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【摘要】目的有效提高教學(xué)質(zhì)量，持續(xù)改進教學(xué)管理問題，逐步縮小與直屬附屬醫(yī)院教學(xué)水平的差距。方法將本院2017年1月—2018年6月每季度10個教研室和269人次學(xué)生作為對照組，2018年7月—2019年12月每季度10個教研室和163人次學(xué)生作為試驗組，對照組采取傳統(tǒng)方法教學(xué)管理，試驗組采取PDCA循環(huán)法進行教學(xué)管理，比較兩組的教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生滿意度。結(jié)果試驗組的教學(xué)質(zhì)量檢查結(jié)果和學(xué)生評價結(jié)果比對照組均提高。結(jié)論PDCA循環(huán)法應(yīng)用于非直屬附屬醫(yī)院臨床教學(xué)管理是科學(xué)有效的，使教學(xué)情況得到及時反饋，促進教學(xué)相長，有效提高教學(xué)質(zhì)量，持續(xù)改進教學(xué)管理問題。

【關(guān)鍵詞】PDCA；非直屬附屬醫(yī)院；臨床教學(xué)；教學(xué)管理；教學(xué)質(zhì)量；持續(xù)改進；教育

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嶋H，從課堂走向病房，從學(xué)校走向崗位的重要階段，也是醫(yī)學(xué)生臨床技能、臨床思維、職業(yè)道德養(yǎng)成的關(guān)鍵時期。臨床教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，關(guān)系到醫(yī)學(xué)生今后的工作與發(fā)展，因此加強臨床教學(xué)管理，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才具有重要意義[1]。近年來隨著招生數(shù)量的不斷增加，高等醫(yī)學(xué)院校為了解決教學(xué)資源不足的現(xiàn)象，紛紛與地方醫(yī)院聯(lián)合成立非直屬附屬醫(yī)院[2]。PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）四個環(huán)節(jié)，是質(zhì)量管理的基本方法[3]。本院運用PDCA循環(huán)對臨床教學(xué)管理進行全程監(jiān)督，以持續(xù)改進臨床教學(xué)過程存在的問題，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，有效提升醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量[4]，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本院2017年1月—2019年12月，開展10個教研室的教學(xué)質(zhì)量檢查和432人次學(xué)生的評教評學(xué)，其中2017年1月—2018年6月每季度10個教研室教學(xué)質(zhì)量檢查結(jié)果和269人次學(xué)生的評教評學(xué)成績作為對照組，2018年7月—2019年12月每季度10個教研室教學(xué)質(zhì)量檢查結(jié)果和163人次學(xué)生的評教評學(xué)結(jié)果作為試驗組。對照組和試驗組的科室分別是婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科、內(nèi)科、外科、放射科、檢驗科、功能科、藥劑科。對照組和試驗組的學(xué)生均是在本院婦科、產(chǎn)科、兒科和新生兒科實習(xí)的學(xué)生，分別來自南方醫(yī)科大學(xué)和遵義醫(yī)科大學(xué)，對照組年齡在（20～24）歲之間，平均（21.59±1.53）歲；觀察組年齡在（20～24）歲之間，平均（21.42±1.62）歲。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2研究方法

兩組學(xué)生均采用常規(guī)教學(xué)管理，包括開展崗前培訓(xùn)和入科教育、科室輪轉(zhuǎn)帶教、安排教學(xué)活動、進行出科考核等。試驗組增加PDCA循環(huán)法進行臨床教學(xué)管理。比較兩組的教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生滿意度[5]。1.2.1計劃階段教學(xué)計劃階段包括分析臨床教學(xué)存在的問題，完善教學(xué)管理制度，建立與健全教學(xué)管理機構(gòu)，制定教學(xué)計劃和建立可行的教學(xué)質(zhì)量檢查體系。1.2.1.1分析臨床教學(xué)存在的問題臨床教學(xué)工作的同質(zhì)化建設(shè)有待加強。學(xué)校對非直屬附屬醫(yī)院管理有限，現(xiàn)有的教學(xué)管理體制不能保證不同臨床教學(xué)基地教學(xué)水平的同質(zhì)化[6]，非直屬附屬醫(yī)院在師資力量、教學(xué)能力、教學(xué)條件和教學(xué)管理等方面，與學(xué)校直屬附屬醫(yī)院相比存在明顯差距。師資力量相對不足。非直屬附屬醫(yī)院的醫(yī)師大多畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校，缺乏教育理論和教學(xué)方法的正規(guī)培訓(xùn)。臨床醫(yī)療任務(wù)繁重，醫(yī)生用于學(xué)習(xí)專業(yè)知識，更新知識結(jié)構(gòu)的時間有限。因此，非直屬附屬醫(yī)院醫(yī)師雖兼職教學(xué)工作，但不能依托高校申報高等學(xué)校教師資格，少有機會接受專項培訓(xùn)以提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平。帶教老師教學(xué)能力有待提升。部分帶教老師教學(xué)意識薄弱，教學(xué)技能水平有待提高，比較突出的問題是教學(xué)經(jīng)驗不足、教學(xué)方法單一，多為傳統(tǒng)的以教師為中心知識傳輸性的講授，教學(xué)技巧不夠靈活，對學(xué)生臨床思維和創(chuàng)新精神的培養(yǎng)不夠，教學(xué)理念亟需進一步更新。教學(xué)條件簡陋。由于臨床教學(xué)投入不足，非直屬附屬醫(yī)院普遍存在教學(xué)儀器、設(shè)施陳舊落后，教室和自習(xí)室不夠，實習(xí)、見習(xí)病種缺乏，難以滿足教學(xué)需要。1.2.1.2完善教學(xué)管理制度，建立與健全教學(xué)管理機構(gòu)。修訂《臨床教學(xué)管理制度》《教學(xué)獎懲制度》《教學(xué)管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度》《教研室工作制度》《臨床教師管理制度》《實習(xí)生管理制度》等。為保證教研室規(guī)范、完整建立教學(xué)檔案，統(tǒng)一制作實習(xí)生考勤登記本、教務(wù)工作會議登記本、教學(xué)活動登記本、出科考核成績登記本。成立醫(yī)院教學(xué)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，督導(dǎo)教學(xué)工作的落實，監(jiān)管臨床教學(xué)全過程，建立分管教學(xué)工作副院長—科教科—教研室主任—教學(xué)秘書—帶教教師的五級管理體制[7]。1.2.1.3制定教學(xué)計劃。年初召開教學(xué)工作會議，由教學(xué)主管副院長、科教科教學(xué)管理人員及教研室主任和教學(xué)秘書參加，各教研室對教學(xué)工作計劃進行闡述，科教科布置教學(xué)工作重點，對存在問題提出整改意見。科教科按照學(xué)校實習(xí)大綱要求編制一級實習(xí)輪轉(zhuǎn)表，教研室再編制二級輪轉(zhuǎn)表、安排帶教老師，并交科教科審核。1.2.1.4建立可行的教學(xué)質(zhì)量評價體系。教學(xué)質(zhì)量評價包括定期和不定期的教學(xué)檢查，定期的教學(xué)檢查包括醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量督導(dǎo)檢查，學(xué)生對教研室和帶教老師的滿意度調(diào)查。不定期的教學(xué)檢查包括學(xué)校對醫(yī)院教學(xué)情況的檢查，帶教老師對學(xué)生的評價。根據(jù)《臨床教學(xué)管理制度》要求制定教學(xué)質(zhì)量檢查評估表，實行量化管理。1.2.2實施階段。1.2.2.1解決臨床教學(xué)存在問題。（1）針對師資力量不足問題，醫(yī)院加大教師隊伍建設(shè)力度，根據(jù)臨床醫(yī)師學(xué)歷、職稱、工作年限和科室工作安排，制定因人而異的培訓(xùn)計劃。與學(xué)校加強溝通，參加高校教師崗前培訓(xùn)，提升教師總體素質(zhì)，增強教師業(yè)務(wù)能力。（2）針對帶教老師教學(xué)水平參差不齊問題，醫(yī)院組織各類教學(xué)競賽，挑選優(yōu)秀教師骨干參加院外各級教學(xué)比賽，同時拍攝教學(xué)活動示范視頻供全院老師學(xué)習(xí)。通過“送進來”和“走出去”的方式提高師資力量，邀請著名教學(xué)專家來院授課技巧，選派教師骨干參加各類師資培訓(xùn)班。（3）針對教師條件簡陋問題，醫(yī)院增設(shè)多媒體教室、示教室、自習(xí)室、宿舍等，建設(shè)技能培訓(xùn)中心，配備必要的教學(xué)模型。圖書館對學(xué)生開放，豐富各類紙質(zhì)圖書和電子圖書，建立多媒體數(shù)字圖書館和配備醫(yī)學(xué)中外文電子資源（中國知網(wǎng)、外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺）。1.2.2.2組織學(xué)生崗前培訓(xùn)。為保證學(xué)生迅速轉(zhuǎn)換為實習(xí)醫(yī)師角色，緩解精神上、心理上可能存在的不適，減少在實習(xí)教學(xué)過程中醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，醫(yī)院對學(xué)生均安排崗前培訓(xùn)，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律、醫(yī)患溝通、醫(yī)院規(guī)章制度、安全教育等內(nèi)容。學(xué)生到教研室報到后進行入科教育，介紹科室情況、實習(xí)大綱要求、實習(xí)生工作要求等。1.2.2.3落實教學(xué)活動。科教科每兩周安排一次實習(xí)生理論大課，邀請院內(nèi)外各專業(yè)高級職稱人員講授，內(nèi)容涉及臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、檢驗醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)等。教研室根據(jù)學(xué)生每日在崗情況及時記錄考勤，杜絕學(xué)生遲到、早退或曠工現(xiàn)象。嚴(yán)格按照附屬醫(yī)院要求安排各類教學(xué)活動，臨床各教研室每周安排一次教學(xué)查房，每兩周安排一次教學(xué)病歷討論和病區(qū)小講課，規(guī)范進行操作帶教。學(xué)生每月閉卷完成病例書寫2份，并交帶教老師修改。學(xué)生完成亞?？频膶嵙?xí)后，由教學(xué)秘書及科室教學(xué)管理小組成員對其進行出科理論考核和操作考核，實行“教考分離”。實習(xí)生出科時及時填寫自我鑒定，交帶教老師填寫教師評語，由教學(xué)秘書審核簽字，逾期不補。1.2.3檢查階段。成立教學(xué)質(zhì)量檢查組，每季度到教研室檢查教學(xué)檔案，抽選帶教老師考核教學(xué)查房、病區(qū)小講課、教學(xué)病例討論、操作帶教水平，并進行點評。檢查學(xué)生實習(xí)鑒定手冊，對填寫不完整或出科考核不合格者將不予以出科，填寫完整和考核合格后方可進入下一科室輪轉(zhuǎn)。組織學(xué)生了解實習(xí)情況并對教研室和帶教老師進行評價。各類評價結(jié)果均納入季度教學(xué)質(zhì)量檢查指標(biāo)，季度教學(xué)質(zhì)量檢查結(jié)果與科室季度獎金掛鉤，按照醫(yī)院質(zhì)量管理方案予以扣罰。帶教老師教學(xué)工作與年度評優(yōu)、個人職稱聘任掛鉤。1.2.4處理階段。反饋教學(xué)管理評價意見。匯總督導(dǎo)檢查結(jié)果和存在的問題、學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果和建議并反饋至各教研室，對獲得好評的師生進行表揚，對存在問題要求教研室規(guī)定時間內(nèi)提出整改方案，包括分析原因、提出改進措施及整改完成時間。下一季度教學(xué)質(zhì)量檢查時重點檢查上一季度存在問題的整改情況，包括具體整改措施、采取措施的時間、完成情況以及所取得的成效，附照片作為佐證材料。落實獎懲措施。采用學(xué)生投票提名、教學(xué)管理領(lǐng)導(dǎo)小組開會選舉的方式評選優(yōu)秀教研室、優(yōu)秀教學(xué)秘書、優(yōu)秀帶教老師。對承擔(dān)實習(xí)生理論大課、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、病區(qū)小講課等教學(xué)活動的帶教教師發(fā)放教學(xué)補貼。對教學(xué)上獲得的榮譽予以獎勵并進行全院表揚。對教學(xué)意識不強且學(xué)生反映強烈的老師，或出現(xiàn)教學(xué)差錯與教學(xué)事故的老師，予以取消帶教資格。匯總各類問題，開始下一輪PDCA循環(huán)。

1.3觀察指標(biāo)

（1）教學(xué)質(zhì)量檢查結(jié)果。每季度對教研室進行教學(xué)質(zhì)量檢查，評價指標(biāo)包括檢查教學(xué)檔案記錄、教學(xué)活動落實情況，抽選帶教老師考核教學(xué)查房、病區(qū)小講課、教學(xué)病例討論、操作帶教水平?？偡?00分，得分越高，教學(xué)質(zhì)量越高。（2）學(xué)生滿意度。每季度組織學(xué)生對實習(xí)科室和帶教老師進行評價，包括科室重視程度、實習(xí)生管理、實習(xí)安排是否合理、教學(xué)活動是否按時落實、出科考核是否及時、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范、教師帶教態(tài)度、理論知識的傳授、操作機會、操作指導(dǎo)示范、教師能否有問必答、醫(yī)療文書修改是否認(rèn)真?？偡?00分，得分越高，學(xué)生滿意度越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

應(yīng)用PDCA循環(huán)法前后18個月，通過1.3觀察指標(biāo)中所述的過程，將干預(yù)前每季度10個教研室教學(xué)質(zhì)量檢查結(jié)果60例和269人次學(xué)生評價結(jié)果原始數(shù)據(jù)，與干預(yù)后每季度10個教研室教學(xué)質(zhì)量檢查結(jié)果60例和163人次學(xué)生評價結(jié)果原始數(shù)據(jù)進行比較，比較結(jié)果見表1。表1顯示應(yīng)用PDCA循環(huán)法后教學(xué)質(zhì)量檢查結(jié)果和學(xué)生評價結(jié)果均高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

隨著新時代我國高度醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的需要，對高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)基地提出新的要求[8]，尤其是醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)管理，傳統(tǒng)的教學(xué)方式忽視了學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，已不符合社會發(fā)展的實際需求，應(yīng)開發(fā)具有個性化的帶教模式，以提高臨床教學(xué)基地整體的教學(xué)質(zhì)量[9]。PDCA循環(huán)管理方法用于提高醫(yī)院管理質(zhì)量被證明是有效的管理工具[10]。PDCA管理是一個階梯式循環(huán)上升的過程，質(zhì)量管理過程無終點，不斷解決問題的過程才是逐步提高質(zhì)量的過程。教學(xué)質(zhì)量管理需要各教研室和各帶教老師全身心投入，環(huán)節(jié)多，涉及面廣，該方法是一種包括發(fā)現(xiàn)問題、落實措施、全面檢查、處理問題等步驟的管理工具[11]，可透過現(xiàn)象對問題本質(zhì)進行探尋，不斷完善相關(guān)管理計劃[12]，在管理實踐中減少臨床實習(xí)學(xué)生的教學(xué)問題[13]，教學(xué)質(zhì)量能夠得到明顯提高。教學(xué)質(zhì)量提高將吸引更多院校建立實習(xí)合作關(guān)系，吸引更多學(xué)生來院實習(xí)，也將對醫(yī)院和教研室提出更高的要求，這符合循環(huán)管理模式。同時，醫(yī)院承擔(dān)院校醫(yī)學(xué)教育情況是國家三級公立醫(yī)院績效考核重要指標(biāo)，運用了PDCA管理工具后，教學(xué)質(zhì)量在持續(xù)改進過程中得到逐步提高。處理階段（A）是PDCA循環(huán)的總結(jié)階段，是承上啟下的階段，既是總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)的階段，也是解決問題的階段，為下一循環(huán)打基礎(chǔ)的階段[14]。大多數(shù)非直屬附屬醫(yī)院的教學(xué)管理有計劃、有實施、有檢查，但忽視處理問題環(huán)節(jié)，或改進和跟進力度不夠。本院教學(xué)質(zhì)量檢查組每季度開展檢查，對教研室存在的問題以書面的形式逐一反饋，并要求在規(guī)定時間內(nèi)提出整改方案，由質(zhì)控員和科主任簽字確認(rèn)，并于下季度對教學(xué)質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)提升教學(xué)質(zhì)量。教研室之間、帶教老師之間相互學(xué)習(xí)，對表現(xiàn)突出者給予評優(yōu)評先，起到模范帶頭作用，鼓勵教研室總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，撰寫教學(xué)論文，逐步、有效推進質(zhì)量管理。如表1，試驗組教學(xué)質(zhì)量檢查結(jié)果為（97.66±1.93）分、學(xué)生評價結(jié)果為（98.84±2.39）分，均較對照組高（P＜0.05）。比較可說明臨床教學(xué)期間應(yīng)用PDCA循環(huán)法的效用較傳統(tǒng)管理法更佳，這與王金明等[15]學(xué)者的學(xué)術(shù)報道結(jié)論大致相同。本研究的臨床教學(xué)質(zhì)量管理實踐充分證明，運用PDCA循環(huán)法是科學(xué)有效的，使教學(xué)情況得到及時反饋，促進教學(xué)相長。同時，有效提高教學(xué)質(zhì)量，持續(xù)改進教學(xué)管理問題，能夠逐步縮小非直屬附屬醫(yī)院與直屬附屬醫(yī)院教學(xué)水平的差距，值得各非直屬附屬醫(yī)院深入推廣。

作者:鄭佩榆 郭曉玲 蘇晞 高平明 夏承來 單位:南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院科教科