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1構(gòu)建“階段性、層次化”的實(shí)驗(yàn)課程新體系

1.1階段性

“階段性”是指根據(jù)醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律，把外科技能學(xué)分為外科基本技能、外科?？萍寄芎屯饪凭C合技能3個(gè)依次遞進(jìn)、相互滲透的實(shí)驗(yàn)教學(xué)階段。外科基本技能是第1階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)，包括無(wú)菌術(shù)（洗手、手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾等）、外科基本操作（切開、分離、縫合、結(jié)扎、拆線等）、換藥術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等5個(gè)試驗(yàn)項(xiàng)目，旨在培養(yǎng)學(xué)生的無(wú)菌觀念、手術(shù)基本技巧和外科初步臨床能力。第2階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容是外科?？萍寄埽髮W(xué)生熟悉普外科?？萍寄埽x體腸吻合術(shù)、氣管內(nèi)插管、闌尾切除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)、剖腹探查術(shù)等）、骨科專科技能（牽引術(shù)、手法復(fù)位術(shù)、固定術(shù)等）及了解其他外科?？萍寄埽ㄐ厍婚]式引流術(shù)、外科顯微技術(shù)等），此階段教學(xué)以動(dòng)物模擬手術(shù)為主，除了提高手術(shù)技巧和熟悉專科手術(shù)程序外，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生團(tuán)隊(duì)精神與合作意識(shí)的培養(yǎng)。外科綜合技能是第3階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)，主要在實(shí)驗(yàn)室開放期間的“第二課堂”時(shí)段進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目包括多發(fā)性骨折的固定與搬運(yùn)，胸、腹腔開放性創(chuàng)傷的急救等，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的現(xiàn)場(chǎng)急救處置和臨床技能綜合運(yùn)用能力，以及根據(jù)疾病的“輕重緩急”做出臨床決策的思維能力。從近幾年的教學(xué)實(shí)踐和教學(xué)效果看，“階段性”實(shí)驗(yàn)教學(xué)各階段教學(xué)目標(biāo)明確，重點(diǎn)突出，比較好地整合了以前相對(duì)分散的教學(xué)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了外科技能從低到高、從簡(jiǎn)單到綜合的遞進(jìn)式教學(xué)，有助于學(xué)生外科臨床技能的提高和臨床思維的培養(yǎng)。

1.2層次化

“層次化”是指在“階段性”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改建、更新試驗(yàn)項(xiàng)目，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)要求，把試驗(yàn)項(xiàng)目分為“基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)”、“綜合性實(shí)驗(yàn)”和“拓展性實(shí)驗(yàn)”3個(gè)層次類型?！盎A(chǔ)性實(shí)驗(yàn)”以驗(yàn)證為主，教學(xué)中強(qiáng)調(diào)技能培訓(xùn)的系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。以無(wú)菌術(shù)為例，通過(guò)教師集中示教和學(xué)生分組練習(xí)，要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成從洗手到患者手術(shù)區(qū)域消毒、再到鋪巾、最后到穿手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套等一整套完整的操作流程，教師在每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行同步指導(dǎo)，強(qiáng)化學(xué)生的無(wú)菌觀念培養(yǎng)。“綜合性實(shí)驗(yàn)”主要是第2階段的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，采取模擬手術(shù)的形式開展教學(xué)。具體實(shí)施是由4～5名學(xué)生組成手術(shù)團(tuán)隊(duì)，在教師的指導(dǎo)下共同討論、制訂手術(shù)方案，然后分別承擔(dān)主刀、一助、麻醉醫(yī)師和器械護(hù)士等角色，共同完成一臺(tái)模擬手術(shù)?！巴卣剐詫?shí)驗(yàn)”相對(duì)于前2個(gè)層次實(shí)驗(yàn)，教學(xué)內(nèi)容更突出了設(shè)計(jì)性和創(chuàng)新性，重在學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)。目前，已完成試驗(yàn)項(xiàng)目改造6個(gè)、新開試驗(yàn)項(xiàng)目3個(gè)，“綜合性實(shí)驗(yàn)”和“拓展性實(shí)驗(yàn)”的比例超過(guò)70%，形成了教學(xué)內(nèi)容由驗(yàn)證到提高、再到創(chuàng)新的3個(gè)層次項(xiàng)目群，為“階段性”實(shí)驗(yàn)教學(xué)提供了有力支撐，較好地實(shí)現(xiàn)了外科臨床技能教學(xué)的有序銜接、逐步提高。

2推行以“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方法改革

堅(jiān)持“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，在3個(gè)階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)中均采取“小班制、小組式”教學(xué)，并積極推行以“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方法改革。首先，在學(xué)生“學(xué)”的方面。依據(jù)“分工合作、自由組合”的原則，要求每個(gè)小班內(nèi)每4～5名學(xué)生組成1個(gè)學(xué)習(xí)小組，在教師指導(dǎo)下按照課前自學(xué)、課中討論、課后總結(jié)的模式開展自主學(xué)習(xí)，并完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告或?qū)W習(xí)手冊(cè)的填寫。此外，學(xué)習(xí)小組的組合形式還可以拓展到大學(xué)生科技創(chuàng)新項(xiàng)目研究、醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽及醫(yī)學(xué)生基層社會(huì)實(shí)踐等各種活動(dòng)中。根據(jù)近幾年的教學(xué)體會(huì)，認(rèn)為“小班制、小組式”這種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)，能夠較好地營(yíng)造出注重溝通、協(xié)作互助的學(xué)習(xí)導(dǎo)向，有利于學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力和批判性思維的培養(yǎng)。其次，在教師“教”的方面，堅(jiān)持貫徹教師在“做中教”的教學(xué)原則。例如，在模擬手術(shù)示教中，教師與1個(gè)學(xué)習(xí)小組共同組成手術(shù)團(tuán)隊(duì)，教師擔(dān)任主刀或一助，與小組其他成員合作完成整臺(tái)手術(shù)。在這過(guò)程中，教師同步講解手術(shù)的基本步驟、手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)，引導(dǎo)、鼓勵(lì)學(xué)生完成各自角色任務(wù)，對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)的操作問(wèn)題或配合問(wèn)題進(jìn)行啟發(fā)式指出，其他學(xué)習(xí)小組現(xiàn)場(chǎng)討論并糾正，由此形成團(tuán)隊(duì)分工合作、臺(tái)上臺(tái)下互動(dòng)的良好學(xué)習(xí)氛圍。“做中教”的教學(xué)形式，融合了引導(dǎo)式、問(wèn)題式、交互式等多種教學(xué)方法，極大地刺激了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和參與性，不僅有助于學(xué)生外科臨床技能的培養(yǎng)與提高，而且對(duì)臨床思維、協(xié)作意識(shí)的養(yǎng)成及職業(yè)素質(zhì)塑造起到了潛移默化的作用。

3完善客觀結(jié)構(gòu)化

臨床考試培訓(xùn)（OSCE）OSCE提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，是目前公認(rèn)的、先進(jìn)的臨床技能考核和評(píng)價(jià)方法之一。在總結(jié)本校前幾年OSCE實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》要求，通過(guò)加大考核平臺(tái)投入與建設(shè)，增設(shè)站點(diǎn)、擴(kuò)充考核內(nèi)容，優(yōu)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并增加臨床思維能力及醫(yī)學(xué)人文技能的考核權(quán)重，加強(qiáng)考官和“標(biāo)準(zhǔn)化患者”培訓(xùn)等多種手段和形式，進(jìn)一步完善外科學(xué)臨床技能考核體系?？己私Y(jié)果作為獨(dú)立實(shí)驗(yàn)課程成績(jī)，列入學(xué)生的學(xué)分，并成為全國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽選拔的主要參考依據(jù)之一。

4加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)建設(shè)

2006年，通過(guò)整合本校和吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院的資源，組建了吉首大學(xué)臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心。中心建筑面積5000m2，儀器設(shè)備總價(jià)值1200余萬(wàn)元，專職教師10人。中心下設(shè)外科、內(nèi)科、兒科等10余個(gè)實(shí)驗(yàn)室，外科實(shí)驗(yàn)室分為外科基本技能、外科?？萍寄?、外科綜合技能3個(gè)實(shí)驗(yàn)分室。在建設(shè)布局上，模仿醫(yī)院和手術(shù)室配置，盡可能與真實(shí)的臨床環(huán)境一致。中心于2012年成為“湖南省實(shí)踐教學(xué)示范中心”，2013年成為國(guó)家級(jí)首批“臨床技能綜合培訓(xùn)中心”，是面向武陵山片區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的多學(xué)科融合、多專業(yè)共享的集醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)、全科醫(yī)生培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試“四位一體”的開放式公共教學(xué)平臺(tái)，為外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革奠定了基礎(chǔ)。近幾年中心在建設(shè)中，進(jìn)一步加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室“開放式”教學(xué)的力度。根據(jù)“課外開放、學(xué)生預(yù)約、因材施教、講求實(shí)效”的原則，中心采取“第二課堂”、外科科技創(chuàng)新項(xiàng)目、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、臨床技能競(jìng)賽等多種形式，增加實(shí)驗(yàn)室的開放時(shí)間和開放內(nèi)容，提高實(shí)驗(yàn)室資源的利用率，為學(xué)生技能訓(xùn)練和自主學(xué)習(xí)提供平臺(tái)。其中，“第二課堂”除承擔(dān)第3階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)外，還定期舉辦外科學(xué)進(jìn)展和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)方面的講座。外科科技創(chuàng)新項(xiàng)目鼓勵(lì)學(xué)生自擬外科實(shí)驗(yàn)課題，開展動(dòng)物創(chuàng)傷模型構(gòu)建、局部解剖學(xué)與外科基本技能整合等實(shí)驗(yàn)，中心為自擬課題配備指導(dǎo)教師，并為實(shí)驗(yàn)提供全方位支持。通過(guò)在實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)時(shí)間和形式上的全方位開放，進(jìn)一步拓展了實(shí)驗(yàn)教學(xué)的空間和時(shí)間。

5結(jié)論

近年來(lái)，通過(guò)積極采納《標(biāo)準(zhǔn)》提出的要求和標(biāo)準(zhǔn)，從學(xué)校的實(shí)際出發(fā)，不斷進(jìn)行外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革和實(shí)踐，形成了符合學(xué)校辦學(xué)定位的實(shí)踐教學(xué)特色，為培養(yǎng)面向基層的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專門人才提供了重要支撐。但目前在臨床技能評(píng)價(jià)、人文精神培養(yǎng)、創(chuàng)新能力提高等方面仍存在不足，需在下一階段教學(xué)實(shí)踐和改革中不斷摸索和完善。

作者：羅家順杜建林楊明艷向志鋼黃建軍魏仁國(guó)陳艷黃珊珊?jiǎn)挝唬杭状髮W(xué)教務(wù)處醫(yī)學(xué)育辦公室吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教研室吉首大學(xué)第附屬醫(yī)院湘西自治州人民醫(yī)院科教科