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本文作者：劉曉航陶海作者單位：武警總醫(yī)院眼科淚器病中心

淚囊炎的超聲檢查

慢性淚囊炎是眼科常見病和多發(fā)病，淚道阻塞時，淚液長期滯留在淚囊內(nèi)，為細(xì)菌繁殖提供有利條件，引起淚道壁充血水腫，淚囊黏膜感染，產(chǎn)生黏液性或膿性分泌物，形成淚囊炎。湯喜成等［19］用7．5MHz、靈敏度為0～51dB(淚道部探查選用36～42dB)的超聲對20名(男女各10名)正常成人的淚囊進(jìn)行掃描，A型和B型超聲顯示，正常淚囊為橢圓形，頂端鈍圓，在淚囊與鼻淚管交界處陡然變窄，淚囊前壁與始切面回聲像融為一體，后壁清晰，呈線條狀，腔內(nèi)無反射，或有極少點(diǎn)狀反射，在降低靈敏度時消失，其橫徑最寬5.5mm，最窄3．0mm，平均4．2mm，并證明兩側(cè)淚囊無明顯差異，男女無明顯差異。對25例急、慢性淚囊炎進(jìn)行掃描:A型和B型超聲均顯示淚囊不規(guī)則擴(kuò)大，囊壁稍增厚，淚囊內(nèi)充滿黏性分泌物，說明有炎性水腫及浸潤，其中，慢性淚囊炎:B型超聲掃描顯示淚囊有較多點(diǎn)狀回聲，A型超聲掃描顯示平段內(nèi)有少許低小波，降低靈敏度時消失，沖洗淚囊時，淚囊無明顯擴(kuò)大;急性淚囊炎:A型超聲和B型超聲掃描均顯示淚囊明顯增大，B型超聲顯示淚囊不規(guī)則擴(kuò)大，腔內(nèi)有密集點(diǎn)片狀回聲，A型超聲顯示平段內(nèi)有密集低到中高波，降低靈敏度時，B型超聲的點(diǎn)片狀反射大部分消失，A型超聲的低到中高波降低，這說明淚囊充滿黏稠膿性分泌物，同時顯示淚囊壁明顯增厚。對鼻淚管阻塞及其手術(shù)過程進(jìn)行觀察:手術(shù)探查證明淚囊大小及形態(tài)與超聲掃描所見基本一致。并且術(shù)前經(jīng)X光碘油造影顯示淚囊，淚囊約綠豆大，邊界欠清晰，其中央充盈不全，上方有碘油遺漏的偽影。同時進(jìn)行B型超聲掃描，結(jié)果顯示淚囊寬4．0mm，長11．0mm，淚囊上1/3段顯示一斜形線狀回聲，對比結(jié)果顯示，超聲所得信息明顯優(yōu)于X光碘油造影。趙彥秋等［20］應(yīng)用PHILIPSHDI5000和PHILIPSHDI4000CDFI超聲診斷儀和L12-5探頭，對臨床診斷為慢性淚囊炎的269例326眼進(jìn)行術(shù)前檢查，結(jié)果顯示CDFI超聲可直觀地顯示淚囊周圍腫物與淚囊的毗鄰關(guān)系或淚囊內(nèi)腫物的位置、大小及腫物的性質(zhì)，可以指導(dǎo)制定手術(shù)方案。趙慧暢等［21］使用BME200眼科超聲診斷儀，對68例慢性淚囊炎的患者進(jìn)行觀察比較淚囊內(nèi)注射慶大霉素前后淚囊的大小，決定慢性淚囊炎的手術(shù)方式，結(jié)果顯示:注藥后低回聲區(qū)＜3．0mm×6．0mm的患者，淚囊過小，最佳手術(shù)方式為淚囊摘除術(shù);注藥后低回聲區(qū)≥3．0mm×6．0mm，但注藥前后低回聲區(qū)大小無明顯變化患者，最佳手術(shù)方案為淚道插管術(shù);注藥后，淚囊明顯擴(kuò)大，擴(kuò)大范圍≥3．0mm×6．0mm的患者，適用淚囊鼻腔吻合術(shù)。

淚小管疾病的超聲檢查

淚小管炎是一種較少見的眼科疾病，臨床易誤診，有報(bào)道其致病菌為放線菌，如能明確診斷，其治療并不難［22-23］。我們常用于眼部的超聲一般是7～10MHz，對淚小管不能顯像，Tost等［24］報(bào)道使用20MHz的扇形掃描儀并結(jié)合超聲診斷系統(tǒng)，可以較清晰的對淚小管進(jìn)行探查和定位，并發(fā)現(xiàn)對淚小管直徑的測量要比普通眼科超聲所掃描出的圖像清晰，有助于慢性淚小管炎、淚道憩室及淚道結(jié)石的臨床診斷。Ostendorf等［5］研究了高頻率超聲(20MHz、30MHz、50MHz)在淚道方面的應(yīng)用，結(jié)果表明，20MHz超聲在淚小管疾病中具有較好的定位、定性及診斷價值。

超聲檢查對功能性溢淚患者淚道泵功能的評估

功能性溢淚是淚道因器質(zhì)性阻塞引起的溢淚之外的另一種因淚液引流系統(tǒng)功能性異常引起的溢淚。最近，馬雪蓮等［25］綜述了功能性溢淚的病因:廣義的功能性溢淚的病因包括淚道泵功能障礙、球結(jié)膜松弛癥、淚阜肥大、下眼瞼松弛、淚點(diǎn)和眼瞼位置異常等;狹義的功能性溢淚的病因則是特指淚道泵功能障礙。Detorakis等［26］報(bào)道了淚道泵功能障礙時，淚液不能正常的被吸入淚囊，從而導(dǎo)致溢淚。Narayanan等［27］敘述了淚道泵的功能，睜眼時，淚液在毛細(xì)血管及吸引力的作用下，淚液進(jìn)入淚小管;閉眼時，在內(nèi)眥韌帶的壓力下，淚小管變短，淚囊擴(kuò)張，借助負(fù)壓吸入淚液;再次睜眼時，淚囊收縮，使淚液進(jìn)入鼻腔。Pavlidis等［28］使用15MHz超聲對14例正常受檢者和6例淚道阻塞患者行眨眼瞬間的檢查，觀察淚囊在引流淚液時的作用，結(jié)果顯示:眨眼時，內(nèi)眥韌帶壓迫鼻側(cè)淚囊，眼瞼關(guān)閉完成時壓迫淚小管和淚囊，加壓使液體通過引流系統(tǒng)，睜眼時淚囊膨脹抽吸淚液，在淚小點(diǎn)開放之后，淚小管和淚囊抽吸系統(tǒng)重裝，并且伴有淚液流動。因此，正常人由閉眼到睜眼時淚囊容積減小50%，而淚道阻塞患者只減少15%。

超聲在淚小管斷裂二期吻合斷端定位中的應(yīng)用

陳舊性淚小管斷裂的二期吻合是淚器病診治工作中的一個難點(diǎn)。相對淚小管顳側(cè)斷端而言，鼻側(cè)斷端的尋找比較困難。因此尋找一個能夠?qū)I小管斷端準(zhǔn)確定位的影像學(xué)檢查技術(shù)，成為淚小管斷裂二期吻合術(shù)成功的關(guān)鍵。國內(nèi)陶海等［8］率先采用UBM對2例診斷明確的陳舊性淚小管斷裂斷端進(jìn)行定位檢查，結(jié)果顯示，UBM檢查能較清晰地顯示陳舊性眼瞼瘢痕范圍，確定眼瞼瘢痕兩側(cè)淚小管斷端位置，并根據(jù)檢查結(jié)果成功行陳舊性淚小管斷裂二期吻合術(shù)。UBM檢查能在有效探查深度內(nèi)，較清晰地顯示陳舊性眼瞼瘢痕范圍，對陳舊性淚小管斷裂的斷端定位有較好的應(yīng)用價值。

超聲檢查的優(yōu)勢和不足

1超聲檢查的優(yōu)勢

超聲較CT、MRI等檢查技術(shù)而言，是一種輻射很小、無創(chuàng)傷的檢查手段，且操作簡單、重復(fù)性好，可以對患者進(jìn)行連續(xù)動態(tài)觀察;而CDFI可以提供普通B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查技術(shù)所測不到的血流動力學(xué)資料;超聲三維成像在保留二維超聲成像所有信息的同時，可以提供非常形象直觀的三維立體圖像，顯示組織結(jié)構(gòu)的立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、表面特征、空間位置關(guān)系等，可單獨(dú)提取和顯示感興趣結(jié)構(gòu)，精確測量容積或體積。

2淚道超聲檢查的缺點(diǎn)

由于鼻骨的遮擋，超聲檢查對淚囊下端及鼻淚管均不能顯影。普通B型超聲分辨率較低，圖像成像不清晰，淚道UBM檢查尚無成形的專用的藕合劑罩杯。

尚待解決的問題

目前尚待解決的問題有:(1)因?yàn)楣切詼I道的影響，目前淚道超聲檢查只針對鼻淚管之上的膜性淚道部分，骨性鼻淚管內(nèi)的膜性淚道部分的超聲檢查有待研究;(2)淚道超聲檢查的統(tǒng)一的操作規(guī)范有待建立;(3)國人的淚道超聲影像解剖學(xué)資料有限，相關(guān)的正常值有待確定;(4)B型超聲的分辨率有待進(jìn)一步提高，UBM的掃描深度有待進(jìn)一步加大，CDFI掃描缺乏對正常和異常頻譜形態(tài)的統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)，尚未建立統(tǒng)一的正常值;(5)超聲檢查用于淚道泵機(jī)能評估的標(biāo)準(zhǔn)有待確立。