽訂服務(wù)協(xié)議；綜合評(píng)分

第八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)參保人群的數(shù)量、分布、醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化評(píng)分結(jié)果，與具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并發(fā)放“廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、變更注冊(cè)地址、改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)或私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人的，應(yīng)當(dāng)在取得新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》之日起30日內(nèi)持相關(guān)證明材料及變更申請(qǐng)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，并辦理相關(guān)變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更等級(jí)或歇業(yè)的，應(yīng)在其行業(yè)行政主管部門審核同意后30日內(nèi)持新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)證明材料及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)材料或歇業(yè)申請(qǐng)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案；未按規(guī)定辦理變更等級(jí)或歇業(yè)審核備案手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下藥品目錄管理規(guī)定：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用品目錄明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未經(jīng)申報(bào)的藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減藥品或變更藥品規(guī)格的，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。

（二）應(yīng)當(dāng)按照《藥品目錄》中規(guī)定的藥品名稱、劑型、適應(yīng)證，合理用藥，對(duì)癥治療。

（三）二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到80%以上、中成備藥率應(yīng)達(dá)到50%以上。藥占比達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內(nèi)容。

（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應(yīng)證和限二線用藥范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔用藥，輔助治療用藥的費(fèi)用不得高于主要治療用藥的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理規(guī)定：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》）范圍，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未申報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。

（二）嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊檢查項(xiàng)目部位陽性率應(yīng)分別達(dá)到R50%、R60%。

（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價(jià)200元以上（含200元）、800元以下的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審批；單價(jià)800元以上（含800元）的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審核，再報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔診療項(xiàng)目，輔助治療項(xiàng)目的費(fèi)用不得高于主要治療項(xiàng)目的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）堅(jiān)持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費(fèi)”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定。

（二）嚴(yán)格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)證，對(duì)特殊檢查、特殊治療及轉(zhuǎn)院治療，按規(guī)定辦理手續(xù)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部收費(fèi)管理，各項(xiàng)收費(fèi)記錄清楚，主要收費(fèi)項(xiàng)目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范收費(fèi)行為，不得自立收費(fèi)項(xiàng)目，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大收費(fèi)范圍，或以其他名義分解收費(fèi)項(xiàng)目。

（五）嚴(yán)格掌握各種診療項(xiàng)目使用的適應(yīng)證和禁忌證。參保人員1天內(nèi)接受物理治療、中醫(yī)治療和民族醫(yī)治療的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，原則上不得超過4項(xiàng)。

（六）控制乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)（包括乙類藥品和乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）在總費(fèi)用中的使用比例，原則上三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類醫(yī)藥費(fèi)使用比例應(yīng)分別達(dá)到60%、75%、85%以上。

（七）使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、高值醫(yī)用材料、高價(jià)乙類藥品、特殊檢查特殊治療項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)書面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關(guān)費(fèi)用。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)與社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結(jié)算軟件的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息的實(shí)時(shí)傳送、實(shí)時(shí)審核。按要求向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料、賬目清單等有關(guān)信息。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作，定期接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第十六條 人力資源和社會(huì)保障部門依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，違反法律法規(guī)的，行政部門依法處理；違反服務(wù)協(xié)議約定的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議處理。

第十七條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一，停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議1-6個(gè)月進(jìn)行整改：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷樣本總費(fèi)用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費(fèi)占比超過10%的；

（二）特殊檢查陽性率低于規(guī)定的；

（三）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的；

（四）由非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開具處方、檢查單、醫(yī)囑并使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；

（五）無故未及時(shí)傳輸醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不真實(shí)、不準(zhǔn)確或不完整的；

（六）存在分解住院、掛床住院的；

（七）拒絕、推諉病人住院的；

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)系統(tǒng)未能專機(jī)專用的；

（九）未經(jīng)申請(qǐng)，擅自改變收費(fèi)系統(tǒng)終端設(shè)備使用地點(diǎn)的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一的，終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并向社會(huì)公布：

（一）有第十七條情形之一的，且年內(nèi)停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議2次及以上的；

（二）虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用以減免應(yīng)由個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院的；

（三）因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問題出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為受到處罰的；

（四）將科（診）室或分支機(jī)構(gòu)以合作等方式對(duì)外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保障卡刷卡服務(wù)的；

（五）冒名住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（六）利用醫(yī)保專用讀卡器、計(jì)算機(jī)及線路為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供網(wǎng)絡(luò)接入或代非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

（七）被衛(wèi)生計(jì)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗(yàn)仍提供醫(yī)療服務(wù)的；

（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑的；

（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會(huì)保障部門依法進(jìn)行監(jiān)管稽查或拒絕提供相關(guān)資料的；

（十）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他行為，在社會(huì)上造成重大不良影響，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失的；

（十一）連續(xù)2年年度考核不合格的。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議之日起，2年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核內(nèi)容原則上包括日?？己恕⒛甓瓤己?、滿意度測(cè)評(píng)。年度考核結(jié)果作為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)總額控制指標(biāo)、質(zhì)量保證金兌付和下年度簽約的依據(jù)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案 民生檔案

中圖分類號(hào)：G270 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對(duì)未來的身體和未來的生活更安心？醫(yī)療保險(xiǎn)走進(jìn)了我們的生活。山海關(guān)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革起于1997年初，迄今已有15個(gè)年頭，經(jīng)歷了職工醫(yī)保、特殊人群醫(yī)保、居民醫(yī)保三個(gè)階段的政策完善，服務(wù)對(duì)象已突破16000人，年基金收支1800萬元以上。因?yàn)樗涊d著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要流向，是記錄參保職工就醫(yī)、購藥、結(jié)算的第一手資科，同時(shí)還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實(shí)性、全面性、可查詢性兼具的醫(yī)保檔案工作體系,是保證醫(yī)保工作有效推進(jìn)的客觀要求,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展具有不可低估的重要作用。

一、立足實(shí)際，做好檔案管理基礎(chǔ)工作

（一）研究醫(yī)保特點(diǎn)，增強(qiáng)檔案意識(shí)

1、醫(yī)保檔案涉及單位和人員多

醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位，在社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業(yè)人員、國有企業(yè)下崗職工等特殊人群。

2、醫(yī)保檔案內(nèi)容復(fù)雜

醫(yī)療保險(xiǎn)主要涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個(gè)大的方面，“醫(yī)”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要包括資格認(rèn)證資料、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，各種醫(yī)療費(fèi)用清單和結(jié)算憑證，門診慢性病認(rèn)定資料，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批備案表等?！氨！奔瘁t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了一般的綜合檔案外，業(yè)務(wù)方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個(gè)人基本信息，個(gè)人帳戶每月劃入金額明細(xì)單、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)與基金轉(zhuǎn)移等。“藥”指定點(diǎn)零售藥店，檔案主要包括資格認(rèn)證資料、服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單及結(jié)算憑證等?？煽闯鲠t(yī)保檔案涉及內(nèi)容多且專業(yè)性強(qiáng)。

3、醫(yī)保檔案實(shí)用價(jià)值大

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一憑證，一個(gè)參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥以及費(fèi)用報(bào)銷結(jié)果要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時(shí)還要調(diào)整繳費(fèi)比例，繳費(fèi)基數(shù)及報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等。所有這些都需根據(jù)每個(gè)人來完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付，檔案的準(zhǔn)確完整與否，直接關(guān)系到參保職工的切身利益。

（二）加大宣傳力度，保證監(jiān)督機(jī)制。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是一項(xiàng)重要的社會(huì)保障制度，也是政府為民辦的實(shí)事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫(yī)療保障，滿足就醫(yī)看病的基本需求。但有人在認(rèn)識(shí)上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。同時(shí)還建立監(jiān)督機(jī)制，要嚴(yán)把檔案審定關(guān)，對(duì)參保人員的審核，通過保障中心初審和醫(yī)保辦復(fù)審兩道關(guān)，對(duì)其參保資料進(jìn)行逐一審查核實(shí)，保證真實(shí)，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。

（三）完善建檔制度， 規(guī)范檔案管理

結(jié)合醫(yī)保工作特點(diǎn),加強(qiáng)醫(yī)保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環(huán)節(jié)的研究,制定操作性強(qiáng)的醫(yī)保檔案管理制度體系,切實(shí)做到收集齊全、分類科學(xué)、保管安全、利用方便。

醫(yī)保檔案是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在擴(kuò)面、征繳、基金管理業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中形成的文字、數(shù)據(jù)、報(bào)表等資料的總和。其構(gòu)成主要為醫(yī)保經(jīng)辦部門收集保管的檔案為一級(jí)醫(yī)保檔案；由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管的醫(yī)保患者診療憑證為二級(jí)醫(yī)保檔案；由社區(qū)保存的居民參保相關(guān)資料為三級(jí)醫(yī)保檔案；由參保人員個(gè)人保存的參保和就診記錄為四級(jí)醫(yī)保檔案。

醫(yī)保檔案的歸檔范圍,主要應(yīng)包括以下幾個(gè)方面:1、文件標(biāo)準(zhǔn)類。文件和標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)運(yùn)行的依據(jù)和綱領(lǐng)。主要是國家和省、市下發(fā)的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的政策文件,如市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和經(jīng)辦部門研究制定的相關(guān)實(shí)施方案、細(xì)則及操作程序等等。這些資料,醫(yī)保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫(yī)保改革和發(fā)展提供歷史素材。2、基礎(chǔ)信息類。由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性,醫(yī)保檔案的內(nèi)容主要由參保擴(kuò)面、基金征繳和基金管理等三大要素構(gòu)成。這樣,就決定了它的基礎(chǔ)信息容量大、項(xiàng)目多,既對(duì)繳費(fèi)單位又對(duì)參保個(gè)人,這是醫(yī)保檔案的中心部分。

醫(yī)保檔案的整理規(guī)范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學(xué)生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫(yī)保檔案資料目錄，內(nèi)容包括序號(hào)、姓名、身份證號(hào)、醫(yī)保號(hào)、備注。兩種身份以上人員歸類，取序號(hào)在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對(duì)檔案內(nèi)容不清楚，不完善的要進(jìn)行調(diào)查，增補(bǔ)完善，同時(shí)，為便于管理和聯(lián)系，應(yīng)增加參保人員住址變更；健康狀況、聯(lián)系方式等有關(guān)內(nèi)容。

（四）建立網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)資源共享

全民醫(yī)保檔案覆蓋全民，數(shù)量大，內(nèi)容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來相當(dāng)大的繁瑣復(fù)雜的工作量，這就要求我們建立醫(yī)保檔案的網(wǎng)絡(luò)體系，以檔案網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為基礎(chǔ)，以檔案信息資源建設(shè)為核心，以開發(fā)利用檔案信息資源、促進(jìn)公共服務(wù)為目的，建成醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫，形成互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，這樣既可節(jié)省時(shí)間、便捷工作、提高效率，又能實(shí)現(xiàn)信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發(fā)揮醫(yī)保檔案的服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)資源共享，為參保單位和個(gè)人的醫(yī)保活動(dòng)提供參謀意見。

二、建立一支有專業(yè)水準(zhǔn)的檔案管理隊(duì)伍

醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)新生事物，它涉及面廣，政策性、專業(yè)性強(qiáng)，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜，而且醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一憑證，一個(gè)參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥以及費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時(shí)還要調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等，所有這些都需要根據(jù)每個(gè)人完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業(yè)知識(shí)、有文化素質(zhì)、政治強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、紀(jì)律嚴(yán)、作風(fēng)好的檔案干部隊(duì)伍可靠、高效的檔案管理隊(duì)伍，即要了解和掌握有關(guān)檔案工作的方針政策、法律、法規(guī)，還要結(jié)合醫(yī)保工作的實(shí)際，保證產(chǎn)生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫(yī)保檔案管理工作。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文第4篇

[關(guān)鍵詞]社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；綜述；立法；模式；農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)號(hào)：A 文章編號(hào)：2306-1499（2013）07

1.引言

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是完善社會(huì)保障制度的一項(xiàng)重要工作，改革的成效直接關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益和社會(huì)穩(wěn)定。我國于20世紀(jì)50年代初建立的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在保障國民的身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面起到了重要的作用。但是，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立、人口老齡化的到來及國有企業(yè)改革的不斷深化，這一帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩的制度已顯示出越來越多的缺陷，由此看來，目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為制約我國改革順利進(jìn)行的重要因素，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革迫在眉睫。為此，本文對(duì)我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)的研究成果進(jìn)行了歸納總結(jié)，旨在為進(jìn)一步研究探討提供依據(jù)，最終為我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

從目前來看，我國學(xué)者在有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的研究成果主要集中在以下幾個(gè)方面。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)立法的研究

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，也是五大社會(huì)保險(xiǎn)中難度最大的一個(gè)險(xiǎn)種。由于缺乏相應(yīng)的法規(guī)和約束力，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系已產(chǎn)生了種種弊端。醫(yī)療保險(xiǎn)立法的相對(duì)滯后，必將影響我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作向縱深發(fā)展。目前，從我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐積累的經(jīng)驗(yàn)來看，

醫(yī)療保險(xiǎn)立法條件已基本成熟；從醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展所面臨的問題來看，醫(yī)療保險(xiǎn)立法也已迫在眉睫。然而，這必須要立足基本國情，借鑒當(dāng)前世界各國在醫(yī)療保險(xiǎn)立法方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并且在國務(wù)院[1998]44號(hào)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡稱《決定》）的基礎(chǔ)上，制定一部具有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)法。為此，提出如下建議： （1）醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在《決定》的基礎(chǔ)上，充實(shí)一些新的內(nèi)容，如制定《中華人民共和國全民基本醫(yī)療保障法》、《醫(yī)療保障法》； （2）通過立法建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系； （3）通過立法規(guī)范和完善統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式；（4）通過立法建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制； （5）通過立法建立健全以籌資互助式合作醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面是指醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施范圍，通俗地講就是享受醫(yī)療保險(xiǎn)的主體范圍。在不同情況下不同形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度各有其不同的覆蓋面。1998年11月，吳邦國副總理在全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)議上指出，醫(yī)療保險(xiǎn)改革應(yīng)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則。目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低，覆蓋面很不完全，還不能真正達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)的目的。絕大部分低收入的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民還沒有被納入到醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，所以醫(yī)療保險(xiǎn)還沒有真正實(shí)現(xiàn)分散風(fēng)險(xiǎn)的功能。研究人員就擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的必要性已達(dá)成了共識(shí)，但就擴(kuò)大覆蓋面的方法有以下建議：

（1）設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，降低納入門檻； （2）建立和發(fā)展各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)； （3）完善現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率；（4）適應(yīng)不同人群多方面的醫(yī)療需求，逐步建立多種形式、不同層次的醫(yī)療保障體系； （5）確定合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和運(yùn)營的研究

3.1醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集方式

基金是醫(yī)療保險(xiǎn)的核心，也是確保醫(yī)療保險(xiǎn)正常運(yùn)行的前提條件。醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否及時(shí)、足額收繳，直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)能否正常運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集也是實(shí)際運(yùn)營醫(yī)療保險(xiǎn)的第一步。因此，籌資是醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式（即統(tǒng)賬結(jié)合）。統(tǒng)賬結(jié)合中的個(gè)人賬戶實(shí)行縱向基金部分積累方式，統(tǒng)籌賬戶實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付方式，它既發(fā)揮社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的互濟(jì)作用，又發(fā)揮個(gè)人醫(yī)療賬戶的積累作用。

3.2醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投資運(yùn)營

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營是針對(duì)結(jié)余的醫(yī)療保險(xiǎn)基金而言的，它同基金的籌集同等重要。不同學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)營存在不同看法：有的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行商業(yè)化運(yùn)作，通過科學(xué)合理安排基金的投資運(yùn)營，追求基金效益最大化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值；有的人認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)營可采取委托如商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理和運(yùn)作，必須按照公平、公開、民主原則，選擇資信高、效益優(yōu)并經(jīng)過社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)審查的投資運(yùn)營機(jī)構(gòu)；還有的人認(rèn)為隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體系和金融市場(chǎng)的逐步完善，保險(xiǎn)基金的運(yùn)作手段可以逐步擴(kuò)展，根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，投資證券的收益率遠(yuǎn)高于存入銀行，能夠較好地實(shí)現(xiàn)保值增值。

3.3農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的研究

因病致貧、因病返貧是廣大農(nóng)村特別是民族地區(qū)農(nóng)村陷入困境的重要原因。建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，行之有效的辦法是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。它是一種籌資水平低、覆蓋廣的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度。因此，不論是從破解當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)方面存在的突出矛盾還是著眼于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的長遠(yuǎn)發(fā)展，建立新型合作醫(yī)療制度具有重大的意義。新型農(nóng)民合作醫(yī)療制度正在探索中不斷完善和發(fā)展。針對(duì)發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，學(xué)者們提出以下幾點(diǎn)對(duì)策： （1）實(shí)行以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主、其他醫(yī)療保障形式為補(bǔ)充的農(nóng)村醫(yī)療保障體系； （2）建立多層次、多方籌資機(jī)制的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系； （3）發(fā)揮政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的主導(dǎo)作用； （4）加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管服務(wù)機(jī)制； （5）針對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障法律制度的缺位，加快農(nóng)村醫(yī)療制度的法制建設(shè)； （6）培養(yǎng)、提高和穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療隊(duì)伍，提高農(nóng)村的醫(yī)療水平。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文第5篇

【中圖分類號(hào)】 G 478.2 F 840.684 R 179 R161.5

【文章編號(hào)】 1000-9817(2009)04-0364-01

【關(guān)鍵詞】 費(fèi)用，醫(yī)療；保險(xiǎn)，健康；需求；學(xué)生

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和政府職能的轉(zhuǎn)變,我國正逐漸構(gòu)建各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)體系,其中面

向社會(huì)各階層成員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也得到了充分重視,備受國民關(guān)注。高等院校大學(xué)生這一特殊群體是未來生產(chǎn)力的主力軍［1］，目前,高校學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系雖然對(duì)這一群體起著一定的保障作用,但也存在一些問題。若不予以足夠重視,高校大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)有可能被排除在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外,成為不被關(guān)注的盲點(diǎn),存在逐漸邊緣化的危險(xiǎn)［2］。

1 對(duì)象與方法

采用整群隨機(jī)抽樣方法,依據(jù)所知專業(yè)班級(jí)及人數(shù)，抽取15個(gè)班級(jí)進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放450份調(diào)查問卷，回收423份，有效問卷377份，有效回收率為83.78%。其中男210人，女167人；城市181人，農(nóng)村196人；377名學(xué)生全部參加學(xué)校代辦保險(xiǎn)；家庭人均年收入20 000元9人；年生活費(fèi)5 000元117人，>8 000元16人。在全校范圍內(nèi)隨機(jī)發(fā)放50份問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，得到α=0.765，CVI=0.824。

采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知狀況 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)非常了解的有11人(2.92%)，了解一些的有228人(60.48%)，不了解的有138人(36.60%)。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生中，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)作用非常大的有42人(11.14%)，認(rèn)為有一些作用的有226人(59.95%)，認(rèn)為無作用的約109人(28.91%)。

2.2 保險(xiǎn)意愿 80%以上學(xué)生每年可承受的投保費(fèi)用為20～80元(20～元的占28.91%，40～元的占45.36%，60～元的占10.61%)，可見大學(xué)生對(duì)高額保費(fèi)接受程度不高，這與其自身無獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)能力、經(jīng)濟(jì)主要來源于父母有關(guān)；77.19%的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)合適的報(bào)銷比例在70%以上，說明大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保障有較高程度的期望。

2.3 參保滿意度 有醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生普遍對(duì)所參加的醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度不高，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率、理賠效率、服務(wù)態(tài)度為“一般”的學(xué)生分別占41.11%，39.79%，45.09%；對(duì)所參加醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率、理賠效率、服務(wù)態(tài)度的滿意度為“不知道”的學(xué)生分別占28.91%，29.97%，29.44%。

3 討論

青少年是患病危險(xiǎn)人群之一，同時(shí)又是醫(yī)療保險(xiǎn)不夠完善的群體。由于大學(xué)生群體以青年人為主，患病率較低，在對(duì)醫(yī)療保障方式上也沒有太多考慮。本調(diào)查對(duì)不了解醫(yī)療保險(xiǎn)的原因分析顯示，有36%的學(xué)生根本不了解這個(gè)問題，甚至有的學(xué)生認(rèn)為自己身體健康、沒有必要投保，提示學(xué)校有責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行積極引導(dǎo)［3］。

目前，城鎮(zhèn)職工已經(jīng)實(shí)行了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但對(duì)大學(xué)生來講還是空白。筆者認(rèn)為，在實(shí)際推廣過程中，要考慮到大學(xué)生是一個(gè)高知識(shí)群體，在受教育數(shù)年后，就要進(jìn)入社會(huì)；大學(xué)生的健康水平將直接影響到人才的體質(zhì)，政府、學(xué)校有責(zé)任提供基本醫(yī)療服務(wù)，適當(dāng)醫(yī)療保障是一項(xiàng)有遠(yuǎn)見的投入，故而要制定大學(xué)生醫(yī)療保障辦法，將其納入國家社會(huì)保障計(jì)劃，依據(jù)醫(yī)療保障辦法成立管理機(jī)構(gòu)，采用教育部門與衛(wèi)生部門共管，以教育部門為主的管理體制；制定資金籌集、享有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等明晰可行、易于操作的條款；校醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革應(yīng)逐步實(shí)行社會(huì)化，才能充分滿足大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)與衛(wèi)生服務(wù)需求。

4 參考文獻(xiàn)

［1］ 楊輝.高校學(xué)生醫(yī)療保障體系探討.中國學(xué)校衛(wèi)生,2007,28(2):188.

［2］ 胡月,冷明祥,王興東,等.對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務(wù)利用情況的調(diào)查與思考.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版, 2006,6(2):141-145.