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病案管理規(guī)定范文第1篇

【關鍵詞】數(shù)字化病案;利用;依法保護;隱私

病案是患者就醫(yī)情況的原始資料，具有檔案的屬性。病案收集、整理、加工、保管等工作的最終目的在于資源的提供利用。隨著病案的對外開放，患者及家屬以及社會各界利用病案資料不斷增加，病案單純?yōu)獒t(yī)教研服務的時代已經(jīng)結(jié)束，傳統(tǒng)的手工管理對信息資源的開發(fā)利用具有一定的局限性，病案信息只有通過數(shù)字化才能最大程度的滿足多用戶共享的需求。

然而，病案中涉及個人隱私的信息很容易通過數(shù)字化的渠道泄露，侵犯患者的隱私。如何在維護患者信息安全的前堤下，開發(fā)利用數(shù)字化病案信息，是當前病案管理工作中急需解決的問題。

隱私就是一個人不允許他人隨意侵入的領域，是最高級別的患者的秘密。任何人都有一定的領域不容侵入，如既往健康狀況、私生活情況、家屬情況、心理活動以及某些“難言之隱”的疾病等。

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)患之間具有雙向的知情權(quán)，醫(yī)務人員為了明確診斷要求患者必須如實地告知個人隱私情況，而醫(yī)務人員對患者病情和醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等也有告知的義務，并以文字的形式記錄在案，醫(yī)患之間形成相互信任的契約關系，病案內(nèi)容蘊含著大量的患者個人隱私。

一、數(shù)字化平臺下病案利用情況

（一）對內(nèi)利用。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應用，使醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理等方面利用病案，不須往返病案室借閱病案，只要符合閱讀條件，可通過醫(yī)院局域網(wǎng)在院內(nèi)的各個電腦終端病案數(shù)字化管理系統(tǒng)登錄、申請就可在各自工作臺上自由支配閱讀時間，同一份病歷可以多人使用，同一標識號的病案只需一次檢索，實現(xiàn)了病案信息資源共享和病案借閱無紙化管理。

（二）對外利用。病案資料復印服務工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，提供高效、優(yōu)質(zhì)、快捷的服務是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，數(shù)字化病案的管理模式引入病案復印窗口，簡化調(diào)閱、復制紙質(zhì)病案流程，直接以網(wǎng)絡檢索、打印方式替代了手工復印，實時掃描病案復印申請材料并保存在該份“數(shù)字病案文件夾”內(nèi)。提高了工作效率，減輕了病案復印人員的勞動強度，減少了糾紛，提升了醫(yī)院管理形象。

二、 數(shù)字化病案利用中容易泄露隱私的環(huán)節(jié)

病案作為具有保密性的醫(yī)療科技檔案，開放利用勢必帶來隱私的泄露，如使用權(quán)限未控制、網(wǎng)絡不完善、操作人員密碼被竊取、某些借工作之便有意窺視他人隱私、作為教學資料未隱藏患者基本信息、以實名制形式作為科研資料報道等方面都有可能造成隱私泄露，侵犯患者隱私權(quán)。在對外利用面對的是形形的人群，稍微疏忽也很容易泄露患者隱私，如保險公司對投保既往住院情況的排查、病案復印申請人證件審核不嚴格、信息核實被他人“旁聽”，予以宣揚，操作過程中病案資料被別有用心人的拍照等，潛在危險因素有時防不勝防。

三、保護患者隱私權(quán)的法律依據(jù)

至今為止， 我國尚未出臺正規(guī)的隱私權(quán)法， 而各種實體法也未對隱私權(quán)進行直接的規(guī)定。但是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要“關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應履行的義務”，第37條規(guī)定：“泄露患者隱私，造成嚴重后果的，根據(jù)情節(jié)將會受到有關處分，輕者可給予當事人警告或責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴重的，可吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證?！?/p>

《侵權(quán)責任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權(quán)責任?！?/p>

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第6條要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

《傳染病防治法》《檔案法》等法律、法規(guī)也提出了醫(yī)療服務、檔案利用穩(wěn)私權(quán)保護的要求，說明病案內(nèi)容涉及到患者的隱私，醫(yī)療機構(gòu)在利用過程中有義務加以保護。

四、依法保護患者隱私的的建議

（一）樹立尊重患者隱私權(quán)的意識，提高職業(yè)自律性。患者的隱私問題廣泛存在于日常醫(yī)療活動和醫(yī)療行為中，并在病案資料中充分體現(xiàn)，數(shù)字化病案的實施為醫(yī)務人員利用病案提供了資源共享的平臺，醫(yī)院要樹立尊重患者隱私權(quán)的法律和倫理意識，促進醫(yī)務人員保護患者隱私權(quán)意識的完善。在開發(fā)病案信息資源中提高醫(yī)務人員的職業(yè)自律性，自覺保護患者的隱私。在醫(yī)療、教學、科研中使用原始病案資料，需經(jīng)技術處理，屏蔽患者真實身份信息后才能對外公開利用，醫(yī)院泄漏病人隱私現(xiàn)象，將破壞醫(yī)患者之間彼此信任的關系，在一定程度上阻礙了醫(yī)學科學的發(fā)展。

（二）完善數(shù)字化病案的使用制度，加強權(quán)限控制。病案數(shù)字化管理系統(tǒng)借閱使用權(quán)限設置參照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第4章第15條、第16條規(guī)定，結(jié)合本院實際，具備閱讀條件的人員由系統(tǒng)管理員授予密碼，病案管理人員應嚴格把好審批關，根據(jù)不同用途限制閱讀時間，閱讀數(shù)量，如再入院患者閱讀限期為1周，科研申請限期1個月1次可申請100份，歸還后才可再借閱。目前我院的終端客戶只能閱讀，不能修改也不能打印、更不能下載拷貝病案內(nèi)容，同時實行顯示頁面水印加密防偽，為了便于統(tǒng)計、分析數(shù)字化病案利用情況，瀏覽、打印過的病案服務器會自動記錄用戶的 IP 地址、訪問時間、訪問內(nèi)容及訪問結(jié)果，從而保證了病案信息的安全性，有效地保護了患者的隱私。

（三）加強基礎設施建設，建立病案復印窗口有效保護機制。病案對外復印造成的患者隱私泄露問題，已經(jīng)引起了全社會的廣泛關注，倘若未來得不到妥善解決，勢必對醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展以及社會進步造成不可估量的影響。醫(yī)院應加強基礎設施建設，改變病案復印窗口開放式排長隊接待方式，營造安全方便的復印工作環(huán)境，如設立接待室，安裝電子觸摸屏以取號排隊方式實行“一對一”的服務模式，以防病案復印人員在審核證件、詢問信息、有效證件掃描及病案等相關資料傳遞過程中泄露患者隱私。

（四）增強法律知識，嚴格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度。數(shù)字化病案在復印窗口利用，使病案管理工作走向科學化、信息化的軌道。提升了醫(yī)院管理水平。為了保證安全利用，醫(yī)院應定期組織病案管理人員學習病案管理相關法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行病案復印操作程序。數(shù)字化病案的利用范圍，申請人證件的審核嚴格按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求執(zhí)行，病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍;避免了機構(gòu)內(nèi)的“人情”復印病案。更好的保護患者的隱私權(quán)。

隨著人們法律意識的不斷增強，在數(shù)字化病案利用中依法保護患者隱私權(quán)是臨床醫(yī)務人員及病案管理人員應盡的義務，醫(yī)院內(nèi)部應加強管理，既要防止網(wǎng)絡系統(tǒng)運行不穩(wěn)定會造成患者相關信息的丟失或錯誤 ，影響患者隱私的安全，同時防止網(wǎng)絡共享中的隱私泄漏，使病案信息既能在不同用戶中充分發(fā)揮作用，又不會侵犯患者隱私，這也是醫(yī)療信息管理實現(xiàn)系統(tǒng)化、標準化的基礎和發(fā)展趨勢。

【參考文獻】

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病案管理規(guī)定范文第2篇

一 病案借閱中存在的問題

1， 病案管理人員將病案放錯地方或病案袋的號碼寫錯，以致找不到病案。

2， 部分醫(yī)務人員借閱病案后長期不還或保管不當，日久遺忘，以致丟失。

3， 院內(nèi)人員以工作之便，替外人借用病歷，使不宜外借的病歷使之借出。

4， 借閱中有涂改或重新改寫現(xiàn)象，致使病歷失真。

5， 參加保險的用戶在投保前隱瞞病情，擔心保險公司查閱老病歷后不給予高額賠償，故要求更改原始病歷。

6， 患者本人、家屬來借閱病案并要求出具不實病案證明：如加重病情、傷情或更改嬰兒出生日期等。

二 加強病案借閱管理的對策

1， 健全和完善病案的借閱制度，遵照上級有關規(guī)定，結(jié)合本院實際情況，制定一套有效的病案管理規(guī)定。

2， 強化病案質(zhì)量的管理，醫(yī)護人員切實從根本上認清病案的重要性。

3， 加強病案管理人員的責任心，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，責任到人，防止病案丟失，杜絕不規(guī)范借閱病案。

4， 病案借閱只限于教學、復入院、死亡病案討論、醫(yī)保、質(zhì)量檢查，其余只能在病案室查閱不能借出。借閱者須按有關規(guī)定辦理借閱手續(xù)后，才能將病案帶出病案室，并要按期歸還，否則，按規(guī)定處罰。

5， 借閱者要妥善保管病案中的一切原始記錄及資料，不能損壞、涂改、拆散、撕毀、丟失或轉(zhuǎn)借，如有上述行為，后果自負并承擔法律責任。

6， 外來人員應持相關介紹信、有效身份證，經(jīng)醫(yī)務科批準后方可查閱、摘抄、復印并由病案工作人員陪同完成，最后由病案工作人員核對所摘抄或復印內(nèi)容加蓋醫(yī)務科公章后方可離開。

病案管理規(guī)定范文第3篇

關鍵詞：社會利用；病案管理；病案信息資源共享

中圖分類號：B197　文獻標識碼：A　文章編號：1006-4311(2012)02-0297-01

0　引言

病案是非常重要的醫(yī)療信息資源，目前，病案利用已不僅局限于醫(yī)療、科研、教學等醫(yī)療領域，病案的社會化利用十分廣泛，隨著社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，病案作為司法傷殘鑒定、解決醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件的法醫(yī)鑒定、律師調(diào)查取證等重要的法律依據(jù)。因此，加強病案質(zhì)量管理，保證病案信息利用價值。

1　提高病案書寫質(zhì)量。職能部門嚴格審查病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量

依照衛(wèi)生部制定的的要求，明確病歷書寫內(nèi)容、書寫的時限、書寫的格式等。臨床醫(yī)師樹立高度責任心，注重病歷書寫質(zhì)量，每天對在院病歷進行檢查，保證患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄，入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄，術后24小時內(nèi)完成手術記錄，保證病案書寫的及時性、完整性、真實性。建立病案必須認真核實患者的基本信息，如姓別、身份證號、職業(yè)等。了解清楚既往史，如果既往病史記錄不真實，影響患者醫(yī)療費用報銷、理賠、司法鑒定等，為醫(yī)患糾紛埋下隱患，給醫(yī)院造成不良影響?；颊咦≡浩陂g的各種檢驗、檢查回報單要及時核查，認真粘貼，以免影響患者復印病案資料不完整。主治醫(yī)師負責科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作，發(fā)現(xiàn)病歷缺陷及時糾正。由醫(yī)務科組織、各臨床科主任負責每月對出院病案終末質(zhì)量檢查，對死亡病寨、疑難病案、危重搶救病案、重大手術病案進行檢查，對存在的問題進行通報，并進行質(zhì)控。

2　病案管理改善服務職能、轉(zhuǎn)變管理模式

病案管理的回收、整理、裝訂、病案首頁內(nèi)容的電腦輸入工作，病案歸檔上架必須做到仔細查對、分類準確、排列有序，病案檢索方便，病案利用者能夠快速、方便的調(diào)出病案。根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例>的第十條明確了患者有復印病案的權(quán)利。病案管理科作為醫(yī)院的服務窗口，必須樹立服務意識，接待要熱情，詢問仔細、認真，回答問題清楚明了。提供復印病案資料時應做到，嚴格按照相關法律程序充許復印內(nèi)容為社會利用者復印病案資料。為了工作方便，院方可打印統(tǒng)一表格式，由復印者填表，文盲者可按手印，年老者工作人員主動服務，對所復印的資料加蓋專用公章。并且要注意保護患者隱私，病案復印窗口人員復雜，流動性大，病案管理人員要注意保護好病案，嚴格審查調(diào)閱病案人的證件，不得隨意查閱患者病歷資料，防止他人獲取患者的病案資料，造成患者可能對醫(yī)護人員和醫(yī)院產(chǎn)生不信任，并提醒患者妥善保管病案復印件?？砷_展電話預約服務，主要針對保險機構(gòu)等用戶復印多份病案資料，可根據(jù)其需求提前復印病案資料，保險機構(gòu)工作人員來到病案室時只需進行相關登記后便可取走病案資料，為用戶節(jié)約時間。重視病案安全保護，每份病案都是孤本，一旦損毀、丟失，后果不堪設想。因此，要積極開展病案的復制工作，加快實現(xiàn)病案縮微存儲、光盤存儲，保護病案原件。

3　病案的法律地位

《醫(yī)療事故處理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)因管理不善造成的病案丟失或故意造成的病案涂改，將受有關法律的處理，認定偽證將追究其刑事責任。醫(yī)院要定期組織相關法律條文學習，業(yè)務學習時時搞專題講座，對本院發(fā)生的醫(yī)療糾紛，可作為案例進行探討，既能提高醫(yī)療管理水平，也能學習相應的防護措施。必須正確認識病案的作用與責任，病案有無缺陷與過失，對法律責任追究處理的輕重密切相關。作為醫(yī)院的醫(yī)護工作者向病案需求者宣傳病案與自身的關系，使其全面了解病案的價值，并依法科學利用病案，病案管理人員做好病案咨詢，引導病案需求者合理利用，方便快捷地提供所需服務，做到病案的最大化利用。法律督促病案更科學化和規(guī)范化，依法保護醫(yī)患雙方的正當權(quán)益。探索、思考和解決病案利用中的問題，對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系具有重要的意義。

4　提高病案管理人員素質(zhì)

許多醫(yī)院的病案管理人員是由臨床人員轉(zhuǎn)崗從事病案管理工作，病案管理專業(yè)水平不高。對此，病案管理人員要正確認識自己所從事的工作，具有高度的責任心和良好的職業(yè)道德，熱愛本職工作，積極進取。在熟練掌握基本功的基礎上，需要制定相應的培訓計劃，經(jīng)常參加各種形式的培訓和繼續(xù)教育，不斷學習新技術、新業(yè)務，學習與病案管理相關的醫(yī)院管理學、檔案學、統(tǒng)計學、計算機技術、網(wǎng)絡技術等專業(yè)知識，成為復合型的人才。開展對病案資料進行分類、檢索、編輯、篩選加工，開發(fā)利用病案信息，為需求方提供更準確、更及時、更有針對性的病案資料，提高病案信息服務水平。病安人員還應認真學習檔案法、民事訴訟法、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法律條文，依法保管病案。

5　利用現(xiàn)代網(wǎng)絡技術實現(xiàn)病案信息資源共事

隨著現(xiàn)代化技術在病案信息管理中的廣泛應用，建立自動化的醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡，包括醫(yī)院內(nèi)部管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院與需求方之間的信息系統(tǒng)，使病案信息資源得到共享。

參考文獻：

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病案管理規(guī)定范文第4篇

【關鍵詞】電子病歷；缺陷；對策

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A文章編號：1004-7484（2012）-05-1093-01病歷是關于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等情況的一套客觀、系統(tǒng)的文字記載，它不但反映了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務水平、學術水平及管理水平，而且是處理醫(yī)療糾紛、判定法律責任的重要依據(jù)［1］。本文根據(jù)我院對運行電子病歷存在缺陷病例問題，采取各種對策，使缺陷病例發(fā)生率大幅下降，提高我院的整體病案質(zhì)量，減少醫(yī)療糾分，收到良好的效果?，F(xiàn)簡述如下。

電子病歷缺陷主要原因有：醫(yī)師的工作態(tài)度不嚴謹，核心制度落實不到位，重臨床操作，輕病歷書寫，電子病歷拷貝過度等。我院對電子病歷缺陷的對策有以下幾點：

第一，加強醫(yī)務人員對病歷質(zhì)量重要性的認識，強化法律觀念，提高自我保護意識。

第二，加強崗前培訓及基礎管理，認真學習《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理條例》及《侵權(quán)責任法》，同時進行相關法律法規(guī)知識考試。特別對實習、進修、新畢業(yè)的住院醫(yī)師進行崗前培訓，嚴格按照疾病診斷命名原則及ICD-10要求，正確掌握好醫(yī)學專業(yè)術語，對疾病名稱和手術名稱進行科學和準確的命名。加強臨床醫(yī)師的“三基”“三嚴”培訓及臨床思維培養(yǎng)，提高醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和對病案質(zhì)量重要性的認識，切實提高病歷書寫水平，最終提高病案質(zhì)量。

第三，實行全程質(zhì)量控制和全面質(zhì)量管理，嚴格落實病歷三級質(zhì)控管理，落實科主任醫(yī)療質(zhì)量負責制，加強對三級質(zhì)控網(wǎng)運轉(zhuǎn)中薄弱環(huán)節(jié)管理：每份病歷出科前都必須要住院醫(yī)師自查，科室質(zhì)控醫(yī)師把關，科主任再次審核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保不合格病歷不出科。

第四，實行醫(yī)務部質(zhì)控醫(yī)師工作制度。我院質(zhì)控醫(yī)師是由各科每月派出一名主治以上醫(yī)師到醫(yī)務部做一個月的質(zhì)控醫(yī)師工作?，F(xiàn)在有四名質(zhì)控醫(yī)師每天檢查當天新入院記錄和前一天的首次病程記錄的完成時限；負責全院15%的運行病歷檢查，對檢查有缺陷病歷及時發(fā)出缺陷整改反饋單，通知科室限期整改；加強與科室溝通，確保了醫(yī)療質(zhì)量管理工作的連續(xù)性。擔任過醫(yī)務部質(zhì)控醫(yī)師工作的醫(yī)師，回到科室都能較好地指導科室做好科室的病歷質(zhì)控工作。

第五，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故管理規(guī)定》。醫(yī)務部組織臨床醫(yī)師重點學習本規(guī)定，同時也要求大家對本規(guī)定的了解、熟悉；實行人性化管理，采取循序漸進的辦法。醫(yī)務部從今年起每月在院內(nèi)網(wǎng)的《醫(yī)療管理簡訊》中，對醫(yī)務部質(zhì)控醫(yī)師檢查各科病歷缺陷問題，分別將重度缺陷、超時未整改等情況做詳細歸納并在網(wǎng)上公布，主要目的是幫助科室指出錯誤，今后盡量減少錯誤的出現(xiàn)，同時避免繼續(xù)將缺陷遺留到終末病歷中。

第六，明確本《規(guī)定》重、中、輕度缺陷項目，明確指導者責任與被指導者責任的關系。在工作中，指導人員有對下一級崗位檢查、指導、糾正的職責，下一級崗位出現(xiàn)缺陷，要負直接責任，指導人員要負間接責任。醫(yī)療缺陷的量化：輕度缺陷扣1分，中度缺陷3分，重度缺陷7分。醫(yī)療缺陷的量化分值由各醫(yī)療組承擔，即在三級醫(yī)師醫(yī)療組，責任按住院醫(yī)、主治醫(yī)、正（副）主任醫(yī)：5：3：2分配，在二級醫(yī)師醫(yī)療組，責任按住院醫(yī)師或主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)6：4分配。醫(yī)務部有專人負責每月對醫(yī)務部質(zhì)控醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)的病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷，嚴格按照規(guī)定進行科室、個人缺陷分值統(tǒng)計，為年終的科室、個人考評提供有效依據(jù)。同時，對全院缺陷嚴重的科室和個人點名批評。

第七，實行醫(yī)療缺陷的行政處理。以批評教育為主。嚴重的與年終個人評優(yōu)和科室評優(yōu)等掛鉤，實行一票否決。還與個人聘用掛鉤。對于連續(xù)三個月或一年4次被點名批評的醫(yī)師，給予轉(zhuǎn)崗，視情節(jié)輕重，做為緩聘、低聘和解聘的依據(jù)。與個人晉升掛鉤，嚴重的當年不能申報晉升高一級職稱。與科室主任、護士長聘任掛鉤。缺陷嚴重的科室，解聘科室主任或護士長職務。對連續(xù)兩個月或半年三次被點名批評的進修生，取消其處方權(quán)，只能作為見習生，嚴重的終止其進修學習，并通報其選送單位。

第八，堅持每季度的醫(yī)療質(zhì)量評析，堅持每半年一次總住院醫(yī)師工作會議。對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的常見、典型問題進行歸納，總結(jié)，并結(jié)合電子病歷截圖，進行有據(jù)可循評析，使醫(yī)療缺陷的科室、個人真正了解錯誤所在。有助于大家加深了解醫(yī)療缺陷的輕、中、重度項目。

定期醫(yī)療質(zhì)量評析。每季度對全院中層領導進行醫(yī)療質(zhì)量評析，每半年召開全院總住院醫(yī)師工作會議，檢查結(jié)果通報全院。對病案質(zhì)控中存在的缺陷進行歸納、總結(jié)，提出整改方法，并嚴格執(zhí)行獎懲制度。2011年以來，我院領導下大決心，嚴抓醫(yī)療質(zhì)量管理，出臺了《醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故管理規(guī)定》，規(guī)定的各條款詳細明確，把缺陷的量化落實到個人、科室，使大家無形中形成一種責任意識，從而增強每個醫(yī)務人員對病歷書寫的責任心和自我約束力，提高醫(yī)院的整體病案質(zhì)量。

病案管理規(guī)定范文第5篇

病歷檔案是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平的信息資源，內(nèi)容完整、書寫規(guī)范的病歷檔案是醫(yī)務人員臨床實踐的原始記錄，是其正確診斷和實施治療的不可或缺的依據(jù)。來自于臨床醫(yī)療實踐一線的優(yōu)秀病歷不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至關重要的作用。

一、病歷檔案管理中存在的問題

1、領導重視不夠。部分醫(yī)院領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術性不高，利用價值不大，而忽視了病歷在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用，故導致重視不夠。

2、醫(yī)務人員認識不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現(xiàn)在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準確，醫(yī)學術語使用不規(guī)范，不按病歷書寫規(guī)范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問題。直接影響了病案本身的質(zhì)量，影響了病案作為醫(yī)、教、研、防工作參考資料的使用價值，使病案管理工作失去了原有的意義。

3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，這樣就制約著病歷檔案管理工作向深層次發(fā)展。

4、缺乏統(tǒng)一的標準化管理。目前很多醫(yī)院都沒有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對醫(yī)院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫(yī)療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。但就病案而言，我國雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統(tǒng)一。各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。

另外，我國基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是半封閉半開放的管理模式，以手工管理為主，病案管理人員只限于病案的整理、保管和有限的查閱利用。病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報道，使利用者對庫藏檔案的整體情況不甚了解，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現(xiàn)。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能，而就醫(yī)學本身而言，就是一個有諸多不確定因素的科學，到任何時候都不能達到十全十美。再加之《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫(yī)護人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據(jù)意識，平時不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中造成舉證不能，導致沒做錯卻要輸官司的悲劇。

二、針對病歷檔案管理的對策

1、加強領導，提高認識。醫(yī)院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案，要將病歷檔案管理工作列入醫(yī)院議事日程來抓，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。質(zhì)控部門對病案質(zhì)量檢查登記表要進一步細化，增加質(zhì)量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質(zhì)檢結(jié)果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫(yī)護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸入病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書寫格式、內(nèi)容要求和標準，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎質(zhì)量考核范疇。二是要落實三級醫(yī)師負責制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“ 電子病歷網(wǎng)絡系統(tǒng)”，對病歷的撰寫時限、書寫規(guī)則、簽名等制度的落實以及各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機構(gòu)組織人員，對院病歷進行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性;病歷書寫的規(guī)范化;各項規(guī)章制度的落實情況：病歷記錄內(nèi)容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結(jié)果，兌現(xiàn)有關病歷質(zhì)量考核制度。

3、強化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計委2013年《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動的服務轉(zhuǎn)向主動的服務，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學服務拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟、調(diào)節(jié)、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉(zhuǎn)換，強化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業(yè)務功底，同時具有一定的法律素養(yǎng)，應充分認識到病歷檔案在業(yè)務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的接收、保管和開放工作。必要時可以組織他們旁聽醫(yī)療訴訟案件，參與醫(yī)療質(zhì)量評判，提高其在醫(yī)院管理中的地位。做到病案前期、中期和終末質(zhì)量控制，尤其對中期質(zhì)控管理更要加大，實現(xiàn)動態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，達到有效提高病歷檔案質(zhì)量的管理。

4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業(yè)性較強，故長期以來醫(yī)院都是獨立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致，從實際出發(fā)，就應該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領導、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設的需要。同時，加強網(wǎng)絡化建設，通過計算機聯(lián)網(wǎng)，設計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準確，避免因繁瑣的手工操作產(chǎn)生的誤差、誤時。實現(xiàn)網(wǎng)絡共享的目標，使醫(yī)務人員能利用身邊的電腦方便快捷地查找自己所需要的資料。對年限較長有歷史價值的病案采用縮微和光盤技術儲存病案信息，要不斷探索電子病案的實用性、科學性、法律性。