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1．建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是什么?，

答：①基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應。

②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。

③基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

④基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

2．我市職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫(yī)療保險的范圍為本市境內(nèi)的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機關(guān)、事業(yè)單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在市場經(jīng)濟條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結(jié)。

②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應制約機制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費，使有限的醫(yī)療經(jīng)費和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務。

③擴大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經(jīng)濟體制的建立．促進經(jīng)濟發(fā)展。

4．我市職工醫(yī)療保險的管理機構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負責醫(yī)療保險的日常行政管理工作。

②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機構(gòu))是醫(yī)療保險業(yè)務的經(jīng)辦機構(gòu)，負責醫(yī)療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫(yī)療保險?如何繳費?

答：一是基本醫(yī)療保險，其繳費比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫(yī)療帳戶。

二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫(yī)療保險費，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。三是補充醫(yī)療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：

①設立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫(yī)院住院起付線標準降低50元；

②參保職工住院醫(yī)療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫(yī)療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統(tǒng)籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；

③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

7．補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工．以年度計算，當年內(nèi)個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續(xù)?

答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動、退休、與單位終止勞動關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。

9．職工個人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫(yī)療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統(tǒng)籌基金。

10．個人醫(yī)療帳戶如何計息?所有權(quán)歸誰?

答：個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作調(diào)動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金的計息辦法執(zhí)行。

11．退休人員的醫(yī)療保險待遇有何照顧?

答：對退休人員的照顧主要表現(xiàn)在三方面：①個人不繳費，參保單位繳費的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫(yī)療住院起付線標準降低50元。

③屬統(tǒng)籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費用，退休職工個人負擔比例為在職職工的一半。

12．門診、住院特殊檢查有何規(guī)定?

答：特殊檢查包括ct、mri、心臟及血造影x線機(含數(shù)字減影設備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費在200元以上的大型儀器檢查。門診進行特殊檢查按基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。其中：補充醫(yī)療保險對象進行門診特殊檢查應辦理相應審批手續(xù)，急診可先行檢查，三日內(nèi)補辦手續(xù)。費用先由職工現(xiàn)金墊付，后到醫(yī)保機構(gòu)審核報銷。住院特殊檢查經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審批后進行，其費用基本醫(yī)療

統(tǒng)籌基金支付70％、補充醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付10％、個人負擔20％o

13．統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額是如何確定的?

答：統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。

14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?

答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫(yī)保專用卡”、“專用病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫(yī)療保險服務資格的醫(yī)院、藥店就醫(yī)、取藥，其中企事業(yè)單位醫(yī)務所(室)僅限本單位職工就診。醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的實行定點醫(yī)療。

15．專科疾病如何就診?

答：職工患有需到?？漆t(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續(xù)。

16．在外就醫(yī)人員醫(yī)療費如何報銷?，

答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機構(gòu)診治，治療終結(jié)后到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應就近選擇1—2所定點醫(yī)療機構(gòu)并報醫(yī)保機構(gòu)批準，參保職工就診僅限在選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，除急診外在其他醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。③轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：因本市三級及?？漆t(yī)院技術(shù)設備等條件所限需轉(zhuǎn)市外診治的，應先由三級定點醫(yī)療機構(gòu)組織院內(nèi)或院外會診，經(jīng)醫(yī)務科和醫(yī)?？瓶茖徟t(yī)保機構(gòu)同意后方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定審核、報銷。未經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審批轉(zhuǎn)院的．

其費用不予報銷。

17．市直現(xiàn)有哪些職工醫(yī)療保險定點醫(yī)院、藥店7

答：現(xiàn)有近20家市、區(qū)屬醫(yī)院，單位衛(wèi)生院(醫(yī)務所室)被確定為市直職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，如中心醫(yī)院、市一醫(yī)、二醫(yī)、三醫(yī)、四醫(yī)、中醫(yī)院、血防一所、胸科醫(yī)院、兒保中心、精神病院、衛(wèi)校屆院等。另有醫(yī)藥中心總店(位于沙市區(qū))及古城分店(位于荊州區(qū))被確定為醫(yī)保定點藥點。

18．參保職工就診的專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的?？朴心男?

答：有血防一所、血防二所、胸科醫(yī)院、精神病院、康復醫(yī)院；二醫(yī)的傳染科，三醫(yī)的燒傷科、口腔科，四醫(yī)的腫瘤科等。

19．補充醫(yī)療保險門診特殊大病有幾種，如何辦理登記、審批手續(xù)?

答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復期(1年)治療。特殊大病患者應持三級定點醫(yī)院疾病診斷證明、相關(guān)病情資料和單位證明到醫(yī)保機構(gòu)先行辦理登記審批手續(xù)。

20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴置疾病能否住院治療?

答：參保職工息有《職工醫(yī)療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴重確需住院治療的，經(jīng)定點醫(yī)院出具證明，醫(yī)保機構(gòu)同意后可由統(tǒng)籌基金支付費用。

21．參保職工急診不能赴定點醫(yī)療機構(gòu)住院，如何處理?

答：可就近在公辦醫(yī)療機構(gòu)住院治療，并于次日報告醫(yī)保機構(gòu)。原則上三日內(nèi)轉(zhuǎn)院到定點醫(yī)療機構(gòu)，三日內(nèi)因病情不能轉(zhuǎn)院的，應到醫(yī)保機構(gòu)辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療費用不予報銷。

22．醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M用有哪些?

答：醫(yī)療保險基金不予支付的項目有：

(一)服務項目類

①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

②出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價貿(mào)、自諳特別護士等特需醫(yī)療服務。

(二)非疾病治療項目類

①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

②各種減肥、增胖、增高項目。

③各種健康體檢。

④各種預防、保健性的診療項目。

⑤各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設備及醫(yī)用材料類

①應用正電于發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準分

子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。

②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

④省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項目類

①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或組織移植。

③近視眼矯形術(shù)。

④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)生活服務項目和服務設施費用

①就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費；

②空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費

及損壞公物賠償費；

③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

④膳食費；

⑤文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

(六)其他

①各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

23．參保職工違反職工醫(yī)療保險規(guī)定，有哪些處罰措施?

答：參保職工如將本人的醫(yī)療保險證件供他們使用、冒用他人醫(yī)療保險證件就醫(yī)、利用職工醫(yī)療保險證件開藥倒賣或其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的，責令其退回已發(fā)生的費用，情節(jié)嚴重的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇1年，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

24．職工醫(yī)療保險基金的營運和瞥理原則是什么?

答：醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，按照“以收定支、收支平衡”的原則，由醫(yī)療保險機構(gòu)負責經(jīng)管，確?；鸬陌踩畬崿F(xiàn)保值增值。