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1資料與方法

1．1一般資料

30例腫瘤患者中，男19例，女11例;年齡29～78歲，平均年齡51．4歲;文化程度:大學(xué)5例，高中6例，初中11例，小學(xué)6例，文盲2例(均為女性)。所有患者picc置管靜脈均選擇上肢靜脈，其中肘正中靜脈16例，頭靜脈4例，貴要靜脈10例。院外帶管時(shí)間1個(gè)月至1年，平均3．4個(gè)月。

1．2PICC置管患者院外維護(hù)方法

1．2．1針對(duì)性的對(duì)院外PICC置管患者進(jìn)行健康教育:針對(duì)不同文化程度的PICC置管患者，需要實(shí)施個(gè)性化的健康教育方式。在患者出院的時(shí)候，簽署帶管出院知情同意書，對(duì)帶管出院的患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的指導(dǎo)，應(yīng)告知患者出院后置管的肢體要避免盆浴、泡澡、游泳等以免置管部位沾水引起感染，可以做一般的家務(wù)勞動(dòng)，置管上肢不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)帶管肢體避免提重物，避免重力撞擊帶管部位，避免在陽(yáng)光下長(zhǎng)時(shí)間暴曬帶管上肢，注意保持穿刺部位的清潔干燥，夏季最好待在有空調(diào)、涼爽的房間內(nèi)。置管側(cè)上肢不得測(cè)量血壓。不能擅自撕下貼膜，發(fā)現(xiàn)貼膜有潮濕、卷邊及污染時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換。指導(dǎo)患者當(dāng)置管部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、穿刺點(diǎn)滲血、滲液、導(dǎo)管移位或脫出時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，不可擅自處理，PICC導(dǎo)管應(yīng)規(guī)律維護(hù)，1周1次換膜沖管，可來(lái)福接頭及肝素帽要每周更換1次，預(yù)防感染，不宜在出現(xiàn)異常時(shí)才選擇維護(hù)，所有操作要由專業(yè)的護(hù)士來(lái)做。

1．2．2發(fā)放PICC維護(hù)手冊(cè):為使導(dǎo)管的留置時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)揮更好的作用服務(wù)患者，出院后的健康教育至關(guān)重要，為使患者和家屬正確掌握出院后導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，更方便的記住維護(hù)時(shí)間、注意事項(xiàng)，我們編寫了PICC維護(hù)手冊(cè)發(fā)放給每一位帶管出院的患者，對(duì)不識(shí)字的患者由護(hù)理人員對(duì)其家屬進(jìn)行培訓(xùn)。維護(hù)手冊(cè)上面詳細(xì)告知出院帶管患者院外維護(hù)的注意事項(xiàng)，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的臨床表現(xiàn)，把每位患者出院時(shí)導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度、更換敷料的日期記錄在上面，避免患者遺忘更換貼膜日期。手冊(cè)上還列舉了患者所關(guān)心問題的處理方法及溫馨提示，如教會(huì)患者及家屬改良術(shù)肢衣袖以方便換膜，穿上衣時(shí)先穿置管側(cè)衣袖再穿健側(cè)衣袖，脫上衣時(shí)先脫健側(cè)衣袖再脫置管側(cè)衣袖。告訴患者為了在睡眠時(shí)保護(hù)好導(dǎo)管，避免意外脫管，也為了避免穿脫衣服時(shí)對(duì)導(dǎo)管造成損害，覆貼外可以套上松緊適宜且有彈力的織品(如長(zhǎng)筒絲襪)。在淋浴前用塑料保鮮膜將置管的肢體進(jìn)行包裹，包裹2～3圈，并將上下的邊緣用寬的松緊帶纏住或者使用膠布貼緊，以防止與水發(fā)生直接的接觸，并在淋浴之后進(jìn)行敷料檢查，如果有浸濕情況應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院更換敷料。

1．2．3規(guī)范院外護(hù)理人員的護(hù)理方法:部分患者離醫(yī)院遠(yuǎn)，往返醫(yī)院換藥有諸多不便，很多患者選擇了在院外換藥室換藥，但大多數(shù)的基層醫(yī)院沒有開展此項(xiàng)技術(shù)，沒有能力提供相關(guān)的導(dǎo)管維護(hù)。為此，我們專門制作了PICC維護(hù)視頻并配上解說發(fā)給每位帶管出院的患者，方便院外護(hù)士的學(xué)習(xí)觀摩。具體步驟如下:導(dǎo)管維護(hù)前，護(hù)理人員應(yīng)戴口罩，戴一次性圓帽及無(wú)菌手套，用六步洗手法洗手。導(dǎo)管維護(hù)的房間應(yīng)消毒，導(dǎo)管維護(hù)過程中避免無(wú)關(guān)人員出入。向患者做解釋工作，說明定期換膜的意義和重要性。撕透明貼膜時(shí)由下向上慢慢撕下，防止拔出導(dǎo)管。護(hù)理人員應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心使用2%碘伏順時(shí)針逆時(shí)針再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)消毒3次，包括外露導(dǎo)管、灰翼及肝素帽，消毒面積大于透明貼膜，操作時(shí)動(dòng)作要輕，消毒外露導(dǎo)管時(shí)要向心方向消毒，以防導(dǎo)管脫出，檢查外露導(dǎo)管有無(wú)折損及外露導(dǎo)管的長(zhǎng)度并與上次換膜長(zhǎng)度進(jìn)行對(duì)比，如無(wú)異常，矚患者伸直置管側(cè)上肢，待碘伏干后將透明貼膜覆蓋于導(dǎo)管上，透明貼膜下緣蓋于灰翼上，貼膜與皮膚平整無(wú)氣泡，固定時(shí)將導(dǎo)管露出體外部分更換原來(lái)位置，以免局部皮膚長(zhǎng)期受壓出現(xiàn)壓瘡。外露導(dǎo)管以S形或U形或C形用絲綢膠布或透明貼固定，可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)。用透明貼膜或透明膠布貼于外露的肝素帽上，以減少污染機(jī)會(huì)。每次更換敷貼時(shí)應(yīng)檢查導(dǎo)管有無(wú)折損并記錄好留置在體外的導(dǎo)管長(zhǎng)度，最后在貼膜上清楚地標(biāo)注上維護(hù)日期及時(shí)間。用不少于20ml生理鹽水采用脈沖式緩慢沖管，注意壓力及速度，沖管出現(xiàn)阻力時(shí)不可暴力沖管。每次換摸時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。對(duì)置管處輕度發(fā)癢的患者涂抹苯海拉明注射液，縮短更換貼膜的時(shí)間間隔，口服抗過敏藥物。如患者身體出現(xiàn)不適癥狀懷疑因置管引起時(shí)應(yīng)立即拔管，拔管時(shí)應(yīng)沿血管走向，輕柔緩慢地拔出，確定導(dǎo)管無(wú)殘留，將導(dǎo)管尖端送細(xì)菌培養(yǎng)。

1．2．4對(duì)院外帶管患者電話隨訪:科室對(duì)出院帶管的患者每周1次電話隨訪，了解患者及家屬的心理狀況和需求，關(guān)注導(dǎo)管維護(hù)情況，有無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)解決他們遇到的疑難問題，對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，督促其盡快來(lái)醫(yī)院就診，不要自行處理。

1．2．5對(duì)院外PICC置管患者實(shí)施心理干預(yù):針對(duì)不同患者的心理狀況，給予正確的心理指導(dǎo)，充分與患者溝通，做好患者的心理評(píng)估工作，詳細(xì)解釋出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的處理情況，打消其對(duì)置管后維護(hù)的顧慮。對(duì)擔(dān)心維護(hù)不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者做好耐心細(xì)致的解釋工作，從而消除患者的焦慮心理。

2結(jié)果

2．1PICC帶管患者的院外維護(hù)一般情況

通過健康教育和護(hù)理干預(yù)，患者維護(hù)導(dǎo)管意識(shí)增強(qiáng)，隨訪發(fā)現(xiàn)，26例(86．6%)患者能夠保持置管處的清潔無(wú)污染，在洗澡時(shí)采取一定的防護(hù)措施保證置管處的干燥。25例(83．3%)患者在院外換藥的周期都能夠做到1周1次并每周沖管1次。

2．2PICC帶管患者的院外的護(hù)理問題

PICC帶管患者的院外的護(hù)理問題如表1所示，30例中4例(13．3%)出現(xiàn)了相應(yīng)的并發(fā)癥，其中3例患者穿刺點(diǎn)發(fā)生感染，1例在維護(hù)后出現(xiàn)不適癥狀(手臂紅腫、疼痛)。1例在出院1周后出現(xiàn)可來(lái)福接頭脫落現(xiàn)象，1例重癥患者把導(dǎo)管拉出體外現(xiàn)象。

2．3電話隨訪

對(duì)PICC帶管患者不良行為的影響電話隨訪對(duì)PICC帶管患者不良行為的影響如表2所示，電話隨訪能夠一定程度降低PICC帶管患者的不良行為。

3討論

腫瘤患者化療間歇期或出院后需要長(zhǎng)期輸液的需帶管出院，每周1次的院外導(dǎo)管維護(hù)是目前令護(hù)士擔(dān)憂和患者擔(dān)心的問題］。原因:(1)很多基層醫(yī)院還沒有開展此項(xiàng)技術(shù)，沒有能力提供相關(guān)的維護(hù)。(2)大多少患者住地離醫(yī)院太遠(yuǎn)，往返一次需花費(fèi)大量時(shí)間。(3)就診需要家屬陪同而影響他人正常工作等。PICC的應(yīng)用避免了反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺對(duì)患者血管的破壞，減輕了患者痛苦，降低了護(hù)士輸液的勞動(dòng)強(qiáng)度，臨床上已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者靜脈化療。對(duì)年老血管穿刺條件差病情危重的患者，提前置入中心靜脈導(dǎo)管，避免了搶救時(shí)穿刺不成功而耽誤搶救的尷尬，降低了護(hù)患糾紛。住院和門診的患者均可使用。因此，臨床上應(yīng)積極探索科學(xué)合理的PICC置管患者院外管理模式?；颊咴谥霉芎蟛l(fā)癥的發(fā)生是影響院外維護(hù)質(zhì)量的重要因素，從本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，13．3%的患者在院外維護(hù)后出現(xiàn)了相應(yīng)的并發(fā)癥。因此應(yīng)加強(qiáng)基層護(hù)理人員對(duì)PICC置管技術(shù)及發(fā)生并發(fā)癥的原因和護(hù)理措施的掌握，重視對(duì)患者家屬的宣教，做好導(dǎo)管的維護(hù)］，避免并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)并發(fā)癥發(fā)生后，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者的具體臨床癥狀積極采取有效的控制措施，降低因并發(fā)癥給患者帶來(lái)的痛苦。PICC導(dǎo)管留置為輸液治療提供了一條安全快捷的途徑，具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少、保留時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，越來(lái)越多的患者接受了這一輸液途徑，會(huì)有越來(lái)越多的帶管患者需在院外維護(hù)，護(hù)理人員對(duì)留置導(dǎo)管的正確維護(hù)和并發(fā)癥的預(yù)防和處理，是延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵。目前，我國(guó)的基層醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理體系還不完善，長(zhǎng)期留置PICC導(dǎo)管的患者的院外護(hù)理，在人力、物力、財(cái)力等多方面存在著很多困擾，在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)及基層護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高患者的生存質(zhì)量，降低院外留置導(dǎo)管患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上所述，加強(qiáng)對(duì)PICC帶管患者院外定期隨訪和護(hù)理健康教育，對(duì)預(yù)防感染和控制并發(fā)癥，消除院外帶管患者的緊張心理、提高置管患者的帶管時(shí)間很有意義。

作者：郝麗霞馬立敏王翠珍劉彩玲單位：河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療二科