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醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文第1篇

一、扎實推進五項改革

一是推進醫(yī)療保險管理體制改革。按照“統(tǒng)一管理、分類核算、全市統(tǒng)籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合結(jié)算經(jīng)辦機構(gòu)，力爭全市實現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦機構(gòu)，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫(yī)療保險付費方式改革。在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合全面推行醫(yī)保付費方式改革。按照“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)雙方共管，風(fēng)險共擔”的原則，住院醫(yī)療費用結(jié)算采用"次均定額預(yù)付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結(jié)算辦法，次均定額預(yù)付后，經(jīng)年底指標考核計算后，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統(tǒng)籌改革。完善門診就醫(yī)補償政策，減輕參保人員普通門診醫(yī)療費用負擔，降低住院率，城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準支付。城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌與新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌接軌，不設(shè)起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫(yī)保周轉(zhuǎn)金撥付制度改革。市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預(yù)撥一個季度的資金為周轉(zhuǎn)金，緩解定點醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。五是推進醫(yī)保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設(shè)立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員的醫(yī)療保險違規(guī)行為進行舉報，經(jīng)查實后予以獎勵。

二、嚴格強化五項管理

醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文第2篇

為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（，結(jié)合實際，制定本試行辦法。

第二條（適用對象）

凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?。

（一）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員；

（二）具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；

（三）根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門）

市醫(yī)保局是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。

市財政、民政、教育、勞動保障、衛(wèi)生、公安等部門以及市紅十字會、市殘疾人聯(lián)合會等社會團體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。

市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）具體負責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所負責(zé)居民醫(yī)保的監(jiān)督檢查工作。

第四條（登記和繳費）

居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。

登記繳費期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的登記、繳費手續(xù)由所在學(xué)校和托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地的經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記繳費手續(xù)。

第五條（基金籌集）

居民醫(yī)保基金由個人繳費、政府財政補貼、職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和專項資金組成。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標準以及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：

（一）70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個人繳費240元；

（二）60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個人繳費360元；

（三）超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個人繳費480元；

（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個人繳費60元。

參保人員個人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。

具體辦法，由市醫(yī)保局、市財政局另行制定。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標準以及個人繳費標準，按照基金收支平衡的原則，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療費用使用情況適時調(diào)整，由市醫(yī)保局、市財政局等有關(guān)部門商定，報市政府批準后公布執(zhí)行。

第六條（基金管理）

居民醫(yī)?；鸬墓芾恚凑諊液捅臼猩鐣ｋU基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列帳，?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定接受財政、審計部門的監(jiān)督。

第七條（醫(yī)保待遇）

參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢凑找韵卤壤Ц?，其余部分由參保人員個人自負：

（一）70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%；

（二）60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%；

（三）超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫(yī)療費年度累計超過1000元以上的部分支付50%；

（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。

參保人員門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)，由居民醫(yī)保基金支付60%。

第八條（就醫(yī)管理）

參保人員持《社會保障卡》（或者醫(yī)療保險卡）、《*市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》及相關(guān)憑證就醫(yī)。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門另行規(guī)定。

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第九條（支付管理）

居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標準以及定點醫(yī)療機構(gòu)管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條（不予支付的情形）

參保人員有下列情形之一的，居民醫(yī)保基金不予支付：

（一）在國外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）不符合醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標準規(guī)定的醫(yī)療費用；

（四）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及依法應(yīng)當由第三方承擔的醫(yī)療費用；

（五）本市規(guī)定的其他情形。

第十一條（費用結(jié)算）

參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶模舍t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定申請報銷。

參保人員就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費用出現(xiàn)異常情況的，市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所可以改變其費用結(jié)算方式，醫(yī)療費用先由個人現(xiàn)金支付，經(jīng)審核后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用予以報銷。

第十二條（禁止行為）

任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫(yī)憑證。

任何定點醫(yī)療機構(gòu)和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段結(jié)算或者報銷醫(yī)療費用。

第十三條（不予重復(fù)的待遇）

參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

第十四條（歸并對象）

本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫(yī)保局會同相關(guān)部門另行規(guī)定。

第十五條（幫扶補助）

參保人員中屬于享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，個人繳費部分可以適當減免，減免部分由專項資金承擔。

具體辦法，由市民政局會同有關(guān)部門另行規(guī)定。

第十六條（法律責(zé)任）

定點醫(yī)療機構(gòu)、個人違反本辦法規(guī)定，或者以其他不正當手段造成居民醫(yī)?；鹆魇У?，市醫(yī)保局應(yīng)當責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定予以處理。對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構(gòu)，市醫(yī)保局可以中止與其的結(jié)算關(guān)系。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)保機構(gòu)工作人員違規(guī)操作造成居民醫(yī)保基金流失的，市醫(yī)保局應(yīng)當追回流失的居民醫(yī)?；?。同時，對負有責(zé)任的個人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文第3篇

一、20*年工作情況

經(jīng)過一年努力，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過小康目標。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達92%。市區(qū)5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫(yī)保體系，基本做到了“應(yīng)保盡?！?。全市征繳各項社會醫(yī)療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當年基金收入9億元；當年實際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元。基金支出在預(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運行總體良好。市直全年醫(yī)?；鹗杖?.21億元，其中，當年收入4.45億元，非當年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預(yù)算增長23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。

（一）以優(yōu)化提升為目標，醫(yī)保政策體系實現(xiàn)新完善。修訂完善《社會醫(yī)療保險暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對醫(yī)保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調(diào)研月”活動，分課題組織力量展開調(diào)研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經(jīng)過完善提升，我市多層次社會醫(yī)療保障體系就由“社會醫(yī)療保險+社會醫(yī)療救助”兩個文件構(gòu)成新的框架。同時，進一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標準今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區(qū)財政對參保學(xué)生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法。此外，對農(nóng)民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門急診醫(yī)療費直接按規(guī)定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農(nóng)民工權(quán)益。

（二）以推進小康目標為重點，醫(yī)保人口覆蓋實現(xiàn)新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫(yī)保小康指標監(jiān)測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養(yǎng)老保險同步推進醫(yī)保擴面。二是在去年實施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調(diào)查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務(wù)登記信息比對，實現(xiàn)登記最大化；將人員參保繳費與就業(yè)登記、勞動合同鑒證信息對接，實現(xiàn)登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作；對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保；同時，落實農(nóng)民工醫(yī)保專項擴面行動，進一步推進農(nóng)民工參保。

（三）以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實現(xiàn)新增強。將實施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來，通過實施包括社區(qū)定點、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標，平均中標價即降為零售價的52%；醫(yī)保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區(qū)配套政策落到實處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運行一年以來，其政策導(dǎo)向作用越來越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診人數(shù)估計增長51%以上，醫(yī)療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區(qū)門急診的比例超過35%，對于把常見病多發(fā)病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續(xù)運行為導(dǎo)向，醫(yī)保制度運行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開展教育，加強防范”的思路，認真做好“社保基金審計年”各項工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強化運行分析和監(jiān)控；推行申報基數(shù)職工簽字認定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確?；饝?yīng)收盡收，稽查面超過參保單位總數(shù)的30%；以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費用結(jié)算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預(yù)計全年，參保人員醫(yī)療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫(yī)院醫(yī)療費用平均增幅8.88%，醫(yī)務(wù)所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區(qū)增長54%；醫(yī)保基金用于社區(qū)藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實惠。

（五）以經(jīng)辦能力提升為主線，服務(wù)平臺建設(shè)取得新進展。一是努力打造新的服務(wù)平臺。市區(qū)啟動社區(qū)平臺建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務(wù)也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)增加醫(yī)保病歷購換服務(wù)，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對象實施健康長效服務(wù)。以“訪老問醫(yī)送溫暖”為主題，開展向退休人員“發(fā)一封慰問信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務(wù)。對醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監(jiān)督；拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實現(xiàn)繳費工資總額網(wǎng)上申報，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關(guān)單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫(yī)?？⊕焓зM用，減少群眾支出20萬元。三是加強經(jīng)辦機構(gòu)自身建設(shè)。按照練好業(yè)務(wù)、干好事務(wù)、搞好服務(wù)的要求，規(guī)范基礎(chǔ)管理和服務(wù)流程，大力強化經(jīng)辦能力與服務(wù)建設(shè)。特別是在服務(wù)大廳，建立ab工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽光服務(wù)，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日報聯(lián)辦醫(yī)療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫(yī)療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。

回顧過去的一年，我們按照“全面達小康，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實施轄市聯(lián)動：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實現(xiàn)制度全覆蓋，當年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標實現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬名醫(yī)療救助對象參加醫(yī)保；揚中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務(wù)院召開的全國性大會上介紹交流工作經(jīng)驗，推進醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定；央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮(zhèn)進行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學(xué)習(xí)考察。醫(yī)保經(jīng)驗進一步推向全國。

二、20*年工作總體情況

對照十七大關(guān)于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù)，對照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點、策應(yīng)新形勢、實現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭至*年底，全市社會醫(yī)療保險參保242萬人，提前實現(xiàn)“十一五”末全市社會醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標。

圍繞上述目標任務(wù)，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個辦法”實施為契機，進一步推進醫(yī)療保障制度的完善和落實?！舵?zhèn)江市社會醫(yī)療保險辦法》和《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫(yī)保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進一步突出“全民”醫(yī)保，落實好關(guān)于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農(nóng)民工等各類群體的參保規(guī)定；進一步簡化險種安排，按照從業(yè)人員參加的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民參加的居民基本醫(yī)療保險兩個基本層次，努力做到“應(yīng)保盡?！薄６歉倪M和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內(nèi)的各險種面向全體城鄉(xiāng)居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎(chǔ)上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫(yī)療保險的參?！伴T檻”，研究失業(yè)人員個人領(lǐng)取的醫(yī)療費補貼充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費問題，繼續(xù)給予農(nóng)民、未就業(yè)登記人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫(yī)保財政補助傾斜政策。四是進一步提高參保人員保障待遇：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫(yī)療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫(yī)?；鹧a償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯(lián)接貫通”的思路，進一步整合、完善制度體系，優(yōu)化整合險種，研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負擔。

2、以提前實現(xiàn)醫(yī)保人口覆蓋“十一五”目標為動力，進一步提升全市醫(yī)療保險的人口覆蓋。人人享有醫(yī)療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進的目標。擴面工作不僅是醫(yī)保制度改革完善的基礎(chǔ)，也是建設(shè)更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫(yī)保經(jīng)辦工作的考核,調(diào)動有關(guān)部門和基層單位積極性，加快擴面工作進度，力爭明年底提前實現(xiàn)全市醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標。抓住《勞動合同法》、《就業(yè)促進法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監(jiān)察力量，發(fā)揮稽查稽核職能，抓好“應(yīng)保未?！?、非公組織、靈活就業(yè)人員等擴面空間，借助和調(diào)動基層力量推進擴面工作。關(guān)注農(nóng)民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進建筑、餐飲、服務(wù)等行業(yè)的民工參加醫(yī)保。進一步加強居民醫(yī)保工作，充分發(fā)揮街道社區(qū)作用，通過政策引導(dǎo)、行政推動等措施，盡可能地推進城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保。認真落實對重病、特困、低保人員的醫(yī)療救助政策，把他們?nèi)考{入到醫(yī)保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現(xiàn)從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文第4篇

1醫(yī)療保險基金管理中心結(jié)算辦法

為保障參保人住院醫(yī)療保險待遇，鼓勵醫(yī)院為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，切實降低個人住院負擔，提高基本醫(yī)療保險管理水平，規(guī)范基本醫(yī)療保險基金管理，在確保醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡的基礎(chǔ)上，以本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革3年改革方案（2009年到2011年）為指導(dǎo)思想，本著“公平、公開、科學(xué)、合理”的原則，堅持“以人為本，服務(wù)優(yōu)先”的理念，結(jié)合本市實際制定結(jié)算辦法．

1.1醫(yī)療保險基金管理中心結(jié)算辦法以下簡稱辦法以“總量控制”為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)協(xié)議履行情況建立以“服務(wù)質(zhì)量評價”、“履約誠信評價”及“績效考核”為體系的住院醫(yī)療費用結(jié)算支付辦法，將結(jié)算、考核與撥付進行有機結(jié)合．辦法適用于本市各級別醫(yī)院所發(fā)生的屬于“病種付費”以外，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用的結(jié)算．

1.2辦法醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院之間對發(fā)生在一定結(jié)算周期內(nèi)，符合醫(yī)保支付范圍內(nèi)住院費用的結(jié)算與撥付方式．參保職工按照醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定所享受的住院待遇不因結(jié)算辦法而改變．1.3結(jié)算周期辦法以1個季度為結(jié)算周期．對定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用撥付實行的是“績效分類預(yù)付、結(jié)算周期清算”的方式，即：每個結(jié)算周期前按照績效評價對其住院費用進行預(yù)付，結(jié)算周期末按照“服務(wù)質(zhì)量評價”結(jié)果進行結(jié)算，扣除已預(yù)付的資金、服務(wù)質(zhì)量保證金，計算出最后實際撥付基金金額．

2相關(guān)指標解釋

2.1“總量控制”是指根據(jù)年度基金收入和既往住院費用發(fā)生規(guī)律，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做出統(tǒng)籌基金支出預(yù)算，對結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的住院費用統(tǒng)籌基金支出實行總量控制．

（1）“總量控制”系數(shù)為可撥付住院統(tǒng)籌基金預(yù)算與實際發(fā)生統(tǒng)籌基金之比．

（2）“總量控制”系數(shù)由醫(yī)療保險基金中心根據(jù)基金收支情況進行測算并公布．

2.2“質(zhì)信雙評”是指“服務(wù)質(zhì)量評價”與“履約誠信評價”:

（1）“服務(wù)質(zhì)量評價”是對醫(yī)院為參保人所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評價，每一個結(jié)算周期根據(jù)“服務(wù)質(zhì)量評價表”進行評分，得分除以一百后成為定點醫(yī)療機構(gòu)“結(jié)算系數(shù)”，該系數(shù)決定了定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)的住院費用結(jié)算標準；

（2）“履約誠信評價”是對醫(yī)院履行《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》情況進行考評，每一個結(jié)算周期根據(jù)“履約誠信評價表”進行考核評分，根據(jù)評分情況支付當期服務(wù)質(zhì)量保證金；

（3）“服務(wù)質(zhì)量評價”與“履約誠信評價”滿分均為100.

2.3“考核付費”是指根據(jù)“服務(wù)質(zhì)量評價”與“履約誠信評價”情況，每季度對定點醫(yī)療機構(gòu)進行績效考核，根據(jù)績效考核，分類對其住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金進行審核、撥付：

（1）績效考核滿分為100分，“服務(wù)質(zhì)量評價”與“履約誠信評價”評分在績效考核分數(shù)中各占50%；

（2）根據(jù)績效考核決定對醫(yī)院的住院費用預(yù)付方式及審核模式；

（3）對于提前預(yù)付的醫(yī)院，按照績效考核情況，依據(jù)其上年度同期住院醫(yī)療費用的一定比例進行預(yù)付．

（4）按照績效考核情況，住院費用預(yù)付方式、審核模式的更改自下一個結(jié)算周期開始，根據(jù)其下一次績效考核情況實時進行調(diào)整．

3績效考核分類

A類，考核分值95分以上；B類，考核分值85～94分；C類，考核分值75～84分；D類，考核分值75分以下．

4醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理設(shè)計

依據(jù)醫(yī)保中心對醫(yī)院進行考評的相關(guān)指標，同時本著對患者、基金管理方的責(zé)任，設(shè)計相適應(yīng)部隊醫(yī)院的管理辦法，可以有效遏制過度醫(yī)療及不合理醫(yī)療行為，使醫(yī)保中心撥付醫(yī)院資金及時到位．做法有：利用昆明總醫(yī)院“軍衛(wèi)一號”數(shù)據(jù)庫，設(shè)計科室醫(yī)保患者考核管理指標，使管理目標明確、方法科學(xué)、手段到位，臨床科室能依據(jù)指標以及考核數(shù)據(jù)履行細節(jié)管理，醫(yī)院管理職能部門做到宏觀監(jiān)管．

4.1平均住院日管理

計算出昆明總醫(yī)院3a各臨床科室平均住院日，結(jié)合總后衛(wèi)生部及當?shù)匦l(wèi)生廳規(guī)定的平均住院日，合理分配各臨床科室指標．按百分制超出1d扣1分．

4.2住院費用增長率管理

控制昆明總醫(yī)院住院總費用增長率小于等于本市住院費用平均增長率，制定每季度科室大額費用患者收治人次，如大脊柱矯形內(nèi)固定手術(shù)，血管矯形大支架放置手術(shù)等，核定各科室定額醫(yī)療費用．利用“軍衛(wèi)一號”數(shù)據(jù)庫計算出每個臨床科室每個月住院總費用，并與上個月相比增長率，在季度結(jié)算時，超出醫(yī)院核定的住院費用總額5個百分點按百分制扣1分．

4.3自費率管理

科室使用自費藥品和診療項目費用不超過醫(yī)療總費用10%．設(shè)計科室自費藥品和診療項目管理軟件，對每個患者自費藥品和診療項目費進行跟蹤統(tǒng)計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分．

4.4藥品費占比管理

不超過50%，控制藥品費占總醫(yī)藥費比例，可遏制濫用藥現(xiàn)象．每季度統(tǒng)計各科室藥品費占比，超過一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會議上進行通報．

4.5物理治療與康復(fù)、中醫(yī)（外治、針刺、灸法、推拿、中醫(yī)特殊療法）占比管理

中醫(yī)科不超過總住院醫(yī)療費用15%，其它科室不超過2%，以控制和降低呈增長趨勢的過度治療費用．設(shè)計科室物理與康復(fù)、中醫(yī)治療管理軟件，對每個患者的相關(guān)治療進行跟蹤統(tǒng)計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會議上進行通報．

4.6檢查、檢驗費用占比管理

占總住院醫(yī)療費用比不超過20%，以控制和降低呈增長趨勢的過度檢查費用．設(shè)計科室檢查、檢驗費用管理軟件，對每個患者的相關(guān)檢查進行跟蹤統(tǒng)計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會議上進行通報．

4.7績效管理

（1）考核分值在95分以上的科室，建議醫(yī)保中心不抽查該科室病歷審核，給予醫(yī)院質(zhì)量管理考評經(jīng)濟獎勵分值10分；

（2）考核分值在85～94分的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室總住院人數(shù)10%的病歷審核，住院總費用超標5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（3）考核分值在75～84分的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室總住院人數(shù)20%的病歷審核，所扣分值與醫(yī)院質(zhì)量管理考評經(jīng)濟處罰分值掛鉤，住院總費用超標5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（4）考核分值在75分以下的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室醫(yī)保住院患者病歷審核，并進駐實地核查，所扣分值與醫(yī)院質(zhì)量管理考評經(jīng)濟處罰分值掛鉤，當期發(fā)生的醫(yī)?；颊哚t(yī)療住院費用匯總不予計算到科室總費用中．

5醫(yī)院履約誠信管理

履行與醫(yī)保中心簽訂的服務(wù)協(xié)議，是部隊醫(yī)院收治地方醫(yī)?；颊叩臈l件，因此要接受醫(yī)保中心對昆明總醫(yī)院就醫(yī)管理；醫(yī)療行為的審核、稽核；參保人滿意度的評價．相對應(yīng)制定醫(yī)院履約誠信管理公約．

（1）科室有虛擬（假）住院患者，每核實一例，按百分制扣10分；

（2）分解住院人次，如出院不滿24h再次入院，或出院1周內(nèi)非急診狀況再次入院的患者，每核實1例，按百分制扣2分；

（3）門診大處方，每百人核實1例，按百分制扣2分；

（4）掛床住院，每核實1例，按百分制扣2分；

（5）達不到住院標準，降低標準收住院，每核實1例扣2分；

（6）推諉參?；颊?，拒絕收治醫(yī)?；颊?，每核實一例，按百分制扣2分；

（7）不按發(fā)改委制訂的收費價格標準，違規(guī)加價，每核實1例，按百分制扣1分；

（8）未如實上傳住院醫(yī)療費用，讓患者自費門診交納費用，每核實1例，按百分制扣1分；

醫(yī)保基金的管理辦法范文第5篇

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付制；支付方式；醫(yī)院管理；策略建議

一、 引言

作為新疆衛(wèi)生體制改革的排頭兵，石河子市于2013年開始推行新醫(yī)保政策，石河子擬定了一系列醫(yī)改方案，希望通過醫(yī)療體制改革達到引導(dǎo)患者合理分流，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，以在一定程度上解決患者看病貴看病難的問題。但實施總額預(yù)付制以后，有時存在醫(yī)療費用不斷上漲和轉(zhuǎn)院現(xiàn)象，并未像預(yù)測那樣醫(yī)患關(guān)系由此出現(xiàn)大幅緩解，醫(yī)患關(guān)系有時反而加劇。如何防止醫(yī)療保險費用過快的增長，實現(xiàn)患者、醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)的三贏同時又能保障人民的健康，已經(jīng)演變?yōu)閿[在各國政府和各級醫(yī)院面前的一大難題。

二、 總額預(yù)付制的影響分析

（1）總額預(yù)付制對醫(yī)療行為的影響

依據(jù)醫(yī)療保險機構(gòu)下達的年度醫(yī)療保險費預(yù)付總數(shù)，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在估計該年度醫(yī)保費時，把之前一年每個臨床科室現(xiàn)實產(chǎn)生的醫(yī)保數(shù)額當做預(yù)算基數(shù)，根據(jù)每個科室醫(yī)保費用支出所占比重，測算本年度科室醫(yī)保費用總額，然后計算藥品比、各科室門急診、均次藥費、住院醫(yī)保的均次費用、人次比、自費比等數(shù)額，按照“按科下達，全院平衡，公開公平，動態(tài)調(diào)整”的方針，使各科室分配合理。同時考慮到科室的增減床位、開展新技術(shù)、管理醫(yī)保、調(diào)整人員等因素，并充分吸收科室的建議與意見，將指標修訂后下達科室，并依照此進行考核。

首先，假定醫(yī)療機構(gòu)在特定時期內(nèi)所收到的醫(yī)療費用總額是固定的，那么在總額預(yù)付制剛性條件下，醫(yī)療機構(gòu)必然采取控制醫(yī)療費用和管理費用，以提高資金利用率。其次，為了控制費用，醫(yī)療機構(gòu)將不得不盡可能的降低醫(yī)療費用，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，以合理利用醫(yī)療資源。最后，醫(yī)療機構(gòu)將合理分配資金，盡可能的使資金流向醫(yī)術(shù)高超的王牌醫(yī)生，以吸引更多的參保者。以藥養(yǎng)醫(yī)和藥品商業(yè)賄賂的現(xiàn)象將自動流產(chǎn)。實施總額預(yù)付制以后，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在實行總額預(yù)付制后，各科室的均次費用和藥品比例都得到有效的控制。

此外，開展醫(yī)?？傤~預(yù)付制后，醫(yī)生在治療過程中，有時刻意減少檢查項目，憑借經(jīng)驗確定治療方案，以減少費用支出，但最終損害的是患者的利益。

（2）總額預(yù)付制對醫(yī)保機構(gòu)的影響

石河子醫(yī)保局隨著總額預(yù)付制的開展，應(yīng)開展精密化治理醫(yī)療保險總額預(yù)付的方針，勾勒總額預(yù)付的詳細目標，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)設(shè)談判協(xié)商方案。為促使制定的預(yù)付總額更加科學(xué)合理，應(yīng)建立有效機制防范道德風(fēng)險，在醫(yī)療服務(wù)遞送體系中建立守門人制度，以達到定點管理實施，病人流動減少等目的。實施總額預(yù)付制可以有效控制醫(yī)療費用支出，以確保醫(yī)療保險費收支平衡，使得醫(yī)保資金良性運轉(zhuǎn)。目的在預(yù)付制下能夠更加徹底的貫徹和落實醫(yī)保機構(gòu)制定的每一項措施。如：有利于提升利用資源的效率，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動采取措施使運營成本、管理成本和服務(wù)成本得以控制等。

（3）總額預(yù)付制對醫(yī)保患者的影響

表1是石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)展中心經(jīng)過測算的數(shù)據(jù)，通過比較發(fā)現(xiàn)，2013年我院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的各地區(qū)醫(yī)保住院人次與2012年相比，因等級醫(yī)院復(fù)審因素，住院人次、人均費用均有所下降。

此外，醫(yī)生在治療過程中，為了降低醫(yī)保費用支出，更傾向于選擇便宜的藥品，這容易影響醫(yī)療質(zhì)量，不僅有害于患者的康復(fù)，而且醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面受到的壓力也增大[1]。不僅損害了患者的切身利益，也不利于醫(yī)院的長久發(fā)展，更有甚者會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。實施總額預(yù)付對醫(yī)保患者的影響大體上是積極的，但也存在一定的問題?？傤~預(yù)付制一定意義上能夠降低“均次費用”，和緩了病人看病貴的現(xiàn)象。但是醫(yī)療支出接近預(yù)付總額時，醫(yī)院便不愿意接受醫(yī)保病人和重癥患者，會出現(xiàn)推諉病人等現(xiàn)象。為了控制醫(yī)療費用支出，選擇價格低廉的藥物用以治療患者，采取保守治療，盡量減少檢查項目[2]，這又會在一定程度上加劇醫(yī)患關(guān)系。

三、 完善總額預(yù)付制的策略建議

（1） 進一步推動總額預(yù)付試點先行的支付制度改革

總額預(yù)付制度是通過定額管理、 超額分擔等風(fēng)險下移手段，使得醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率，從而實現(xiàn)醫(yī)療保險基金“收支平衡”。從石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的實施效果來看，在定額控制線以內(nèi)，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實現(xiàn)了普通門診、住院和門診特殊病就診人次的穩(wěn)步增長，均次費用明顯持續(xù)下降，不僅保證了患者的利益，又實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療效率，管理水平的提升。

（2）建立監(jiān)督、預(yù)警管理機制

醫(yī)療機構(gòu)和制度擬定方一起研究的管理問題便為在總額預(yù)付制前提下，怎么保障醫(yī)院服務(wù)水平。在預(yù)算執(zhí)行過程中，在減少成本的同時醫(yī)院要確保服務(wù)質(zhì)量，及為促進質(zhì)量檢測，需定期收集和評價服務(wù)質(zhì)量信息，因此，需要建立強有力的質(zhì)量預(yù)警機制和監(jiān)控機制。醫(yī)保數(shù)據(jù)信息報送制度應(yīng)基于兵團相關(guān)文件規(guī)定進行建立與完善，社保局應(yīng)按季將資金運行情況向財政勞動保障行政等部門進行匯報，按文件規(guī)定每季度進行基金預(yù)警并出具預(yù)警報告，及時對基金運行過程中出現(xiàn)的問題采取有效措施，進行預(yù)警分析和通報，防止基金出險。基于有關(guān)衛(wèi)生行政部門的管制，人社局擬定總額預(yù)付標準，社保局通知預(yù)警機制管理辦法，并在保證醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，制定對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)考核管理辦法。

（3）支持多種支付方式相結(jié)合

由兩種或兩種以上支付方式同時混合使用的支付方式指的是綜合支付方式，它雖然在管理上比較復(fù)雜這，但各種支付方式的缺點都可以通過多種支付方式并存的優(yōu)點進行克服。既克服了單一支付方式的弊端，全面并完善了預(yù)付制支付方式，又可以確保醫(yī)保基金得以更加高能和有效的利用。

（4）補充商業(yè)保險

商業(yè)健康保險既是國家在新醫(yī)改方案中提出要積極發(fā)展的一項，也是國家醫(yī)療保障制度的核心組成部分。僅依靠政府宏觀把控?zé)o法滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求。因此，商業(yè)健康險對于提升總額預(yù)付制實施效果具有重要作用。商業(yè)健康險全民開放，而且以位于社會保障計劃中涉及不齊全或尚未包括的地方為側(cè)重點，能和社會保險保障項目形成互補，最終實現(xiàn)患者更高層次的醫(yī)療服務(wù)需求。因此，醫(yī)院應(yīng)該通過加強對商業(yè)健康保險的利用，大力發(fā)展民營醫(yī)院，不僅有利于促進保險基金的健康發(fā)展，并對減少醫(yī)療保險基金的壓力十分有利。（作者單位：石河子大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院）

參考文獻：