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摘要：臨床藥物治療學是藥學本科專業(yè)的重要課程之一，也是現(xiàn)代藥學與臨床醫(yī)學的橋梁學科，具有實踐性和綜合性的特點。將單病種案例教學應用于臨床藥物治療學的教學過程，可借助改編后的真實單病種案例，有效地將理論知識點融入案例進行教學實踐，能夠更好地啟發(fā)本科生“以患者為中心”，基于案例全面考慮，提高學生分析和解決問題的能力，鍛煉學生的臨床思維能力，為其走上臨床藥師工作崗位打下基礎。

關鍵詞：單病種案例教學；臨床藥物治療學；藥學；實踐

臨床藥物治療學是一門以合理用藥為核心的藥學專業(yè)課程，主要是運用藥效學、藥動學基礎知識，針對病因和發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者的病理生理特點，制訂個體化藥物治療方案并進行恰當?shù)乃帉W監(jiān)護，以獲得最佳治療效果和降低治療風險[1]。該課程是一門實用性很強的綜合性學科[2-3]，對醫(yī)學知識相對較為缺乏的藥學本科生來說是一門具有挑戰(zhàn)性的課程[4]。目前，西安交通大學的臨床藥物治療學主要由附屬醫(yī)院臨床藥師授課，課堂教學大多采用案例教學法[5]，由于學生對疾病缺乏認識，所以在臨床思維擴展上的教學效果有限[6]。隨著藥學服務模式轉(zhuǎn)型的推進，臨床藥物治療學教學與臨床實際脫節(jié)的矛盾日益突出[2]。單病種案例教學是以單病種案例為基礎，通過討論鍛煉學生的臨床思維。本研究以《成人社區(qū)獲得性肺炎的藥物治療》為例，選取社區(qū)獲得性肺炎單病種案例，將理論知識融入實踐討論，引導學生以患者為中心，提高臨床治療能力，為臨床合理用藥和開展藥學服務打下基礎。

1單病種案例教學實例的選擇

國家衛(wèi)健委已將單病種數(shù)量擴展至51種，在講述疾病的藥物治療時，可以選取相應的單病種案例作為教學案例，例如在講述“社區(qū)獲得性肺炎的藥物治療”章節(jié)時，選擇臨床藥師實踐過的典型成人社區(qū)獲得性肺炎單病種案例，進行加工修飾，使之覆蓋完整的授課內(nèi)容，包括臨床診斷、臨床表現(xiàn)、病情嚴重程度、可能的病原體、抗感染方案選擇及臨床療效評估及健康教育等。

2單病種案例教學的實踐

2.1課前組織預習

提前向?qū)W生展示《成人社區(qū)獲得性肺炎的藥物治療》單病種教學案例：患者，男，49歲，主訴“咳嗽、咳痰、喘息2周”。2周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色膿樣粘痰，胸悶、喘息、鼻塞，余無特殊，自服“阿莫西林克拉維酸、頭孢克洛”等，癥狀無明顯改善，入院診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”。無過敏史。入院查體：體溫36.2℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg，神清，喘息貌，無力型，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。血常規(guī)顯示白細胞計數(shù)13.21×109/L，中性粒細胞百分比82.6%，淋巴細胞百分比14%，CRP(-)。肝腎功正常。胸部CT平掃示左舌葉炎癥。肺常規(guī)通氣功能示肺儲備功能下降。入院后給予左氧氟沙星注射液0.5giv.dripqd；布地奈德混懸液1mg+吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5mg霧化bid；多索茶堿0.2g+甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg+5%葡萄糖注射液250mliv.dripqd；氨溴索60ml+生理鹽水250mliv.dripqd；孟魯司特鈉片10mgpoqn。入院第3天胸悶、喘息癥狀改善，無發(fā)熱，血培養(yǎng)(-)，繼續(xù)左氧氟沙星抗感染共14天，復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)9.46×109/L，中性粒細胞百分比56.4%，淋巴細胞百分比37.8%，CRP(-)。后又因外出受涼，體溫38.1℃，伴頭痛、鼻塞、噴嚏加重，咳嗽加重，雙肺呼吸音粗，給予哌拉西林他唑巴坦4.5g+5%葡萄糖注射液100mliv.dripq8h抗感染5天，復查胸部CT，炎癥吸收良好，血常規(guī)(-)，改為左氧氟沙星膠囊口服2天，癥狀好轉(zhuǎn)、體征平穩(wěn)，可出院。出院帶藥左氧氟沙星膠囊0.4gpoqd，3天。

2.2針對病例擬定討論點

針對該案例并圍繞教學內(nèi)容及重點難點，提出引導性的醫(yī)療問題和藥學問題：（1）敘述患者診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”的依據(jù)；（2）分析引起該患者發(fā)生肺部感染的可能病原菌及其流行病學特征；（3）結(jié)合患者情況分析經(jīng)驗性抗感染方案；（4）討論該患者的其他治療措施；（5）對該患者進行藥學監(jiān)護；（6）對該患者進行出院教育。此外，向?qū)W生提供《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》作為參考，鼓勵學生查閱更多資料。通過以上問題的設定，使學生了解社區(qū)獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，初步判斷病情嚴重程度，學會以患者為中心，結(jié)合具體情況制訂個體化藥物治療方案，在治療期間進行恰當?shù)寞熜гu估及藥學監(jiān)護，出院時進行出院教育。

2.3組織課堂討論

課堂討論是單病種案例教學的重點，教師應引導學生緊扣擬定討論點進行互動，總結(jié)有意義的討論點，剔除有歧義的討論點。結(jié)合該案例，用一節(jié)課時間主要圍繞以下幾方面進行討論：2.3.1社區(qū)獲得性肺炎的診斷依據(jù)。社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。結(jié)合該患者個體情況：起病急，2周前出現(xiàn)咳嗽，咳黃色膿樣粘痰，伴胸悶、喘息，可聞及支氣管呼吸音；實驗室檢查外周血白細胞>10×109/L；胸部CT示左舌葉炎癥，故社區(qū)獲得性肺炎診斷明確。2.3.2初始治療方案的選擇。青壯年、無基礎疾病患者的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體等。該患者49歲，無基礎疾病，患病2周，應用青霉素類及頭孢菌素類治療效果不佳，應考慮非典型病原體，故初始經(jīng)驗性抗感染可選用肺組織穿透性較強的喹諾酮類，及時行病原學送檢。2.3.3社區(qū)獲得性肺炎的輔助治療。患者入院時雙肺可聞及哮鳴音，治療時以控制感染為主，此外，有必要對中、重度患者補液，保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持及物理治療。該患者有咳嗽、咳黃色膿樣痰液，給予氨溴索促進黏痰溶解分泌?；颊邭獾姥装Y-氣道高反應性，有必要霧化治療，使用茶堿類聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可盡快緩解癥狀。2.3.4糖皮質(zhì)激素的輔助治療糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克的社區(qū)獲得性肺炎患者的病死率，在休克糾正后應及時停藥，用藥一般不超過7天。有學生認為糖皮質(zhì)激素可降低機體免疫功能，長期應用可誘發(fā)或加重感染，僅在嚴重感染導致休克時可加用；另有學生認為該患者初始治療全身糖皮質(zhì)激素的應用容易掩蓋感染指征，應首選局部吸入。2.3.5藥學監(jiān)護點。在“以患者為中心”的醫(yī)療模式下，藥學生須對患者進行細致的藥學監(jiān)護，包括藥物治療效果、藥物相互作用及不良反應監(jiān)護。在初始抗感染時，應關注細菌培養(yǎng)結(jié)果、血常規(guī)、肝腎功、C反應蛋白及降鈣素原等指標；治療過程中應告知患者在吸入糖皮質(zhì)激素后及時用溫開水含漱口咽部，以防止念珠菌定植、感染，靜滴左氧氟沙星時避免陽光暴曬。2.3.6初始治療后的評價。臨床藥物治療學不同于藥學基礎課的最大區(qū)別是要對患者療效進行評估，因此，單病種教學要重視對治療效果評價能力的培養(yǎng)。該患者初始治療72小時應結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查評估療效。該患者在初始治療后癥狀好轉(zhuǎn)，感染指標下降，提示抗感染治療有效，繼續(xù)左氧氟沙星抗感染共14天。2.3.7再次感染后的治療方案選擇。患者在住院期間因外出受涼，出現(xiàn)發(fā)熱，考慮到住院期間以革蘭陰性桿菌為主，且經(jīng)過前期治療，出現(xiàn)耐藥菌株的可能性較大，故更換抗感染方案為哌拉西林他唑巴坦，需復查胸部CT以了解有無肺炎面積擴大的可能。本部分討論出現(xiàn)了藥物選擇分歧，考慮到長期住院后出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染可能性更大，故認為哌拉西林他唑巴坦治療合理。該討論點可以優(yōu)選有陽性培養(yǎng)結(jié)果的單病種案例，以降低討論難度。2.3.8出院標準患者病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過24小時，臨床指標穩(wěn)定，可序慣左氧氟沙星口服，出院繼續(xù)用足10天療程，叮囑患者用藥期間避免過度陽光照曬，多飲水，多休息，避免受涼。

3結(jié)合病例進行講解

課堂討論之后，教師結(jié)合該單病種案例詳細講解成人社區(qū)獲得性肺炎的病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、藥物治療原則、治療藥物的選用原則等，引導學生回顧病例、歸納總結(jié)。面對糖皮質(zhì)激素的輔助治療、抗感染方案的選擇這些討論分歧，應結(jié)合患者實際情況進行分析，使得學生對社區(qū)獲得性肺炎有了更為鮮活的認知，不僅能夠激發(fā)學生的學習興趣，使他們獲得更好的課堂參與度，還能使學生獨立思考，學會“以患者為中心”處理問題，進而提升知識儲備、開闊視野。

4結(jié)語

臨床藥物治療學是一門集藥學知識和臨床技能于一體、強調(diào)應用實踐的課程。單病種案例教學能夠使學生更好地結(jié)合患者情況進行用藥選擇及療效評價，在授課時，教師應重視案例的選擇和收集，帶教的臨床藥師盡量選擇自己親身經(jīng)歷的案例并適當加工，使作為教學的單病種案例具有簡潔性、針對性、實用性特點，讓學生學會應用循證醫(yī)學和循證藥學知識正確地選用藥物，實施個體化治療，進一步了解該課程的意義，并對藥物治療產(chǎn)生敬畏感。教師在課堂中要發(fā)揮好組織引導的角色，引導學生圍繞設定的討論內(nèi)容闡述自身看法，培養(yǎng)其建立循證的臨床思維，從患者的全局考慮，使學生逐步具有獨立分析和解決問題的能力。

參考文獻

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[6]張華鋒,彭桂清,許靜,等.基于單病種案例教學法在臨床藥物治療學實踐教學中的嘗試[J].教育教學論壇,2015(37):133-134.

作者:胡薩薩 王陶陶 陳思穎 馬瑛 尤海生 單位:西安交通大學第一附屬醫(yī)院藥學部