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本文作者：保明芳李佳敏作者單位：昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

在臨床工作中常常會遇到各種各樣病因?qū)е潞粑?、心跳驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后的昏迷患者，許多患者雖然復(fù)蘇成功，但仍處于重度昏迷狀態(tài)。如何對這類昏迷的患者進行準確的、客觀的、正確的評估，是考驗每個臨床醫(yī)生的難題，也是半個世紀來神經(jīng)科學(xué)工作的重要方向之一。愈來愈多的研究證明，加強判定指標的動態(tài)監(jiān)測和分析可提高評估的可靠性，為臨床治療提供重要的參考，為醫(yī)療決策提供科學(xué)的依據(jù)。其中腦電圖的動態(tài)監(jiān)測就不失為一種方便、快捷的檢測手段。為了觀察腦電圖動態(tài)變化與患者預(yù)后的關(guān)系，筆者對2003年1月～2011年12月本院急診科、康復(fù)科、消化科、SICU病房收治的14例患者進行了動態(tài)評估，旨在尋找正確的評估標準和方法。

1資料與方法

1.1一般資料

14例患者全部為2003年1月～2011年12月本院急診科、康復(fù)科、消化科、SICU病房收治的由于不同的原因出現(xiàn)了呼吸心跳驟停，并在院內(nèi)進行了心肺復(fù)蘇的患者。其中，男5例，女9例，年齡27～73歲。所有患者復(fù)蘇成功后仍處于深度昏迷狀態(tài)。

1.2臨床資料

意識狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）；7項腦干反射（瞳孔對光反射、角膜反射、頭眼反射、眼前庭反射、頸睫反射、咽反射、咳嗽反射）；4項腦神經(jīng)支配的活動（瞬目、磨牙、哈欠、吞咽）；脊髓反射（深反射、淺反射、病理反射）；脊髓自動反射（頸以下疼痛反射）；脊神經(jīng)支配的活動（自主運動、去腦強直或去皮層強直）。14例患者中，意識狀態(tài)均為深昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分，腦干反射消失14例，脊髓反射消失11例，出現(xiàn)病理反射3例，去皮層強直7例，去大腦強直4例，出現(xiàn)脊髓自動反射3例。

1.3臨床評定標準

分為4種情況，（1）意識恢復(fù)：在心肺復(fù)蘇后24h至1個月內(nèi)意識恢復(fù)正常，遺留部分神經(jīng)功能缺損；（2）臨床死亡：在復(fù)蘇后當天至1周內(nèi)經(jīng)臨床醫(yī)生判定為臨床死亡；（3）腦死亡[1-2]：深昏迷持續(xù)1周以上，無自主呼吸，完全依靠人工呼吸機輔助呼吸，腦干反射消失，腦電圖提示電靜息；（4）持續(xù)植物狀態(tài)[3-5]：認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；保持正常呼吸和血壓；有睡眠—覺醒周期；不能理解和表達言語；能自動或在刺激下睜眼；可有無目的的眼球追蹤活動；丘腦下部和腦干功能基本保存，此種狀態(tài)持續(xù)時間超過1個月。

1.4腦電圖資料

采用南京偉思生產(chǎn)的VEEG便攜式16導(dǎo)腦電圖機，按國際10/20系統(tǒng)放置16個電極、參考電極置于雙側(cè)耳垂，地線置于前額正中，采用橋式電極，單、雙極導(dǎo)聯(lián)分別描記。在記錄最平穩(wěn)時給予聲音刺激和疼痛刺激。時間常數(shù)0.3s，濾波35Hz，每次記錄時間為30～60min。初次檢查為復(fù)蘇成功后當天至1周內(nèi)，并根據(jù)具體情況分別于1、2、3、4周進行復(fù)查并進行前后對比，平均檢查次數(shù)均在2次以上。腦電圖檢查結(jié)果采用Young分級[6]，共分為6級，Ⅰ級：δ波/θ波>50%的記錄（非α昏迷），Ⅰa有反應(yīng)性，Ⅰb無反應(yīng)性；Ⅱ級：三項波昏迷；Ⅲ級：爆發(fā)-抑制，Ⅲa有癇樣活動，Ⅲb無癇樣活動；Ⅳ級：α昏迷/θ昏迷/紡錘波昏迷（沒有反應(yīng)性）；Ⅴ級：癲癇樣活動（非爆發(fā)-抑制模式），Ⅴa廣泛性，Ⅴb局灶性或多發(fā)性；Ⅵ級：抑制，Ⅵa波幅<20μV，>10μV，Ⅵb波幅<10μV。反應(yīng)性檢查記錄耳邊聲音刺激（呼喊名字）和疼痛刺激（按壓甲床）時的EEG變化，兩種刺激引起的EEG變化均視為有反應(yīng)性。

2結(jié)果

2.1臨床轉(zhuǎn)歸

全部14例患者，按照臨床評定標準判定最后的轉(zhuǎn)歸為：意識恢復(fù)4例；臨床死亡5例；腦死亡3例；持續(xù)植物狀態(tài)2例。

2.2腦電圖檢查評價

首次EEG檢查14例均為重度異常，詳見表1。其中Ⅰ級2例；Ⅱ級2例；Ⅲ級1例；Ⅳ級2例；Ⅴ級2例。1周后復(fù)查9例（有5例患者已在1周內(nèi)死亡），其中，原來分級為Ⅰ、Ⅱ級的4例患者，EEG異常程度有改善，其后，在1個月之內(nèi)意識恢復(fù)，遺留有部分神經(jīng)功能缺損。5例患者EEG異常程度加重或無改善，之后3例腦死亡，2例成PVS。而診斷為PVS的2例患者，1例共檢查3次，初次為中-高幅廣泛性δ波及θ慢波節(jié)律的基礎(chǔ)上有多發(fā)性的癇樣放電，后2次復(fù)查（分別在7、14d時）均呈低-中波幅的廣泛性δ波及θ波節(jié)律，有陣發(fā)性的癇樣放電，但癇樣放電的數(shù)量明顯減少，背景慢波的波幅較初次檢查時降低；另1例共檢查10次，在1個月時曾有過一度的好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為在中-高幅的δ波、θ波背景上有少量癇樣活動，但后來因并發(fā)肺部感染，導(dǎo)致病情反復(fù)、后惡化，出現(xiàn)了缺氧后肌陣攣，最終呈PVS。而其隨后多次復(fù)查后EEG均無改善，1年后復(fù)查EEG仍表現(xiàn)為廣泛性的低-中波幅的δ波及θ波節(jié)律，無癇樣活動。

2.3腦電圖與預(yù)后的關(guān)系

從上述結(jié)果可以看出，首次EEG檢查分級為Ⅰ、Ⅱ級者，4例意識均恢復(fù)；分級為Ⅵ級者5例，2例死亡，3例腦死亡；分級為Ⅲ級者1例，死亡；分級為Ⅳ級、Ⅴ級者各2例最終各死亡1例，成PVS各1例。以上結(jié)果說明：如果首次EEG檢查就表現(xiàn)為低平電位、電靜息或爆發(fā)-抑制者經(jīng)治療后，恢復(fù)的概率最低，預(yù)后最差，最終結(jié)局多為死亡、腦死亡，少數(shù)成為PVS；如果首次EEG檢查為慢波節(jié)律者波幅越高、頻率越快則預(yù)后較好；波幅越低、頻率越慢者預(yù)后越差。分級為中間者，預(yù)后與其后的動態(tài)變化有關(guān)，如果EEG有逐漸好轉(zhuǎn)趨勢，尤其是波幅由低到高、頻率由慢變快者，則預(yù)后較好；若EEG動態(tài)監(jiān)測無改善或異常的嚴重程度反而加重者，預(yù)后較差。

3討論

呼吸心跳驟停、心肺復(fù)蘇后部分患者常常處于嚴重的昏迷狀態(tài)，為了合理地使用醫(yī)療資源，減輕社會和家庭的負擔(dān)，必須對患者的預(yù)后做出判斷，從而做出相應(yīng)的醫(yī)療決策。呼吸心跳停止后復(fù)蘇成功的標志已不再僅僅是心肺功能的恢復(fù)，腦的存活與功能的恢復(fù)關(guān)系到生命的治療和意義。

心肺復(fù)蘇成功后許多患者的轉(zhuǎn)歸可能是腦死亡或PVS，此時對其預(yù)后的判斷極其重要。一方面要節(jié)約有限的醫(yī)療資源，另一方面需要有力的證據(jù)來說服患者家屬，此時簡單易行的辦法就是腦電圖的證據(jù)。腦電圖是研究腦功能的重要手段，在臨床上不僅用于腦部疾病的診斷，而且也是腦功能監(jiān)護的重要手段。在復(fù)蘇早期進行EEG檢查，對預(yù)后判斷有指導(dǎo)意義。目前EEG作為診斷腦死亡最常用的輔助檢查之一，已被國內(nèi)外的專家認可[1-2]。

以往多數(shù)學(xué)者研究認為PVS患者的EEG改變應(yīng)該是無腦電活動（ECI），但后來的研究發(fā)現(xiàn)PVS患者的EEG可為彌散性、非特異性、多形性的δ或θ活動，也可見等電位腦電圖，無反應(yīng)的α節(jié)律，極少部分患者的EEG可以正常[5-6]。隨著腦功能的好轉(zhuǎn)，δ波或θ波逐漸減少，α節(jié)律重新出現(xiàn)。因此，EEG的改善預(yù)示著腦功能的恢復(fù)，以及意識清醒的可能[7]。

而近期報道認為PVS患者有各種EEG表現(xiàn)，包括廣泛性低波幅慢波、爆發(fā)-抑制、雙側(cè)的假性周期性復(fù)合波、癲癇樣放電、彌散性無反應(yīng)性α或δ活動，甚至表現(xiàn)為僅屬于輕度異常的相當有序的覺醒與睡眠腦波。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)EEG的動態(tài)變化對于PVS患者的預(yù)后判斷有一定的指導(dǎo)意義。

一些特殊類型的EEG模式如α昏迷、爆發(fā)-抑制、低電壓模式均提示嚴重預(yù)后不良，其中，爆發(fā)-抑制圖型是瀕臨死亡的一種腦電表現(xiàn)[8]。波率較、快波幅高提示預(yù)后較好，反之預(yù)后差。平坦活動或電靜息狀態(tài)提示預(yù)后極為不良，但應(yīng)排除體溫、臨床用藥等因素的影響。本組資料觀察與上述相符。同時若能在動態(tài)觀察或連續(xù)檢測中發(fā)現(xiàn)EEG改善，則病情可能向好的方向轉(zhuǎn)化，反之，則病情有可能加重[9]。

國內(nèi)宿英英等[10]報道心肺復(fù)蘇后早期（7d內(nèi)）EEG顯示全面抑制和爆發(fā)-抑制模式預(yù)測預(yù)后不良準確、可靠，慢波增多模式預(yù)測預(yù)后良好準確、可靠。α/θ昏迷模式預(yù)測預(yù)后不良的準確性及可靠性有限。從筆者的觀察結(jié)果顯示：如果初次EEG檢查就表現(xiàn)為爆發(fā)-抑制、電靜息、低平電位者，經(jīng)治療后，恢復(fù)的概率最低，多為臨床死亡或腦死亡，少數(shù)成為持續(xù)植物狀態(tài)；如果EEG表現(xiàn)為慢活動者，尤其是波幅為中-高幅的患者，預(yù)后較好，意識多能完全恢復(fù)，僅遺留部分神經(jīng)功能缺損。對于在成功地進行了CPCR后仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如果EEG表現(xiàn)為α活動的患者要注意和正常的α節(jié)律鑒別?，F(xiàn)在認為它是一種新產(chǎn)生的異常的α頻段活動，它與正常清醒安靜狀態(tài)下的α節(jié)律不同[11]。這種節(jié)律的特點是：分布廣泛，常以前頭部為主；調(diào)節(jié)不良；對感覺刺激包括有害刺激無反應(yīng)；不伴有光驅(qū)動反應(yīng)?？傊珽EG動態(tài)監(jiān)測有逐漸好轉(zhuǎn)趨勢者，預(yù)后較好；EEG動態(tài)監(jiān)測無改善或異常的嚴重程度加重者，預(yù)后較差。如果第1次EEG分級為中間級別者，預(yù)后與其后EEG的動態(tài)變化密切相關(guān)。EEG異常程度加重的患者預(yù)后很差；EEG有所改善的患者預(yù)后較好。此外，不同的病因所導(dǎo)致的昏迷各有不同的預(yù)后，其中缺氧性腦病及腦血管病的預(yù)后相對較差，其余的則相對較好。

由于腦電圖動態(tài)檢測對腦功能的判斷敏感性高，對CPCR患者的預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義，而且該檢查無創(chuàng)、方便、快捷，因此在成功進行CPCR后早期應(yīng)用EEG對患者進行動態(tài)檢測，可對患者的治療及預(yù)后評估提供及時，準確、可靠的決策依據(jù)，值得在臨床推廣使用。但由于腦電圖檢查影響其結(jié)果的干擾因素較多，因此檢查時操作一定要規(guī)范，在下結(jié)論時一定要謹慎，要緊密結(jié)合臨床及其他實驗室檢查，而且要動態(tài)觀察，前后對比，這樣才能提高檢測的準確性。