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術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理肥胖冠心病患者因其術(shù)前合并癥多，心理負(fù)擔(dān)大，加上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，常產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng)，致使患者植物神經(jīng)功能失調(diào)、代謝紊亂、血壓波動(dòng)、心率變異性降低，增加了心血管事件的發(fā)生。有研究表明：應(yīng)用健康教育方式進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)對(duì)減輕冠心病合并抑郁焦慮癥狀有明顯作用［2］。方法以群體為對(duì)象，共同進(jìn)行與手術(shù)、肥胖有關(guān)的健康指導(dǎo)和配合；以個(gè)體為對(duì)象，通過針對(duì)性溝通交流，減少患者焦慮、恐懼、煩躁和情緒激動(dòng)以及肥胖、合并癥帶來的自卑感和自理缺陷，增加患者安全感和被照顧感，穩(wěn)定情緒，積極配合手術(shù)。

呼吸道護(hù)理肥胖可以使呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷顯著增加，儲(chǔ)備功能降低，從而使圍手術(shù)期出現(xiàn)功能紊亂的危險(xiǎn)性大大增加［3］。術(shù)前至少戒煙1個(gè)月以上，以減少呼吸道分泌物，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)訓(xùn)練有效呼吸，因肥胖患者腹部膨隆，致胸椎后凸、腰椎前凸明顯，限制肋骨運(yùn)動(dòng)，加上橫膈上抬，肺順應(yīng)性差，所以有效呼吸鍛煉可以增加肺泡通氣量，維持必要的氣體交換，使呼吸肌協(xié)調(diào)，發(fā)揮呼吸功能潛力，克服腹肌肥厚引起的影響；呼吸鍛煉可以練習(xí)腹式深呼吸和有效咳痰，避免無效咳嗽，減少體力消耗。另外，肥胖患者胃食管反流率高［4］，對(duì)肺的損害較大，故麻醉前應(yīng)嚴(yán)格禁食，必要時(shí)行胃腸減壓。

并發(fā)癥護(hù)理CABG患者大多病程長、年齡大、常伴有合并癥，所以術(shù)前要注意觀察各種檢查結(jié)果如心電圖、肺功能、電解質(zhì)和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，及早糾正患者的生理失衡情況，尤其要注意白蛋白含量，因肥胖者的防御系統(tǒng)不健全，免疫功能較為低下［5］，若白蛋白低，更易引起術(shù)后早期感染，必要時(shí)遵醫(yī)囑術(shù)前給予抗生素預(yù)防，盡量在切皮前30min給予,以保證效果。對(duì)既往有高血壓、高血脂、糖尿病的患者，要詳細(xì)詢問病史，制訂合理的食譜，限制脂肪飲食，蛋白含量不宜太高，以植物蛋白為主比較合適，因其含纖維素多，有利于降低血膽固醇，促進(jìn)排便，如無糖尿病可采用高碳水化合物飲食；合并有糖尿病者，可根據(jù)患者身高、體重計(jì)算出總熱量，請(qǐng)營養(yǎng)師配餐，監(jiān)測(cè)血糖4次/天，積極控制合并癥。心功能差或心絞痛頻發(fā)的患者要術(shù)前常規(guī)低流量吸氧，以改善心肌缺氧狀態(tài)。術(shù)前宜選擇上肢靜脈穿刺給藥，嚴(yán)禁下肢靜脈注射，其一是因?yàn)橐Ｗo(hù)被移植的血管；其二是因?yàn)榉逝只颊咭赘箖?nèi)壓增高，致下肢靜脈回流受阻，影響治療效果。肥胖患者因血管顯露不清，穿刺前要嚴(yán)格評(píng)估血管，必要時(shí)行深靜脈穿刺。

術(shù)后護(hù)理

循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，爭取一床一護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理嚴(yán)重心律（率）失常。嚴(yán)密觀察患者神志、皮膚溫度和色澤、靜脈充盈度、尿量，依據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充血容量，防止輸液過多過快加重心衰；在嚴(yán)格控制血糖的同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量及電解質(zhì)和酸堿失衡情況，防止腎衰和體液失衡；每天查心肌酶譜及肌鈣蛋白，預(yù)防術(shù)后心肌梗死的發(fā)生；術(shù)前合并高血壓者應(yīng)控制血壓在（120～140）/（80～90）mmHg，防止血壓過高引起搭橋處血管滲血，血壓過低致臟器灌注不足。

呼吸系統(tǒng)護(hù)理CABG患者術(shù)后立即常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)保證氧氣供給，肥胖患者因肺通氣功能差，要及時(shí)行床旁胸片，定時(shí)觀察氣管插管深度及肺部聽診，適當(dāng)體療，以防治肺不張等肺部并發(fā)癥。如移植血管靠近肺部，防止大潮氣量過度通氣導(dǎo)致血管機(jī)械性撕脫。如患者存在呼吸功能不全時(shí)，應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，延長呼吸機(jī)輔助時(shí)間，增加氧濃度并正確運(yùn)用呼氣末正壓通氣（PEEP）［6］。

生活護(hù)理有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［7］肥胖、手術(shù)均是深靜脈血栓的發(fā)生因素，故CABG患者術(shù)后回到病房常規(guī)抬高患肢30°，用彈力繃帶加壓包扎，定時(shí)按摩，及早進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。麻醉清醒后生命體征平穩(wěn)可采取低坡臥位，氣管插管拔除后可采用半臥位，半臥位作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是相對(duì)經(jīng)濟(jì)、有效、簡單、安全的措施［8］，還可減輕肥胖患者在睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停所致的低氧血癥。肥胖患者體重大，組織中脂肪多，血運(yùn)阻力大［4］，極易引起壓瘡，所以要定時(shí)翻身、按摩，注意動(dòng)作幅度不宜太大，以免引起血壓波動(dòng)；定時(shí)溫水擦洗，以防贅肉重疊的皺褶處出現(xiàn)濕疹或糜爛。術(shù)后前期指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維、高蛋白、高熱量飲食，促進(jìn)傷口愈合；避免大量進(jìn)食加重胃腸及心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰加重；避免不規(guī)律飲食導(dǎo)致血糖水平紊亂，不利于傷口愈合。

結(jié)果

68例患者中1例在術(shù)中死亡，有13例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中心律失常7例，低心排綜合征1例，呼吸功能不全2例，胸部切口感染3例，均經(jīng)有效的監(jiān)護(hù)治療痊愈，手術(shù)后住院時(shí)間平均為18d，并發(fā)癥發(fā)生率為19%。經(jīng)電話回訪患者術(shù)后心絞痛癥狀均有不同程度減輕，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高。

討論

本組選取肥胖患者為護(hù)理對(duì)象，只介紹了與肥胖有關(guān)的CABG患者的個(gè)性護(hù)理。肥胖CABG患者具有一定特殊性，是因?yàn)槠湫蠧ABG風(fēng)險(xiǎn)較大，在圍術(shù)期有許多需要特別注意的問題，如心理壓力大，呼吸循環(huán)功能差，合并癥多，所以，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要的臨床意義。本組患者手術(shù)后住院時(shí)間平均為18d，并發(fā)癥發(fā)生率約為19%，與孫兆菁［6］報(bào)導(dǎo)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后住院時(shí)間平均13d，并發(fā)癥發(fā)生率約16％的結(jié)果相比，有一定差異。住院時(shí)間相對(duì)延長和并發(fā)癥發(fā)生率稍高些，分析原因肥胖冠心病患者術(shù)前合并癥多會(huì)有所影響。

作者：吳文秀單位：南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校